直接前入路及后入路對人工全髖關節置換術后早期康復的影響

郝鵬飛 高智 黨培業 喬榮芳

(1.榆林市第二醫院骨科，陜西 榆林 719000；2.岐山縣醫院骨二科，陜西 岐山 722400)

人工全髖關節置換術是臨床治療多種髖關節疾病的有效手段。現人工全髖關節置換術采用人工髖關節假體對病變髖關節進行置換，在短時間內達到恢復髖關節功能的治療目的[1]。傳統的人工全髖關節置換術采用后側入路，近年來隨著手術技術的不斷改進，出現了直接前入路全髖關節置換術，在臨床一定范圍內取得了較好的臨床效果[2]。本文分析直接前入路人工全髖關節置換術與后側入路人工全髖關節置換術對患者術后康復效果的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年2月至2020年12月在我院行人工全髖關節置換術患者60例，按照手術時間順序編號，單號設為觀察組，雙號設為對照組，各30例。對照組男19例，女11例，平均年齡(72.04±8.34)歲，髖關節疾病類型構成：股骨頭壞死18例，股骨頭發育不良5例，髖關節炎保守治療無效7例。觀察組中男20例，女10例，平均年齡(71.98±8.51)歲；髖關節疾病類型構成：股骨頭壞死17例，股骨頭發育不良4例，髖關節炎保守治療無效9例。納入標準[3]：所有患者均符合行全髖關節置換術手術指征；認知功能正常，能遵醫囑護囑；患者及家屬均知情同意。排除標準：合并嚴重基礎疾病如心血管系統疾病、神經系統、血液系統、四肢功能障礙等嚴重疾病者；對疼痛感耐受性差或者痛域較高者；妊娠期、哺乳期女性；隨訪資料收集不全者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組患者均由同一組醫護人員實施手術及圍術期護理康復干預。觀察組行直接前入路人工髖關節置換術：于硬脊膜外麻醉下手術，取仰臥位，患者背部墊特制枕頭使患側髖前部顯露，沿著髂嵴前半部分向髂前上嵴方向行縱向直徑11 cm±1 cm弧形切口。切開皮膚，切開闊筋膜和縫匠肌間隙，并將切口皮膚撐開使深層臀中肌、股直肌充分顯露，對旋股外動脈分支行結扎。分離髂前下嵴及髖臼上唇的股直肌顯露款關節囊，向內側拉扯髂腰肌肌腱，切開髖關節囊。將股骨向外旋使股骨頭及股骨頸充分暴露，常規截骨小轉子并磨銼髖臼、擴張股骨近端開口髓腔，上述準備工作做好后，將適合患者尺寸規格的人工髖臼杯、股骨柄假體及球頭與磨銼好的部位銜接，逐層縫合梨狀肌、上孖肌、閉孔內肌、下孖肌。術后行常規照護及康復訓練。對照組行后外側入路人工全髖關節置換術：于硬脊膜外麻醉下手術，患者健側臥位，充分顯露患側髖部，從大轉子后方中心點做弧形切口，直徑以11 cm±1 cm為宜，分層鈍性游離闊筋膜張肌、臀大肌，將梨狀肌、上孖肌、閉孔內肌、下孖肌及攣縮關節囊逐層切開，并充分松懈關節周圍軟組織，小轉子上行常規截骨，對髖臼進行磨銼，擴張股骨近端開口髓腔，上述準備工作做好后，將適合患者尺寸規格的人工髖臼杯、股骨柄假體及球頭與磨銼好的部位銜接，逐層縫合梨狀肌、上孖肌、閉孔內肌、下孖肌。術后行常規照護及康復訓練。隨訪至術后3個月。

1.3觀察指標及方法 觀察比較兩組患者手術指標(手術時間、術中失血量、引流量、住院時間)；比較兩組患者術后1 d、2 d、3 d行疼痛評分(NRS)；比較兩組患者術后3個月內并發癥發生率；采用髖關節功能(Harris)量表比較兩組患者術后1個月、2個月、3個月髖關節功能情況。

2 結 果

2.1兩組患者手術相關指標比較 觀察組患者術中失血量、手術時間、術后引流量及住院時間均較低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較

2.2兩組患者術后前3 d內NRS評分比較 觀察組患者術后1 d、2 d、3 dNRS評分均較低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后前3 d內NRS評分比較

2.3兩組患者術后不同階段Harris評分比較 觀察組患者術后1個月、2個月、3個月Harris評分均較對照組患者高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后不同階段Harris評分比較

2.4兩組患者術后3個月內并發癥率比較 術后3個月內，觀察組患者發生假體脫位、假體松動各1例，并發癥率6.67%；對照組患者發生愈合不良、假體松動、感染各1例，假體脫位2例，并發癥率16.67%。察組患者并發癥率低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

目前臨床行人工全髖關節置換術的入路途徑包括后側入路和直接前入路及外側入路等方式。后側入路是臨床應用較為廣泛的一種方式，該入路為手術醫師提供了較大的手術視野，操作簡便，手術方法較易掌握[4]。但其存在的缺點也較為明顯，其術中需要切斷梨狀肌、上孖肌、閉孔 內肌、下孖肌等肌群，會對外旋肌群產生較大損傷，增加了術中創傷范圍及出血量，增加了患者術后疼痛感受，影響術后肌肉、神經、功能恢復的效率和質量[5]。對于部分技術不熟練的手術醫生發生坐骨神經損傷的風險也較高[6]。而且該入路需要患者取側臥體位，骨盆呈25°后傾，手術醫師在磨銼或者防止人工臼杯時，可能出現前傾角變小的風險導致臼杯前傾或者后傾，影響臼杯穩定性，術后較易發生假體脫位或者松動，嚴重者需行二次手術，給手術患者帶來較大的麻煩[7]。而直接前入路人工全髖關節置換術則通過神經肌肉間隙作為手術入路，對患者原生組織、神經損傷較小，對患者術后肌肉神經及功能恢復有益[8]。

本文結果顯示，直接前入路手術患者在手術創傷相關指標如術中出血量、手術時間、術后引流量、術后住院時間及術后疼痛感受方面，均較對照組患者有更優秀的表現。行直接前入路患者術后不同階段的髖關節功能恢復效果也有明顯優勢，且患者術后并發癥率尤其是假體脫位及松動率均線低于后側入路手術患者。

綜上，直接前入路人工全髖關節置換術方案在降低手術創傷、提升人工全髖關節置換術患者術后髖關節功能恢復、降低術后疼痛感受及并發癥率方面明顯優于后入路人工全髖關節置換術方案。