術前神經阻滯聯合靜脈全身麻醉對老年股骨骨折患者的影響

蔣向榮 嚴功宇

(1.漢中市中心醫院麻醉科,陜西 漢中 723000；2.漢中市中醫醫院麻醉科,陜西 漢中 723000)

股骨骨折作為比較常見的一種骨折形式[1-2]，目前對于股骨骨折患者主要采用手術治療，盡管手術具有良好的效果，但經治療患者會出現不同的不良反應或者并發癥[3]。且老年患者大多伴有不同程度的糖尿病和心血管疾病，對循環波動的耐受能力比較差。因此，本文研究術前神經阻滯聯合靜脈全身麻醉對老年股骨骨折患者的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年6月至2020年6月我院的老年股骨骨折患者68例，隨機分為對照組和觀察組，各34例。觀察組中男19例，女15例；年齡60～92歲，平均年齡(71.34 ± 5.29)歲；體質量42～117 kg，平均體質量(60.48 ± 7.24) kg。對照組34例，男18例，女16例；年齡60～92歲，平均年齡(70.93 ± 6.34)歲；體質量42～117 kg，平均體質量(59.73 ± 6.31)kg。納入標準：凝血功能正常；均確診股骨粗隆骨折或股骨頸骨折；患者知情同意。排除標準：患有惡性腫瘤、嚴重心腦血管病變、血管外科手術史、高血壓Ⅲ級者； 嚴重聽力或視覺障礙者；有明顯的循環、呼吸系統疾病者；意識模糊者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組行股骨近端髓內釘內固定術或者人工股骨頭置換術。對照組：靜脈注射利多卡因0.5 mg/kg，咪達唑侖0.05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg進行麻醉誘導，然后氣管插管采用呼吸機進行輔助通氣。術中持續輸注丙泊酚3～6 mg/(kg·min)及瑞芬太尼0.05～0.20 μg/(kg·min)，間斷采用順式阿曲庫銨進行麻醉維持。觀察組采用術前神經阻滯聯合靜脈全身麻醉：取仰臥位，將超聲探頭放在老年股骨骨折患者恥骨聯合和髂前上棘之間，髂筋膜位于機體的闊筋膜下方部位，覆蓋于股神經的表面，往外延續，與機體的髂肌表面之間可以形成髂筋膜間隙，主要呈高回聲帶，采取平面內進針技術，往不同方向突破老年股骨骨折患者的髂筋膜后，注射30 mL的l%鹽酸利多卡因，在超聲下可觀察到局麻藥物在老年股骨骨折患者的髂筋膜后方擴散。麻醉誘導和維持方法同對照組。

1.3觀察指標 觀察兩組的麻醉效果；記錄兩組的瑞芬太尼用量、丙泊酚用量、拔管時間和蘇醒時間；監測兩組誘導麻醉前(T1)、麻醉后10 min (T2)、麻醉后30 min(T3)、術畢(T4)的平均動脈壓和心率；記錄兩組蘇醒后躁動的發生率。

2 結 果

2.1兩組麻醉效果優良率對比 觀察組的麻醉效果優19例，良14例，差1例，優良率97.06%；對照組的麻醉效果優15例，良11例，差8例，優良率76.47%。觀察組麻醉效果優良率明顯高于對照組(P<0.05)。

2.2兩組瑞芬太尼用量、丙泊酚用量、拔管時間和蘇醒時間對比 觀察組的瑞芬太尼用量、丙泊酚用量、拔管時間和蘇醒時間明顯更低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組瑞芬太尼用量、丙泊酚用量、拔管時間和蘇醒時間對比

2.3兩組平均動脈壓和心率對比 兩組T1時刻的平均動脈壓和心率無明顯差異(P>0.05)，兩組T2、T3和T4時刻的平均動脈壓和心率明顯高于T1時刻(P<0.05)，觀察組T2、T3和T4時刻的平均動脈壓和心率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組平均動脈壓和心率對比

2.4兩組蘇醒后躁動的發生率對比 觀察組蘇醒后躁動的發生率為5.89%(2/34)，明顯低于對照組的26.47%(9/34)(P<0.05)。

3 討 論

隨著目前超聲技術在麻醉中的廣泛應用，神經阻滯的置管成功率以及安全性均明顯升高。超聲引導下可以清晰地顯示目標神經結構、局麻藥物的擴散情況和穿刺針走位，減輕機體損傷，提高阻滯效果。有研究發現，與常規的盲探神經阻滯法相比，超聲引導下定位病灶及股神經阻滯麻醉能明顯降低患者術中的應激反應，促進骨折手術的順利完成[4-6]。

本文結果發現，兩組T2時刻的平均動脈壓和心率明顯低于T1時刻，觀察組T3和T4時刻的平均動脈壓和心率優于對照組(P<0.05)。表明術前神經阻滯聯合靜脈全身麻醉可以維持血流動力學的穩定，有助于老年股骨骨折患者手術的操作。分析原因，一方面，全身麻醉能抑制老年股骨骨折患者大腦皮質、邊緣系統和下丘腦對機體大腦皮質的投射系統，另一方面，神經阻滯可以精確地將局麻藥物注入髂筋膜，抑制手術傷害刺激傳導至機體中樞神經系統，明顯減輕術中的應激反應。觀察組的芬太尼用量和丙泊酚用量更低、拔管時間和蘇醒時間更短(P<0.05)。其原因為，單純靜脈全身麻醉不能有效抑制術中應激的交感神經轉導，造成老年股骨骨折患者交感-腎上腺髓質異常興奮，在蘇醒期患者會發生鎮痛不良及蘇醒不全，因而麻醉藥物的用量較大，拔管時間和蘇醒時間較長，與張曉琳等[7]研究結果一致。

綜上所述，術前神經阻滯聯合靜脈全身麻醉對老年股骨骨折患者的效果較佳，且對平均動脈壓和心率的影響較小，可減少芬太尼和丙泊酚的用量。