單胎妊娠女性同型半胱氨酸參考區間的建立

林曉文 鄧日芳 曾思繁 張靜

(廣東省深圳市南山區婦幼保健院檢驗科，廣東 深圳 518052)

同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy)又稱高半胱氨酸,是一種含硫氨基酸,是甲硫氨酸的中間代謝產物。Hcy升高與妊娠高血壓、先兆子癇、妊娠期糖尿病、反復流產等婦產科疾病有關，在這些疾病的診斷中有重要意義。在女性妊娠期監測Hcy水平，可及早發現和干預某些妊娠并發癥，能夠減少不良妊娠結局及分娩風險，在優生優育方面有著重要的意義。參考區間是解釋和分析檢驗結果的前提和依據，不適當的參考區間會使臨床產生誤診或漏診。目前，大多數醫院Hcy參考區間是引自教科書、文獻或廠家說明書，而這些參考區間往往是采用普通成人的參考區間。參考區間受地域、環境、人種、性別、飲食、生理特征、檢驗系統等因素的影響。研究表明，妊娠女性Hcy水平較非妊娠女性低，且差異有統計學意義[1]。本研究以美國臨床實驗室標準化協會(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI )頒布的C28-A3文件[2]為指導，旨在建立妊娠女性Hcy特有參考區間及探討其孕期變化規律，為妊娠女性及早發現和干預妊娠并發癥提供參考依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月至2020年2月到我院建檔，參加產檢的6611例妊娠女性(孕周8～40+6周)為研究對象,追蹤至分娩，排除對象：雙胎及以上多胎妊娠女性；肝腎功能異常、心電圖異常、甲狀腺功能異常；妊娠期高血壓疾病(包括：妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發子癇前期、妊娠合并慢性高血壓)、妊娠期糖尿病、羊水過多或過少；HBsAg陽性、梅毒初篩陽性、HIV初篩陽性或其他傳染性疾病；地中海貧血或G6PD缺乏；其他母親異常性疾病，長期飲酒(>2周)或抽煙者；分娩低體質量兒(新生兒體質量<2 500 g)或巨大兒(新生兒體質量>4 000 g)者；其他胎兒或新生兒異常(腎、腦、心發育異常或肢體異常等)。最終納入研究3621例，年齡23～43歲。根據妊娠周期分為：早孕組(8～12+6周)125例；中孕組(13～27+6周)1175例；晚孕組(28～40+6周)2321例；選擇同期非妊娠健康體檢女性90例為對照組，年齡27～39歲。本研究經過醫院倫理委員會審批，研究對象知情同意。

1.2標本處理 所有研究對象空腹8～10 h，次日清晨抽取靜脈血3～5 mL于無抗凝劑干燥真空采血管內,1 h內以3 000 r/min的轉速離心10 min，分離血清后置于-70 ℃冰箱保存，統一檢測。

1.3儀器與試劑 儀器為日立008as生化分析儀。采用循環酶法檢測同型半胱氨酸，試劑、定標物均為上海科華生物股份有限公司提供。質控品為伯樂(BIO-RAD)干粉質控物，質控品靶值在說明書允許范圍內，批間精密度小于試劑說明書規定允許的10%，試劑均在有效期內且按照說明書要求操作。

1.4離群值處理 建立參考區間的離群值可通過1/3規則進行判斷。將所有檢測數據按從小到大排列，將疑似離群點和其相鄰點的差值(D)和數據全距(R)相除，求D/R比值，以D/R=1/3為臨界值，若D/R≥1/3則該疑似離群點為離群值，應予以刪除。如果疑似離群值有兩個及以上，可將較小的值按上述方法處理，若D/R≥1/3，則均為離群值，全部剔除；若D/R<1/3，則保留所有數據。在有離群值被刪除的情況下，仍應保證每組的數據總數≥120個。

1.5參考區間驗證 按篩選標準募集早、中、晚期各20例產檢正常單胎妊娠女性，空腹8～10 h，次日清晨抽取無抗凝靜脈血3～5 mL，離心分離血清并測定其Hcy。該20個測定值分別與待驗證的參考區間比較，若在參考區間外的測定值≤2個，則該參考區間通過驗證；若超過參考區間的測定值≥3個，則重新篩選20例重復上述操作，若超過參考區間的測定值仍然≥3個，則該參考區間不可接受，需重新制定參考區間。

1.6統計學方法 用SPSS20.0軟件進行統計分析。正態性檢驗用Kolmogorov- Smirnov法，非正態分布資料用中位數M(P25-P75)表示，用P2.5-P97.5確定參考區間；非正態分布定量資料多組間比較用 Kruskal-Wallis H檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.16611例研究對象追蹤至分娩共排除2990例，其中包括：雙胎妊娠120例，妊娠合并子宮肌瘤123例，妊娠糖尿病764例，妊娠期高血壓疾病93例，地中海貧血156例，感染性疾病146例，G6PD缺乏53例，甲狀腺異常276例，羊水異常109例，抽煙或喝酒23例，其他母親異常性疾病560例，分娩低體質量兒或巨大兒545例，其他胎兒或新生兒異常性疾病22例，最終入組3621例，服用葉酸率27.92%(1011/3621)。見表1。

表1 3621例妊娠女性基本信息M(P25-P75)

2.2孕早期、孕晚期無離群值，孕中期刪除離群值1例，非妊娠組、早、中、晚期妊娠組Hcy經Kolmogorov- Smirnov檢驗，均為非正態性分布,故各組以中位數M(P25-P75)表示，經Kruskal-Wallis H 檢驗,Hcy三組總體及兩兩間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 非妊娠組及妊娠各期HCY測定情況(μmol/L)

2.3參考區間以P2.5-P97.5表示，本組參考區間及試劑說明書、國內外主要課題組參考區間比較見表3；各期募集20例產檢正常單胎妊娠女性進行驗證，落在參考限外的測定值均≤2個，參考區間通過驗證。

表3 本室妊娠女性Hcy參考區間與其他參考區間比較情況(μmol/L)

2.4Hcy總體變化情況 妊娠組總體中位數較非妊娠組低，以中孕組最低，晚孕組逐漸升高；早、中、晚各孕期Hcy總體變化情況見圖1；8～12孕周Hcy整體中位數圍繞6μmol/L上下波動；13～27孕周整體圍繞5μmol/L上下波動；36孕周至分娩穩定在6μmol/L以上，各孕周中位數變化情況見圖2。

3 討 論

同型半胱氨酸于1932年由DeVgneaud 從膀胱結石中首次發現，是一種不參與蛋白合成的血管損傷性含硫氨基酸，其通過再次甲基化途徑[3]或轉硫途徑代謝[4]。1969年 Mc-Cullary博士發現高胱氨酸尿癥和胱硫醚尿癥可引起全身動脈粥樣硬化并可形成血栓，首次提出了同型半胱氨酸與動脈粥樣硬化可能有關的觀點。隨后，陸續有學者發現其血清或血漿濃度升高與老年性癡呆、糖尿病、冠心病或高血壓等疾病發生有關[5]。Hcy與血糖、血脂的代謝有關，研究表明，同型半胱氨酸是心腦血管疾病發生、發展的獨立危險因素[6]。同型半胱氨酸在疾病中的可能致病機理為[7]：(1)產生超氧化物損傷血管內皮細胞；(2)刺激血管平滑肌細胞參與動脈粥樣硬化；(3)破壞正常凝血機制促進血栓形成；(4)影響體內甲基化過程影響細胞的發育和分化。Hcy升高與許多婦產科疾病的發生有關，比如：妊娠高血壓、先兆子癇、妊娠期糖尿病、反復流產等，其升高在這些疾病的診斷中有重要意義。[8]

妊娠過程中Hcy水平降低，有助于維持母體血管內皮細胞的完整性和冠狀動脈的彈性，在調節母體血管對妊娠適應能力方面意義重大。妊娠女性Hcy降低的機制目前尚未完全清楚，可能與以下因素有關[9]：首先，妊娠期血容量增高，血液稀釋。其次，胎兒對Hcy需求增多，導致母親Hcy水平降低。最后，胎兒對必需氨基酸的需要量增加，使Hcy過度甲基化。女性妊娠過程會產生大量雌激素、孕酮、泌乳素，同時，由于胎兒對母體的刺激，會影響母體的代謝和生理系統進而影響母體血循環蛋白物質的水平。所以，針對非妊娠女性的Hcy實驗室參考區間不適合于妊娠女性。如果使用普通人群Hcy參考區間，由于妊娠女性總體Hcy水平比較低，可能會導致部分Hcy水平升高而又在正常人范圍之內的高危對象漏診。

本研究表明，妊娠期女性各期血清Hcy總體水平低于非妊娠女性，隨著孕周的增加而變化，在孕早期即開始降低，以孕中期最低，孕晚期逐漸升高但總體仍低于非妊娠期，與王小芳[10]研究報道結論略有差異。 早、中、晚孕期血清Hcy參考區間分別為0.99～14.05 μmol/L、0.62～8.88 μmol/L、1.73～11.67 μmol/L，組間兩兩差異有統計學意義(P<0.05)。與駱嬋珍[11]、Yang Y[1]、Velzing-Aarts[13]報道略有差異(見表3)，可能與地區人群遺傳特征、標本數量、飲食習慣、儀器、試劑等差異有關。

綜上所述，妊娠期女性血清Hcy總體水平低于非妊娠女性，制定實驗室妊娠女性Hcy特有的參考區間在優生優育、保障母嬰健康方面具有重要的意義。