循證醫學聯合PBL 教學模式在老年外科規培醫師帶教中的應用

黎躍華，周蕊，王志東，金鑫

西安交通大學第二附屬醫院老年外科，陜西西安 710004

隨著人口老齡化的不斷加速，我國已成為世界上老齡化最嚴重的國家之一，老年醫學人才需求量急劇增加[1]。如何培養足夠合格的老年醫學人才，是老年醫學教學的重要課題。由于我國的老年醫學教育起步相對較晚，發展相對滯后。老年醫學專業課程寬而廣，涵蓋內外科，教學要求較其他專業更高，需要在吸取國內外優秀教學經驗的基礎上積極探索適合我國國情的教學方法[2]。循證醫學（evidence-based medicine，EBM）是指遵循客觀證據的臨床醫學，其核心就是在醫療決策時，通過查閱各種臨床研究文獻，利用已有的各種國內外專家共識，指導臨床實踐。以問題為導向的教學方法（problembased learning，PBL）是由教師根據教學大綱提出問題，學生通過預學習，查閱相關文獻資料，將各學科領域的知識有機整合起來，通過教師的指導，學生們互相探究、討論、協作解決問題[3]。為進一步提升老年外科的住院醫師規范化培訓的教學質量，西安交通大學第二附屬醫院老年外科于2020 年9 月—2021 年6 月采用循證醫學思維結合PBL 教學模式對30 名規培醫師進行帶教，取得較好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取在該院老年外科規培的60 名住院醫師為研究對象，隨機分為研究組和對照組。每組30 名。研究組男18名，女12 名；年齡23～27 歲，平均（24.8±0.3）歲。對照組男16 名，女14 名；年齡23～28 歲，平均（24.5±0.5）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究組 研究組的規培醫師進入老年外科后先進行循證醫學相關的知識培訓，培訓內容為如何用循證醫學思維解決臨床問題。具體教學步驟如下：①確定教學內容并提出臨床問題。帶教老師以老年外科典型病例為媒介引導學生對疾病的診斷、治療及預后進行思考，提出相關問題。例如老年男性患者，因間斷便血十余年，突發腹痛伴腹脹1 d 入院，引導規培醫師明確患者當前需要解決的臨床實際問題，如該患者腹痛伴腹脹的原因是什么；確診為結腸惡性腫瘤需要做哪些檢查；治療方案是什么。②查閱資料或文獻。帶教老師在指導學生引出結腸惡性腫瘤導致的不全腸梗阻，引導學生查閱老年外科相關專業書籍，或者利用網絡資源查閱知網、萬方、PubMed 等中英文數據庫，查閱結腸惡性腫瘤相關診治指南以及目前最新的臨床經驗。③分組討論。對規培的住院醫師進行分組，討論結腸惡性腫瘤的病因、臨床表現及治療方案，闡述對結腸惡性腫瘤的認知及理解。④總結。由科室副主任醫師或高年資主治醫師對結腸惡性腫瘤相關的診治方案進行總結講評。

1.2.2 對照組 對照組采用傳統教學模式進行帶教，如上述結腸惡性腫瘤患者，帶教老師通過床邊授課或多媒體課件方式講述結腸惡性腫瘤的病因、發病機制、臨床癥狀及治療方案。

兩組規培醫師在老年外科規培時間均為1 個月。

1.3 觀察指標

教學評價分為兩個部分：①出科考核。包括臨床綜合能力、理論知識和臨床操作技能。臨床綜合能力采用迷你臨床演練評估進行測評[4]。理論知識、臨床操作技能考核按老年外科教學考核大綱進行。研究組和對照組考試方式、考試內容一致，考試成績由教學秘書核實。②以調查問卷的形式調查循證醫學結合PBL 教學組和傳統教學組規培醫師的自學能力、閱讀和文獻查閱能力、合作能力、分析解決問題能力。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料經檢驗符合正態分布，組間差異比較采用（）表示，進行t 檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組理論知識、臨床操作技能和臨床綜合能力比較

研究組老年外科規培醫師理論知識、臨床操作技能與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），臨床綜合能力較對照組更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組規范醫師理論知識、臨床操作技能和臨床綜合能力比較[（），分]

表1 兩組規范醫師理論知識、臨床操作技能和臨床綜合能力比較[（），分]

2.2 兩組問卷調查比較

研究組規培醫師自學能力、閱讀和文獻查閱能力、合作能力、分析解決問題能力提高的人數比對照組多，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組規培醫師對教學效果的評價比較[n（%）]

3 討論

老年醫學是一門年輕但前景廣闊的學科，它知識面覆蓋廣，對從業的醫生要求較高。隨著人口的老齡化進展以及對醫療需要的進一步提高，老年醫學目前已從“以疾病為中心”的單病診療轉向以“患者為中心”的個體化醫療[4-5]。老年人基礎疾病多，常合并糖尿病、高血壓及心肺疾病等，部分高齡老年人還伴有老年衰弱及精神障礙，對于老年外科來說需要更加重視術前準備，重視多學科會診，圍術期需密切監測血壓、血糖等生命體征，否則容易出現各種并發癥及后遺癥。由于老年醫學比較復雜，要求從業的醫師尤其是老年外科醫師必須掌握更多的專業知識才能對患者做出恰當而全面的治療，這也對老年醫學教師提出了更高的要求，要求帶教老師改進教學方法，提高教學質量[6]。國內傳統的教學模式以知識灌輸為主，很難發揮學生的主觀能動性，教學效果相對較差，不能很好地適應現代老年醫學發展的需要。因此在老年醫學尤其是老年外科的臨床教學實踐中有必要采取靈活多樣的教學方式。

循證醫學是指遵循客觀證據的臨床醫學，它要求臨床醫師在進行醫療決策時，通過查閱各種臨床研究文獻，利用已有的各種國內外專家共識，指導臨床實踐[7-8]。1992 年加拿大內科學家David Sackett 教授正式提出了循證醫學的概念，并把它定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結合制定出患者的最佳治療措施”[9]。在老年外科的診療教學過程中，該研究實踐循證醫學主要有5 個步驟：①提出臨床問題。帶教老師引導規培醫師通過問診、查體等明確患者目前的主要問題。②查閱資料。帶教老師引導學生明確相關醫學術語和關鍵詞，指導學生查閱教科書、學術期刊，或通過中國知網、萬方數據庫及Pubmed 等去檢索文獻，收集資料。③評價資料。帶教老師指導規培醫師對收集到的資料及文獻的真實性和臨床實用性進行嚴格的分析和評價。④應用證據。帶教老師指導規培醫師將評價的結果應用于患者的具體問題，進行臨床決策。⑤檢驗臨床決策。帶教老師指導規培醫師對患者的決策效果進行再評價，總結經驗教訓，進一步提高臨床水平。將循證醫學的思維引入老年外科規培醫師的臨床帶教中，要求規培醫師具有強烈的求知欲，同時必須具備較強的主動學習能力。在臨床學習過程中遇到問題時，首先通過自我學習，收集資料或文獻尋找解決問題的最佳方案；在求知的過程中既可增加對老年外科的興趣，又可提高解決臨床實際問題的能力。“活到老、學到老”是規培醫師職業生涯中不可或缺的，在不斷探索醫學奧秘的同時也會鍛煉出受益終身的能力。

PBL 教學模式是以問題為基礎，以學生為中心的教學方法。在老年外科的教學過程中實踐PBL 教學法，首先由帶教老師根據教學大綱提出問題，學生通過預學習，查閱相關文獻資料，將臨床病例所牽涉到的各學科領域知識進行有機整合，通過教師的指導，學生們互相探究、討論、協作解決臨床問題[3,10]。如上述老年結腸惡性腫瘤患者出現不全腸梗阻導致腹痛腹脹，需要限期行手術治療。術前需全面評估老年人的身體狀態，是否合并糖尿病、高血壓、冠心病、腎功能不全及老年衰弱等，如既往行冠脈支架植入，還需術前調整抗凝方案，如選擇行腹腔鏡結腸惡性腫瘤根治尚需評估患者心肺功能是否能耐受手術等。圍術期處理時，需注意監測血壓、血糖，防止肺部感染。通過PBL 教學模式將臨床問題與理論知識聯系起來，以病例為指導，以問題為基礎，通過各種方式引導規培醫師主動尋找問題的答案，培養其解決臨床實際問題的能力。

循證醫學和PBL 教學模式都是以問題為指導，以規培醫師為主體，讓規培醫師可以積極主動地去尋找問題的答案，充分發揮其主觀能動性，兩者的結合可以發揮獨特的優勢[5,11-12]。該研究將循證醫學和PBL 教學模式相結合，應用于老年外科規培醫師帶教過程中，規培醫師的臨床綜合能力與傳統教學方式相比，有明顯的提高，另外學生的主動學習能力也明顯增強。調查問卷也表明，循證醫學和PBL 教學模式相結合有利于規培醫師發揮主觀能動性，有助于提高解決臨床實際問題的能力，還有利于培養其創新精神和團隊協助能力。

綜上所述，循證醫學聯合PBL 教學模式有助于提高老年外科規培醫師的臨床綜合素質，為其今后成為優秀的醫師打下堅實的基礎，也有利于老年外科的發展。