針刀結合局部藥物注射治療肩關節周圍炎的Meta分析

邢光艷 李 偉 趙子義

(1.北京中醫藥大學2019級碩士研究生，北京 100029；2.北京中醫藥大學2021級博士研究生，北京 100029；3.北京中醫藥大學東直門醫院骨科，北京 100700)

肩關節周圍炎(以下簡稱肩周炎)是骨科臨床常見的疾病之一，屬于中醫學“肩痹”范疇，是以肩痛、肩關節活動障礙為主要臨床特征的疾病，多好發于中老年人群，隨著現代人生活方式的改變其發病率呈上升趨勢[1]。肩周炎所產生的長期持續性疼痛和肩關節功能障礙，不僅嚴重影響患者的正常生活和工作，甚至還可對患者心理健康造成影響。有研究發現，77%的肩周炎患者具有抑郁癥狀表現，其中27%的患者同時有抑郁和焦慮的癥狀[2]。因此，對于肩周炎應該采取更加積極的治療。目前，臨床上有關針刀結合局部藥物注射治療肩周炎的研究多為小樣本研究，對于將其作為臨床治療依據而言尚有不足。故我們擬采用Meta分析的方法，對針刀結合局部藥物注射治療肩周炎的臨床療效進行客觀量化評估，以期為本病在臨床中的治療提供更多循證依據和選擇方案。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準

1.1.1 納入標準

1.1.1.1 試驗設計 以針刀結合局部藥物注射為主要治療手段的隨機對照研究，語種不限。

1.1.1.2 研究對象 納入對象符合肩周炎的診斷標準[3]，并且診斷明確，患者的年齡、性別、病程等不限。

1.1.1.3 干預措施 試驗組為針刀結合局部藥物注射為主，可聯合其他療法；對照組采用針刀結合局部藥物注射以外的1種或多種療法治療。

1.1.1.4 結局指標 臨床總有效率、疼痛視覺模擬評分(VAS)、Constant-Murley肩關節功能評分(CMS)。

1.1.2 排除標準 排除有以下任何一種情況的文獻：①僅摘要或無法獲取全文；②原始研究中數據無法轉換和應用；③自身前后對照或未設置對照組的文獻；④非隨機對照研究的文獻；⑤動物實驗、個案報道、理論探討、綜述及重復發表的文獻等。

1.2 檢索策略 通過計算機檢索中、英文數據庫，其中中文數據庫包括中國知識基礎設施工程(CNKI)、萬方數據知識服務平臺(Wangfang)及維普資訊有限公司(VIP)數據庫，英文數據庫包括美國醫學在線(PubMed)以及國際循證醫學圖書館(The Cochrane Library)數據庫。中文檢索詞為“肩關節周圍炎”“肩周炎”“漏肩風”“五十肩”“凍結肩”“針刀”“局部藥物注射”“注射”，英文檢索詞為“Periarthritis of shoulder”“Scapulohumeral periarthritis”“Frozen shoulder”“ Needle -knife”“Acupotomy”“Acupotome”“Local drug injection”“Injection”。檢索時間為各個數據庫從建庫起至2021年2月。

1.3 文獻篩選和資料提取 由2位研究員獨立對文獻進行篩選，將檢索所得文獻去重后，首先通過閱讀文獻的標題和摘要對明顯不相關文獻進行排除，再進行全文閱讀，進一步完成對文獻的篩選，確定最終納入的文獻。最后在預先設計好的表格中提取數據，提取內容包括作者、發表年份、樣本量、干預措施、療程及結局指標。在此過程中若出現無法統一意見的文獻則請第3位研究員參與討論決定。

1.4 文獻質量評價 使用Cochrane協作網提供的“偏倚風險評估工具”對最終納入的文獻質量進行評估[4]，并由2名研究員獨立作出“低風險”“高風險”“不清楚”的評價，如果對評價結果產生歧義，則請第3位研究員參與討論決定。

1.5 統計學方法 采用RevMan 5.3統計學軟件進行Meta分析。計數資料采用比值比(OR)表示，計量資料用均數差(MD)表示，并標注95%可信區間(CI)。當P>0.1且I2<50%則認為多個同類研究具有同質性，采用固定效應模型；當P<0.1且I2>50%，則認為存在異質性，釆用隨機效應模型，并考慮異質性來源。同時可使用倒置漏斗圖及敏感性分析對其存在的發表性偏倚及結果的穩定性進行評價。

2 結果

2.1 檢索結果 通過相關數據庫檢索，共獲得562篇文獻，包括538篇中文文獻和24篇外文文獻。運用End Note軟件去重后獲得415篇文獻，初步閱讀標題后排除動物實驗類、個案類、綜述類等文獻，獲得60篇文獻；再次閱讀摘要進一步獲得針刀結合穴位注射治療肩周炎的相關文獻43篇；最后根據納入、排除標準，詳細閱讀全文，最終納入文獻13篇，均為中文文獻。文獻檢索流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征 最終共納入13篇文獻，均為隨機對照研究的中文文獻，共包含1528例患者，其中試驗組778例，對照組750例。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的質量 在納入的13篇文獻中，4篇文獻[5,7-8,17]采用隨機數字表法，1篇文獻[6]采用軟件隨機，以上可判定為“低風險”；另有2篇文獻[9-10]依據患者就診順序進行分配，評定為“高分險”；余6篇文獻[11-16]均僅描述為隨機分配而未做具體表述，評定為“風險未知”。對于分配隱藏方案和盲法的實施，所有文獻均未提及。在結局數據完整性及選擇性報告研究結果方面，納入文獻均未發現有結局數據不完整或選擇性報告研究結果，可評定為“低風險”。 所有文獻均未發現其他明顯的偏倚來源，故可評定為“風險未知”。13篇文獻偏倚風險分布圖見圖2。

圖2 13篇文獻偏倚風險分布圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 肩關節活動度評價 共有5篇文獻[5，7，12，16，17]報道了CMS評分情況，經過異質性檢驗，P<0.000 01，I2=89%，采用隨機效應模型進行Meta分析。見圖3。

圖3 針刀結合局部藥物注射治療肩周炎CMS評分比較森林圖

結果：MD=13.33，[95%CI(10.15，16.51)，P<0.000 01]，提示差異具有統計學意義(P<0.05)，表明針刀結合局部藥物注射對肩關節活動度的提升效果優于對照組。因各研究間存在異質性，因此對5組研究進行逐項剔除，異質性結果無顯著改變，提示Meta分析結果較穩定。通過再次仔細閱讀全文后發現管亦堅等[5]的研究是在治療結束6個月后進行的評估，而其他4組CMS評分則是在完成治療后當即進行的評估，時間多在2周至1個月之間，認為其異質性來源于此。

2.4.2 臨床療效評價 使用總有效率(總有效率=治愈率+顯效率+有效率)對肩周炎的臨床療效進行評價，共納入11篇文獻[5，6，8-15，17]，經過異質性檢驗，P=0.92，I2=0%，各研究間不存在異質性，釆用固定效應模型進行Meta分析。結果：OR=7.34，[95%CI(4.33，12.43)，P<0.000 01]，差異具有統計學意義(P<0.05)，表明針刀結合局部藥物注射治療肩周炎臨床療效優于對照組。見圖4。

圖4 針刀結合局部藥物注射治療肩周炎總有效率比較森林圖

2.4.3 疼痛評價 共有7篇文獻[5-7，12，13-16，17]報道了疼痛VAS情況，經過異質性檢驗，P<0.000 01，I2=96%，表明所納入研究間具有較大異質性，其異質性來源考慮為疼痛VAS是主觀性疼痛評價標準，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果：MD=-1.30，[95%CI(-1.73，-0.87)，P<0.000 01]，提示差異具有統計學意義(P<0.05)，表明針刀結合局部藥物注射對緩解肩周炎疼痛的效果優于對照組(見圖5)。

圖5 針刀結合局部藥物注射治療肩周炎疼痛VAS比較森林圖

2.4.4 發表偏倚分析 為了檢驗是否存在發表性偏倚，以總有效率指標繪制漏斗圖，共納入11篇文獻[5，6，8-15，17]。漏斗圖顯示圖形散點大致分布于垂直線兩側，中上分布點相對對稱，有3篇文獻散在分布于倒置漏斗的下方，且左右對稱性欠佳，表明可能存在發表性偏倚問題。見圖6。

圖6 總有效率發表偏倚漏斗圖

2.4.5 敏感性分析 分別對以上各研究的總有效率、疼痛VAS、CMS評分結果進行固定效應模型和隨機效應模型的轉換，Meta分析結果未被逆轉，證明其敏感性低，結果較穩定。

3 討論

肩周炎是一種以肩關節疼痛為主并伴有活動障礙的一種無菌性炎癥，顯微鏡下可以觀察到受影響的包膜內成纖維細胞、肥大細胞、巨噬細胞和T淋巴細胞數量增多，其病理生理機制主要為肌肉、肌腱、滑囊及關節囊等發生慢性炎性損傷，在肩關節處形成過多的瘢痕組織或粘連，從而導致僵硬、疼痛及功能障礙的病理過程[18-19]。目前，肩周炎的治療方法主要分為保守治療和手術治療。保守治療主要有口服藥物、局部封閉治療、物理治療等，其中口服藥物有一定的副作用，局部封閉治療療效確切但持續時間短、易復發[20]，物理治療雖可作為肩周炎的一線治療方式，但見效相對較慢，臨床上常作為其他療法的輔助方式。肩周炎的手術治療主要包括麻醉下手法松解術和關節鏡下或開放關節囊松解術，但手術治療適應證有限，且治療費用高、風險大，不是臨床治療的首選方法[21]。

肩周炎中醫學稱之為“肩凝癥”“漏肩風”“凍結肩”，屬于痹證范疇。《素問·痹論》有言：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”認為風、寒、濕是導致痹證發生的主要原因。中醫學認為，肩周炎多好發于中老年人，主因肝腎虛損，氣血不足，不能濡養筋脈，加之風、寒、濕邪侵襲，從而導致關節經絡不暢通，不通則痛。針刀是一種由針灸針演變而來，將中醫針灸與現代外科原理相結合的新型刀刃針具[22]，具有療效明顯、副作用少等特點。針刀通過在痛點處沿肌纖維、神經、血管垂直進刀，切開剝離肌腱及關節囊瘢痕，緩解病灶處的痙攣和粘連[23]，同時能有效緩解增生性滑膜囊、肌腱、關節囊及壓迫神經，從而減輕肩部疼痛不適癥狀[24]。針刀還可以將肩關節周圍粘連的組織剝離，直接松解粘連、增生的局部病灶，具有減輕炎癥、提高痛閾、緩解疼痛和減少細胞凋亡的作用，在鎮痛消炎方面具有良好的效果，是現有非藥物干預肩周炎的一種重要手段[25]。但在針刀實施的治療過程中，患者會產生一定的疼痛感，這往往會導致患者對針刀治療的接受度大幅降低。有研究表明，針刀聯合局部藥物注射治療肩周炎可以有效控制和改善患者肩關節周圍軟組織炎癥，同時起到暫時局部麻醉的效果，提高患者治療的依從性，這可以為接下來的針刀治療做好準備，以降低針刀治療帶來的疼痛程度[8]。同時局部藥物注射還對減輕疼痛、增強關節活動度、抗炎作用、保護軟骨及增加關節滑液有確切療效[26]。二者結合治療肩周炎，可以使患者在減輕痛苦的同時更好地接受治療，增加患者對此治療方案的接受度。

我們通過從臨床療效、疼痛及肩關節活動度3個方面對針刀結合局部藥物注射治療肩周炎的臨床隨機對照試驗進行Meta分析，結果顯示針刀結合局部藥物注射療法治療肩周炎療效確切，對于改善肩關節活動度、減輕疼痛有著顯著效果，為臨床治療肩周炎提供了更多的選擇參考。但此次Meta分析納入的文獻，研究證據級別較低，因此將來仍需更高質量、更嚴格、更大規模的隨機對照試驗來提供更加嚴謹科學的臨床依據。