阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并原發(fā)性高血壓患者中醫(yī)體質辨識研究※

黃曉佳 顧 寧 包 偉

(1.南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院GCP辦公室，江蘇 南京 210022；2.南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院心血管內科，江蘇 南京 210022)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是常見的睡眠呼吸障礙性疾病，主要特征為睡眠過程中上氣道完全或部分阻塞和(或)呼吸中樞驅動降低，進而引起呼吸暫停為臨床表現的綜合征[1]。OSAHS也是獨立于肥胖、吸煙、年齡、飲食等之外的引起高血壓的危險因素之一，50%～92%的OSAHS患者可合并有原發(fā)性高血壓(essential hypertension,EH)[2]，OSAHS和EH之間有雙向聯系，研究顯示高血壓患者也更易同時合并OSAHS[3]。本研究旨在探討OSAHS合并EH患者中醫(yī)體質類型特點，為從中醫(yī)體質視角防治OSAHS合并EH提供一定客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年9月至2021年9月南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院心血管內科住院治療的確診為OSAHS合并EH患者86例，其中男59例，年齡26～83歲，平均(48.27±13.37)歲；女27例，年齡46～54歲，平均(57.00±11.46)歲。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 EH診斷標準參照《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[4]，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg。難治性高血壓診斷標準為：在改善生活方式基礎上應用了可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥物(包括一種噻嗪類利尿劑)至少治療4周后，診室和診室外(包括家庭血壓或動態(tài)血壓監(jiān)測)血壓值仍在目標水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標。OSAHS診斷標準參照《阻塞性睡眠呼吸暫停相關性高血壓臨床診斷和治療專家共識》[2]，經多導聯睡眠監(jiān)測(PSG)提示每夜7 h睡眠中呼吸暫停及低通氣反復發(fā)作≥30次或睡眠呼吸暫停低通氣指數(AHI)≥5次/h。

1.2.2 納入標準 符合上述診斷標準；年齡25～85歲，性別不限；既往有EH病史，目前服用降壓藥，血壓在正常范圍者；能準確理解中醫(yī)體質調查問卷內容，愿意接受本臨床研究及相關檢測項目，均簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 明確診斷為繼發(fā)性高血壓；有鼻部疾患和慢性肺疾病等；曾行OSAHS系統治療(PSG監(jiān)測前佩戴呼吸機治療1個月以上、腭咽成形術、上下頜骨手術等)患者；服用影響PSG結果的藥物者；嚴重肝、腎功能受損及慢性消耗性疾病和惡性腫瘤；患者依從性差，無法配合完成睡眠監(jiān)測；妊娠期或哺乳期女性；精神病或老年癡呆者。

1.3 觀察指標及方法

1.3.1 睡眠監(jiān)測及分組 全部納入患者均接受整夜(>7 h)多導睡眠監(jiān)測儀(美國Embla公司)監(jiān)測，記錄AHI、最低血氧飽和度(LSaO2)、平均血氧飽和度(MSaO2)等資料。并參照《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(基層版)》[5]，根據AHI結果將納入患者分為3組：5次/h30次/h為重度OSAHS組(重度組)。

1.3.2 體質判定 參照《中醫(yī)體質分類與判定》[6]將全部患者中醫(yī)體質分為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質及特稟質共9種體質類型。入選患者通過填寫中醫(yī)體質問卷調查表進行體質辨識，當轉化分符合“是”平和質或某一種偏頗體質的判定標準時，才判定為平和質或某種偏頗體質，而“基本是”“傾向是”平和質或某一種偏頗體質時，均不進入數據的統計范疇。由于有的患者可能會同時出現幾種偏頗體質的兼夾，因而在統計數據時，分別計算8種偏頗體質出現的頻次。

1.3.3 生化指標檢測 所有納入患者禁食8 h后清晨空腹抽肘靜脈血，采用貝克曼庫爾特AU2700全自動生化分析系統(美國貝克曼庫爾特公司)檢測血總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、空腹血糖(FPG)、尿酸(UA)。

1.3.4 超聲心動圖測定 采用VE94470型彩色超聲多普勒血流顯像儀(美國GE公司)進行檢測，探頭頻率2～4 MHz，受檢者取平臥位及左側臥位，由有5年以上工作經驗的心臟超聲室?？萍紟熯M行檢測，于左心室長軸切面測量患者同一心動周期的指標，包括左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末期內徑(LVESD)、室間隔厚度(IVST)及左心室后壁厚度(LVPWT)、左心室射血分數(LVEF)，按Devereux校正公式計算左心室質量(LVM)、體表面積、左心室質量指數(LVMI)。LVM=0.8×1.04×[(IVST+LVPWT+LVEDD)3-LVEDD3]+0.6，體表面積=0.061×身高(cm)+0.012 8×體質量(kg)-0.152 9，LVMI(g/m2)=LVM/體表面積。

2 結果

2.1 3組一般資料比較 中度組AHI高于輕度組(P<0.05)，重度組AHI高于輕度組、中度組(P<0.05)。重度組BMI高于輕度組(P<0.05)。中度組吸煙指數(吸煙指數=每日吸煙支數×吸煙年數)高于輕度組(P<0.05)。重度組HDL-C水平低于輕度組(P<0.05)。3組TC、TG、LDL-C、UA、FPG水平組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。3組組間難治性高血壓率的比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 86例體質類型分布情況 分析納入研究的86例患者，體質有單一體質和兼夾體質不同，部分患者為兼夾體質，統計時分開計算各體質頻數，共計204次，其中平和質為3次(1.47%)，偏頗體質為201次(98.53%)。偏頗體質中痰濕質最多，為69次(33.82%)，之后依次為陰虛質、濕熱質、氣虛質、陽虛質、氣郁質、特稟質和血瘀質。見表2。

表2 86例OSAHS合并EH體質類型分布情況

2.3 不同年齡段患者體質類型分布情況 本研究中<45歲患者中痰濕質最多，為28例(93.3%)，其次為濕熱質14例(46.7%)；45～64歲患者中也是痰濕質最多，為30例(71.4%)，其次為陰虛質16例(38.1%)。>64歲患者中同樣也是痰濕質最多，為11例(78.6%)，其次為陰虛質6例(42.8%)。不同年齡段分層患者均以痰濕質類型最多，各體質類型在不同年齡段的分布情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同年齡段患者體質類型分布情況 例(%)

2.4 不同性別患者體質類型分布情況 本研究納入患者中，男59例，女27例，男女比例為2.2∶1。男性患者中最常見體質類型為痰濕質50例(84.7%)，其次為陰虛質22例(37.3%)。女性患者中最常見體質類型為痰濕質19例(70.4%)，其次是氣虛質11例(40.7%)。女性陽虛質、血瘀質率高于男性(P<0.05)。見表4。

表4 不同性別患者體質類型分布情況 例(%)

2.5 3組體質類型比較 各組均以痰濕質占比最高，且重度組痰濕質比例高于中度組、輕度組(P<0.05)。重度組氣虛質比例高于中度組、輕度組(P<0.05)。見表5。

表5 3組體質類型比較 例(%)

2.6 3組心臟超聲檢測指標比較 各組患者心臟超聲檢測指標比較結果顯示，中度組患者LVEF低于輕度組(P<0.05)。見表6。

表6 3組心臟超聲檢測指標比較 M(Q1,Q3)

2.7 痰濕質與其影響因素多元線性回歸分析 以痰濕質積分為因變量，以年齡、性別、BMI、入院時收縮壓、入院時舒張壓、吸煙指數、TG、TC、HDL-C、LDL-C、UA、FPG、LVMI各指標為自變量，行多元線性回歸分析,結果顯示BMI為痰濕質的影響因素。見表7。

表7 OSAHS合并EH患者痰濕質與其影響因素的回歸分析

3 討論

3.1 OSAHS與代謝綜合征相關性 肥胖是OSAHS的主要危險因素，本研究發(fā)現3組BMI均值均高于正常值，且重度組患者BMI高于輕度組(P<0.05)，提示隨著肥胖程度的增加，OSAHS患病率明顯增加，且BMI升高可加重OSAHS的程度，其機制與OSAHS引發(fā)的長期間歇性低氧導致的脂肪組織中基因表達改變有關，并可刺激活性氧產生過多，相關基因可影響脂肪生成[7]，過量活性氧引發(fā)氧化應激反應，導致脂質過氧化不易被分解代謝[8]。長期的間歇性缺氧導致脂肪堆積，而脂肪堆積又可引起上氣道狹窄，腹腔內臟脂肪堆積導致呼吸受限，聯合加重了OSAHS的缺氧程度，形成惡性循環(huán)[9]。此外，本研究發(fā)現中度組患者吸煙指數高于輕度組(P<0.05)，提示吸煙史也是加重OSAHS程度的危險因素，已有文獻報道吸煙能夠加速內臟脂肪蓄積，促進肥胖相關代謝紊亂的進展，引起代謝綜合征，吸煙為肥胖患病率增加的獨立危險因素[10]。

本研究結果顯示，3組TC、TG、LDL-C水平均高于正常參考值，HDL-C低于正常參考值，證實OSAHS會影響脂質代謝，稱作脂質三聯癥[11]，睡眠心臟健康研究(SHHS)發(fā)現脂質三聯征與OSAHS嚴重程度直接或間接相關[12]。OSAHS患者血脂代謝紊亂的原因可能與糖代謝紊亂、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)激活、瘦素水平升高等密切相關。此外，本研究發(fā)現重度組患者HDL-C低于輕度組(P<0.05)，提示HDL-C更易受OSAHS嚴重程度影響。已有研究比較了OSAHS患者與對照組之間HDL-C及LDL-C的氧化能力，結果顯示OSAHS患者存在HDL-C功能障礙[13]。

3.2 OSAHS與心血管系統疾病相關性 OSAHS與高血壓密切相關，OSAHS患者的高血壓患病率，以及高血壓患者的OSAHS患病率均顯著高于普通人群。本研究的3組入院血壓均值均高于正常值，血壓控制不佳是導致OSAHS患者住院的主要因素。難治性高血壓與OSAHS之間有著密切的聯系，有研究顯示高血壓患者中超過30%合并有OSAHS，OSAHS患者中約有50%同時患有高血壓，其中15%～20%是難治性高血壓，而難治性高血壓患者中83%同時合并有OSAHS[14]。本研究發(fā)現，3組OSAHS合并EH患者中，難治性高血壓發(fā)病率均在45%左右，其發(fā)病機制包括間歇性缺氧、交感神經激活、高瘦素血癥、胰島素抵抗、醛固酮水平升高、炎癥應激、內皮功能紊亂及壓力反射功能障礙等[15]。

本研究結果顯示，中度組患者LVEF低于輕度組(P<0.05)。國內外研究認為，OSAHS引起患者左心室功能下降可能存在以下原因：①OSAHS是左心室肥厚(LVH)的危險因素，可影響心肌舒張功能，進而影響其收縮功能；②OSAHS可誘發(fā)胰島素抵抗，影響脂質代謝，心肌細胞內游離脂肪酸氧化增加，所產生的代謝產物促進心肌細胞凋亡，進而導致左心室功能下降；③夜間反復睡眠呼吸暫停、低氧及高碳酸血癥可直接損傷患者的心肌收縮功能，并可刺激化學感受器釋放大量兒茶酚胺，收縮外周血管，后負荷增加，左心室泵血功能受到影響；④夜間反復睡眠呼吸暫停及低氧血癥可導致心臟及組織缺氧，誘發(fā)心肌缺血，從而影響心臟收縮功能；⑤OSAHS患者增大的胸腔內負壓導致左心室跨壁壓及動脈壁切應力的增加，影響左心室收縮[16]。

3.3 OSAHS與痰濕質相關性 中醫(yī)學根據OSAHS的臨床表現，將其歸于“鼾證”范疇，《素問·診要經終論》首次提出“嗜臥”的概念。近年來西醫(yī)所言之難治性高血壓，中醫(yī)辨證多與痰濕有關。中醫(yī)學認為，痰濕質是由于水液內停而痰濕凝聚，以黏滯重濁為主要特征的體質狀態(tài)，主要表現為體態(tài)偏胖、痰多、胸悶、口黏、身重不爽、多汗且黏等，通常由于過食肥甘厚膩或飲酒無度，傷及脾胃，脾失健運，水谷精微不得輸布，積聚日久，釀濕生痰，痰濕聚集，影響氣機正常的運行，氣機升降失常，痰濕阻滯于氣道而致，則可出現夜間打鼾、呼吸暫停及反復憋醒；痰濁上擾，蒙蔽清竅，可發(fā)為眩暈。本研究也發(fā)現，全部86例患者痰濕質比例最高，且重度組患者痰濕質比例高于輕度組、中度組(P<0.05)，表明痰濕質在OSAHS合并EH患者中較多，并與其病情程度密切相關。

隋·巢元方《諸病源候論》中“其有肥人眠作聲者，但肥人氣血沉濃，迫隘喉間，澀而不利亦作聲”，闡述了肥人鼾眠臨床表現?！兜は姆ā分赋觥胺拾兹硕嗵禎瘛?，肥胖之人往往多濕多痰，痰濕阻礙全身氣血運行，喉咽氣血失于暢達，氣機失和，迫隘喉間而發(fā)鼾眠；痰濁中阻，清陽不升，濁氣不降，蒙閉清竅，故可表現為頭暈、頭重等癥。本研究結果顯示，BMI為痰濕質的影響因素，故積極控制體質量對改善痰濕質具有重要作用，《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[4]也明確提出減輕體質量更易使高血壓患者的血壓達標，因此中西醫(yī)的認識有很多相通之處。

中醫(yī)體質理論反映了一種客觀存在的生命現象，體質學說是中醫(yī)“治未病”思想的理論基礎，體質受先后天各種因素的共同影響而形成，反映了個體在自然、社會環(huán)境影響下，在生長、發(fā)育過程中形成的獨特和相對穩(wěn)定的特質，目前發(fā)現，中醫(yī)體質與許多特定疾病的易感性有密切關系，同時還影響某些疾病的轉歸[17]。本研究發(fā)現，痰濕質是OSAHS合并EH患者的主要體質類型，BMI為痰濕質的影響因素，這為我們從中醫(yī)體質學角度進行辨識體質、調理體質，從而有效干預OSAHS合并EH提供了有利依據，但確切的結論還有待未來擴大樣本量、進一步深入開展多中心臨床研究。