楊震教授從肝主敷和理論辨治肝氣虛證經(jīng)驗(yàn)※

王 璐 郝建梅 張 靜 張 咪

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽 712046；2.陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院肝病科，陜西 西安 710000)

肝氣虛雖在古代醫(yī)籍中早有記載，但歷代醫(yī)家多沿襲“肝為剛臟”“肝常有余”的思想，常從實(shí)證論治，亦或從“肝體陰而用陽”“肝藏血”的生理特點(diǎn)，多辨證為肝陰虛、肝血虛，而對(duì)肝氣虛少有論治。然則肝氣虛證在臨床中并不少見，疾病遷延不愈，肝氣虛衰，臨床大多可表現(xiàn)為肝氣虛證，如肝性腹脹[1]、兒童抽動(dòng)障礙[2]、小兒重癥肌無力[3]、月經(jīng)病[4]、慢性疲勞綜合征[5]、亞臨床甲狀腺功能減退[6]等，都與肝氣虧虛有很大關(guān)系，可見肝氣虛證作為病證、病機(jī)廣泛存在于臨床多種疾病中，臨證時(shí)應(yīng)該注重對(duì)肝氣虛的辨治，否則不僅增加疾病的治療難度，也會(huì)貽誤患者病情。

楊震，西安市中醫(yī)醫(yī)院名譽(yù)院長、主任中醫(yī)師，陜西中醫(yī)藥大學(xué)教授，全國首屆名中醫(yī)，第三、四、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，陜西省名老中醫(yī)，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家。楊震教授師從丹溪學(xué)派傳承人王新午、清代御醫(yī)黃元御第五代傳人麻瑞亭2位老先生，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作60年。楊震教授志學(xué)岐黃，精研醫(yī)術(shù)，系統(tǒng)總結(jié)多年的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，注重“氣機(jī)”在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用[7]。現(xiàn)將楊震教授從肝主敷和理論辨治肝氣虛證的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 肝氣虛的理論淵源

肝氣虛又稱肝氣不足，是指肝臟的精氣虛損和肝的活動(dòng)功能減退。早在《內(nèi)經(jīng)》就有關(guān)肝氣虛的記載,《靈樞·天年》言：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明。”明確指出肝氣衰竭對(duì)肝臟生理結(jié)構(gòu)和生理功能的影響。《靈樞·本神》言:“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實(shí)則怒。”闡明了肝氣虛可產(chǎn)生恐懼的情志變化。漢·華佗《中藏經(jīng)》論肝氣:“肝虛冷，則脅下堅(jiān)痛，目盲，臂痛，發(fā)寒熱如虐狀，不欲食。婦人則月水不來而氣急，其脈左關(guān)上沉而弱者是也。”具體描述了肝氣虛的臨床表現(xiàn)。隋·巢元方《諸病源候論》進(jìn)一步總結(jié)了肝氣虛的臨床表現(xiàn)[8],其言:“肝氣不足,則病目不明,兩脅拘急,筋攣,不得太息,爪甲枯,面青,善悲恐,如人將捕之,是肝氣之虛也,則宜補(bǔ)之。”唐·孫思邈《備急千金翼方》言:“肝氣不足，兩脅滿，筋急不得太息，四肢厥，寒熱偏痛，淋溺石沙，腰尻少腹痛，婦人心腹四肢痛，乳癰，膝脛熱，轉(zhuǎn)筋，遺尿消渴，爪甲青枯，口噤，面青太息，疝瘕上搶心腹中痛，兩眼不明。”闡明了肝氣虛對(duì)神志、肢體筋脈、體液代謝的影響[9]。清·林珮琴《類證治裁》言:“肝氣虛，脅痛者，悠悠不止，耳目，善恐。”指出肝氣虛可致脅痛、易受驚恐等病理變化。近代張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中認(rèn)為，肝氣虛可致疼痛、脫證、大氣下陷，提出重用山茱萸和黃芪以升補(bǔ)肝氣[10]。中國中醫(yī)研究院整理的《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)集》則概括認(rèn)為，任何一臟皆有氣血陰陽，肝氣虛是導(dǎo)致疏泄不及的一個(gè)重要病理環(huán)節(jié)。

2 肝主敷和與肝氣虛

肝主敷和的理論源自《內(nèi)經(jīng)》，《素問·五常政大論》有言“木曰敷和”，指肝屬風(fēng)木之性，抒發(fā)宣展，通于少陽生發(fā)之氣，對(duì)自然界事物具有推陳致新、促進(jìn)生化的作用，王冰注曰“敷和，敷布和氣，物以生榮”。陳正等[11]認(rèn)為，肝主敷和是對(duì)肝臟正常生理功能的高度概括，是肝主藏血、主疏泄與他臟之間關(guān)系的總和。汪學(xué)軍等[12]指出，敷與和是2種不同的概念，具有調(diào)和、協(xié)調(diào)的生理特點(diǎn)。楊震教授認(rèn)為，肝膽同屬木，皆通于少陽生發(fā)之氣，肝膽之氣敷布于臟腑機(jī)體，其他臟腑之氣因而出入升降不息。由此可知，所謂“木曰敷和”實(shí)指肝膽敷和，若肝膽氣機(jī)失于敷和，則樞機(jī)不利，人體升降出入之機(jī)阻滯，氣血無以生化，五臟六腑受氣被阻，其生機(jī)難以維持，可見肝氣失敷和是導(dǎo)致肝臟疾病的重要病理環(huán)節(jié)。金·劉完素《素問病機(jī)氣宜保命集》謂：“故此臟氣平則敷和，太過則發(fā)生，不及則委和”，將肝氣失敷和的表現(xiàn)分為太過和不及。楊震教授在黃元御氣機(jī)理論的基礎(chǔ)上，根據(jù)肝體陰用陽的生理特點(diǎn)，指出肝臟疾病的發(fā)病多為氣、血、陰、陽的失調(diào)和紊亂，表現(xiàn)為肝氣失敷和、肝血失奉守、肝陰失承平、肝陽失固密4個(gè)類型，其中肝氣失敷和太過表現(xiàn)為氣滯證和氣郁證，不及則表現(xiàn)為氣虛證，因此表明肝臟的敷和功能是肝臟發(fā)揮正常生理作用的基礎(chǔ)，而肝氣虛證的產(chǎn)生是肝氣失敷和的病理表現(xiàn)。

3 從肝主敷和辨治肝氣虛證

3.1 肝氣虛的病因病機(jī) 楊震教授認(rèn)為，肝屬風(fēng)木之臟，喜條達(dá)而惡抑郁，情志內(nèi)郁，肝氣失于條達(dá)，疏泄不及，郁而致虛。肝氣虛的病因主要責(zé)之于情志內(nèi)傷、久病體虛、他臟傷肝、失治誤下等，這些均可使肝氣失于敷和而出現(xiàn)一系列病理變化。《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出“怒則傷肝”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，生氣、動(dòng)怒對(duì)肝臟傷害極大[13]。久病纏身，失于調(diào)理，可導(dǎo)致機(jī)體的氣血虧虛，陰陽失衡，五臟俱損，肝血不足，肝氣虧虛。肺金肅降太過、脾土失于健運(yùn)均可導(dǎo)致肝氣生發(fā)不及，久而成虛。失治誤下，損傷中陽，陽虛不運(yùn)，溫煦不及，推動(dòng)無力，氣機(jī)不暢，可瘀而成虛。張鑫磊等[14]也認(rèn)為，肝氣虛主要是由于情志內(nèi)傷，外感病邪，使肝失條達(dá)，肝氣郁滯引起肝臟升發(fā)不力。

3.2 肝氣虛的臨床表現(xiàn) 楊震教授認(rèn)為，肝氣虛，升發(fā)之氣不足，首先導(dǎo)致自身因虛致郁，進(jìn)而橫向?qū)е赂螣o力疏脾(木不疏土)，縱向?qū)е孪蛏咸峁╆枤獠蛔悖静簧鸲臍獠怀洌募隆⒉幻乱装l(fā)，向下也可引起子盜母氣而致月事不調(diào)、性功能減退，可概括為以下5個(gè)方面。①本臟病表現(xiàn)：疲乏無力，脅下隱痛或不適，情緒抑郁，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)或弦細(xì)。②脾胃病表現(xiàn)：納差，大便不暢或泄瀉，畏寒，面色白，少氣懶言，四肢痠困，食欲不振。有研究認(rèn)為肝氣生發(fā)不足是部分功能性胃腸病患者發(fā)病的主要原因[15]。③神志病表現(xiàn)：心悸，失眠，多夢(mèng)，易驚，肝氣主對(duì)人的睡眠有調(diào)控作用，肝氣虛導(dǎo)致血不歸肝，神魂失養(yǎng)，不能歸舍，是導(dǎo)致失眠的重要原因[16]，《素問·方盛衰論》中有言“肝氣虛，則夢(mèng)見菌香生草，得其時(shí)則夢(mèng)伏樹下不敢起”。④泌尿生殖疾病表現(xiàn)：《靈樞·經(jīng)脈》有言“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹……”，經(jīng)脈所過，主治所及，因此肝氣虛可致經(jīng)脈循行部位發(fā)生病變，如女子少腹隱痛、墜脹，陰挺，男子遺尿、陽痿、精冷不育、疝氣等，又女子以肝為先天，肝氣不足，推動(dòng)、統(tǒng)攝無權(quán)，可致女子經(jīng)水失調(diào)、月經(jīng)后期、崩漏等。⑤皮膚病表現(xiàn)：肝氣虛，清氣不升，頭面失于榮養(yǎng)，可見面色晦滯、女性黃褐斑。有學(xué)者通過長期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，女性黃褐斑患者臨床表現(xiàn)符合中醫(yī)肝氣虛的證候特點(diǎn)，運(yùn)用升補(bǔ)肝氣法治療可取得良好效果[17]。

3.3 肝氣虛的辨證治療 楊震教授基于肝主敷和的理論，認(rèn)為五臟之虛治療原則應(yīng)以補(bǔ)肝為主，兼顧他臟，正如清·周學(xué)海《讀醫(yī)隨筆》言“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”，故而各補(bǔ)所需之臟氣。肝氣虛涉及面廣，橫向看則木不疏土，脾失健運(yùn)；縱向則因肝向上，為心提供相火少，木不生火，致心氣不足；向下則易子盜母氣，腎氣虧虛。故補(bǔ)肝除直補(bǔ)肝氣以外，要補(bǔ)上下左右之氣，即橫向要防止木不疏土，顧護(hù)脾胃，縱向要上補(bǔ)心氣心火，下要補(bǔ)腎。楊震教授據(jù)此創(chuàng)立了自擬方補(bǔ)肝頤氣湯，補(bǔ)肝益氣，助肝升發(fā)，主要藥物有黃芪、當(dāng)歸、柴胡、升麻、白芍、山茱萸、茯苓、陳皮、遠(yuǎn)志、首烏藤、郁金、合歡皮、大棗。補(bǔ)肝頤氣湯以“木曰敷和”為組方原則，方中黃芪健脾益氣，補(bǔ)氣固表；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝；柴胡、升麻疏肝益氣，以升發(fā)肝氣，升陽舉陷；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛；山茱萸補(bǔ)益肝腎，收澀固脫；茯苓、陳皮健脾化痰，以防木不疏土，脾胃壅滯；遠(yuǎn)志、首烏藤寧心安神；郁金活血止痛，行氣解郁；合歡皮疏肝解郁；大棗補(bǔ)中益氣,養(yǎng)血安神。全方共奏益肝氣、柔肝體、養(yǎng)肝陰之功，隨肝主敷和之功，兼顧寧心、健脾、益腎。加減：納差明顯者，去山茱萸，加炒白術(shù)、雞內(nèi)金；脅下隱痛者，加桃仁、茜草；情緒抑郁者，加四逆散。

4 驗(yàn)案舉隅

例1 梁某，女，34歲，干部。2019-10-18初診。主訴：間斷性腹瀉伴下腹墜痛3個(gè)月，加重3 d。患者3個(gè)月前因勞累過度后外加情緒因素而出現(xiàn)間斷性腹瀉伴下腹墜脹疼痛，多次行糞常規(guī)、消化道鋇透、結(jié)腸鏡、B超等相關(guān)檢查，均排除器質(zhì)性病，服顛茄片、消旋山莨菪堿片后均暫緩，后輒復(fù)。刻診：下腹墜脹疼痛，喜揉喜按，大便稀溏，以黏液便為主，每日3～4次，里急后重，納差，失眠，健忘，月經(jīng)不規(guī)律，經(jīng)常延期7～10 d，量少，色黯，末次月經(jīng)2019-09-11，現(xiàn)未來潮，舌白略膩，脈沉弦細(xì)。西醫(yī)診斷：腸易激惹綜合征；月經(jīng)不調(diào)。中醫(yī)診斷：泄瀉，月經(jīng)后期，證屬肝郁脾虛，氣血失調(diào)。治宜和肝理脾，柔肝止痛。方予補(bǔ)肝頤氣湯加減。處方：當(dāng)歸15 g，黃芪30 g，合歡皮15 g，首烏藤15 g，白芍15 g，柴胡10 g，升麻10 g，郁金15 g，茯苓10 g，遠(yuǎn)志10 g，枳殼9 g，益母草15 g，甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。囑患者注意調(diào)暢情志，勞逸結(jié)合。2019-10-25二診，訴服藥3劑后上述癥狀減輕，7劑后月經(jīng)來潮，經(jīng)量增多、色紅，仍有下腹痛、納差，舌質(zhì)紅絳，苔厚。初診方加烏藥15 g、牡丹皮15 g、雞內(nèi)金15 g。煎服法同前。共連續(xù)服用3個(gè)月，上癥再未復(fù)發(fā)，月經(jīng)正常。

按：中醫(yī)學(xué)有“女子以肝為先天”之說，體現(xiàn)了肝臟對(duì)于女子的重要性，肝的主疏泄、主藏血、調(diào)情志、調(diào)沖任功能對(duì)于女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等特殊生理活動(dòng)甚為重要。本例患者由于勞累過度導(dǎo)致氣耗氣傷，又因情志不暢,郁怒傷肝，肝氣失于條達(dá)，疏泄不及，郁而致虛，肝氣不足，失于敷和，而致肝郁脾虛，升降失常，則見間斷性腹瀉；氣機(jī)郁于腸腑，不通則痛，則見下腹墜痛；肝郁氣虛，肝不調(diào)血，則見月經(jīng)不調(diào)。故辨證為肝郁脾虛，氣血失調(diào)，采用補(bǔ)肝頤氣湯加減治療。方中當(dāng)歸、黃芪補(bǔ)益肝之氣血；益母草活血通經(jīng)，使任脈充，氣血調(diào)，經(jīng)血得以時(shí)下；柴胡、升麻疏肝解郁，升提肝氣；枳殼、白芍柔肝健脾，理氣寬中，調(diào)和氣血，正如劉完素所言“調(diào)氣則后重自除”(《素問病機(jī)氣宜保命集》)；茯苓健脾利水滲濕；合歡皮、遠(yuǎn)志、郁金、首烏藤疏肝解郁，養(yǎng)血安神；甘草調(diào)和諸藥。二診患者仍有腹痛，故加烏藥行氣止痛；納差、苔厚膩，故加雞內(nèi)金健脾和胃；經(jīng)量增多、色紅，舌質(zhì)紅絳，為血熱之象，故加牡丹皮清熱涼血。肝氣充，脾氣足，氣血調(diào)和，腹瀉得消，月事如常。

例3 張某，男，70歲，退休。2014-02-18初診。主訴：間斷右少腹墜脹1年。患者1 年前因用力太過，自覺一包塊墜入陰囊，右少腹墜脹，時(shí)輕時(shí)重，平臥時(shí)消失，后診斷為右腹股溝斜疝，建議手術(shù)治療，但患者不愿手術(shù)，遂轉(zhuǎn)請(qǐng)中醫(yī)診治。刻診：右少腹墜脹，連及腹股溝、陰囊，久行、負(fù)重或久蹲后明顯，站立更甚，平臥時(shí)消失，怕冷，納可，二便尚調(diào)，舌淡黯，苔白膩，脈沉細(xì)。外科查體：心肺無異常，腹部稍隆，無壓痛，肝脾未觸及，腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫，站位查右側(cè)陰囊膨大，可觸及包塊，平臥時(shí)消失，無紅腫，觸痛。西醫(yī)診斷：右腹股溝斜疝。中醫(yī)診斷：狐疝，證屬肝氣虛證。治宜補(bǔ)肝益氣，升陽舉陷，佐以行氣散寒止痛。方予補(bǔ)肝頤氣湯加減。處方：當(dāng)歸12 g，黃芪15 g，合歡皮15 g，首烏藤15 g，白芍10 g，柴胡10 g，升麻10 g，郁金10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，遠(yuǎn)志10 g，山茱萸 15 g，荔枝核15 g，小茴香3 g，烏藥6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。2014-02-25二診，患者精神好轉(zhuǎn)，怕冷、小腹墜脹減輕。首方繼續(xù)服用1個(gè)月，訴癥狀消失，疝自行回納，久站或負(fù)重后未見復(fù)發(fā)。后又續(xù)服2個(gè)月，鞏固療效，未再復(fù)發(fā)。

按：清·黃元御《金匱懸解》言：“陰狐疝氣者，疝結(jié)陰囊，出沒不測，狀似妖狐也。左右二丸，偏有大小，時(shí)時(shí)上下，出入無常。此少陰、厥陰兩經(jīng)之病，由水寒木陷，肝氣下郁而發(fā)。”本例為老年男性患者，臟腑氣血皆衰，陽氣虛則升提無力，又肝主筋，肝氣虛則筋膜松弛，勞力過度，損傷筋膜，致使臟器下移，發(fā)為狐疝。故辨證為肝氣虛證，采用補(bǔ)肝頤氣湯加減治療。方中當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝；黃芪健脾益氣；柴胡、升麻疏肝益氣，以升發(fā)肝氣，升陽舉陷；白芍養(yǎng)血柔肝；山茱萸補(bǔ)益肝腎，收澀固脫；茯苓、陳皮健脾化痰；遠(yuǎn)志、首烏藤寧心安神；郁金活血止痛，行氣解郁；合歡皮疏肝解郁；荔枝核行氣散結(jié)；小茴香、烏藥行氣散寒止痛。藥證相符而愈。

5 小結(jié)

氣虛證在臨床上雖很多見，但在肝病的診治中，醫(yī)者多注意因氣滯致郁或因火旺致郁，多用疏肝、清肝法，對(duì)于因氣虛致郁多未詳辨，而誤為脾氣虛，以補(bǔ)中益氣類治之，此類方主治中氣不足的氣虛，病位在脾，以溫補(bǔ)脾陽為主，而肝氣虛病位在肝，若不加辨證，籠統(tǒng)以補(bǔ)中益氣之類方治之，則不達(dá)病灶，藥效甚微。楊震教授認(rèn)為，對(duì)于肝氣失敷和所致的肝氣虛，治療應(yīng)以升發(fā)肝氣為主，并自擬研制補(bǔ)肝頤氣湯治療，使肝氣條達(dá)，氣機(jī)通暢，從而恢復(fù)肝的敷布、調(diào)和功能。同時(shí)楊震教授還指出，肝主敷和理論的臨床應(yīng)用不要只拘泥于肝病，還可應(yīng)用于其他雜病，諸如子宮脫垂、狐疝氣、小兒遺尿、瑞爾黑變病等，雖其病不同，但辨證均有肝氣虛證，治病必求其本，正所謂異病同治。