醫療風險分擔機制的實踐與探索

王烈，沈彧軒，劉睿

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院，江蘇省淮安市 223000)

目前國家已大范圍推廣醫療責任險，但對于手術意外險未出臺相應細則或標準，仍以政策導向為主[1]。20世紀70年代以來，英美等發達國家逐漸探索出社會力量協助解決醫患沖突的新方法——替代性糾紛解決(Alternative Dispute Resolution，ADR)，構建與民事訴訟相銜接的第三方干預機制，已成為衛生領域司法改革的一種趨勢[2]。首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院自 2010 年開展律師見證術前談話[3-4]，湘雅醫院 2012 年推行由律師及職能部門主持的第三方術前見證機制等形式[5]。

2018年10月1日國務院公布《醫療糾紛預防和處理條例》(國務院令第701號)，明確提出：“鼓勵患者參加醫療意外保險。”《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》，再次以法律形式明確了鼓勵患者參加醫療意外保險精神。《醫師法》第五十二條規定“鼓勵患者參加醫療意外保險。”

醫方認同醫療意外險的保障作用，但主動推廣的積極性不大。一方面有些醫生在術前談話只強調手術成功率而淡化手術風險的告知，且因擔心被患者誤會醫生賣保險而不愿意向患者告知手術意外險的存在[6]。筆者基于以上問題，研究將第三方見證談話與醫療意外險相互結合，互相補充，探討這種醫療風險分擔機制如何落實及其發展的意義。

1 概念

醫療風險分擔機制是第三方見證談話與醫療意外險結合的風險分擔模式。第三方見證談話，主要工作內容是建立第三方見證下的手術前二次談話及醫療意外險的推廣。經淮安市醫患糾紛調處中心授權，淮安市司法局和淮安市衛健委備案，設立該院第三方見證術前談話中心。術前第三方見證和手術意外險相結合機制是以醫責險為基礎，以醫療意外險為補充的機制，是醫療機構、醫務人員和患者三個主體共同承擔醫療風險的機制。建立和完善醫療風險社會分擔機制能實現三位一體、協調發展的全方位醫療風險分擔模式。

2 模式建立的必要條件

2.1 硬件要求

場地要求：需要建立獨立的第三方見證談話中心和醫療意外險推廣中心。第三方見證談話中心要求監控設施，保證見證過程全程監管，錄音錄像。醫療意外險推廣中心要求有信息系統及辦公系統，方便保險業務的辦理和開展。

人員要求：需要兩名工作人員，分別為見證員和保險銷售員，長期駐點在該院。人員需要經過淮安市醫患糾紛調處中心培訓，合格后配發見證人工作證、工作牌，才能開展見證工作。

2.2 見證人員資質要求

第三方見證人員須由有一定醫學背景的人員擔任，見證人員由淮安市醫患糾紛調處中心招聘并經過統一培訓，考核合格后方可在醫院開展見證談話工作。

2.3 遴選標準

科室遴選標準。臨床科室醫療質量控制小組根據科室情況，按照相應的術前評分體系及技術發展情況，將需要進行第三方見證談話的疾病或手術主動上報至醫院。根據院科兩級責任制及診療組管理辦法，科室針對科內遴選標準，由責任醫師上報需要第三方見證談話的患者，科主任及診療組組長負責監管。

談話遴選范圍。該院根據醫療風險等級及手術復雜程度，結合手術分級目錄和醫院自身發展的情況，列舉出建議進行三方見證談話和醫療意外險的18種情形。

3 模式開展的步驟與流程

3.1 第三方見證談話的預約

該院第三方見證談話采用電話預約的形式，要求手術為擇期手術，至少提前24小時進行電話預約談話時間。

3.2 第三方見證談話的內容

核實醫患雙方的身份，確定手術醫師等人的執業資格，確定患方法定監護人或意定被授權人。

(1)主治醫生簡述患者病情，將患者的病情與診斷等向患者或委托人進行告知。

(2)在見證人(人民調解員)的組織下，患者和(或)其家屬共同在場的情況下，手術醫生進行手術相關告知：目前該手術在國內外的技術水平及本院該手術取得的成果，以及不實施手術將產生的后果。預定實施手術的內容、時間、手術醫師、術前準備情況等。告知手術方案、術中可能出現的風險和替代辦法、預定手術后的效果、改善程度、伴隨風險等。手術可能產生的預估費用。

(3)患者和(或)其家屬是否真正理解醫生所交待的病情，對手術風險、費用是否充分地了解，對有疑慮的問題提出詢問并得到充分的解答。

(4)醫患雙方簽署手術知情同意書和術前談話第三方見證書，第三方見證人員告知風險分擔和解決糾紛的途徑和辦法。

3.3 第三方見證談話的流程

第三方見證談話的流程，見圖1。

圖1 第三方見證談話的流程

4 醫療意外險的推廣和監管

醫療行為中，醫患雙方由于在醫療知識的認知上存在差異，單獨的醫療意外險往往難以推廣實施。而第三方見證談話和醫療意外險相結合的模式，能很好地彌補這種不足。在見證員的協助下，患者通過術前談話，與醫方進行充分交流，了解醫療行為的風險，對醫療風險的認知更加明確，對醫療風險的預防充分認知。在此基礎上，患方能充分認識到醫療意外險的必要性。見證談話后，保險銷售人員及時補位，向患方宣傳醫療意外保險。為保證此項工作的正確、有序開展，醫院建立了相應的監督管理制度。

4.1 建立第三方談話制度的監管

根據醫療核心制度和術前準備制度，需要建立院內的監督管理制度，對重點環節進行嚴格把控。對醫務人員和見證人員進行管理，確保醫患溝通的有序開展，提高醫療質量。

4.2 建立醫療意外險制度的監管

根據保險監督管理中心和院方與保險機構簽訂的合約，需要建立院方和保險機構的共同監管制度，確保患者權益，維護醫療行為的有序開展。

4.3 建立相關人員的管理制度

見證員及保險銷售員編制上隸屬于第三方機構，但在醫院內部開展工作，醫院需與人員的隸屬機構共同建立人員的管理和考核評價標準，保證該項工作的正確開展。

4.4 第三方談話制度的法律效果

醫患雙方的權利和義務充分履行的情況下，雙方簽訂“手術知情同意書”“風險告知書”及其他需要簽字的材料，確保手術簽字的有效性、自愿性、真實性、合法性，不存在威逼利誘、威脅恐嚇等行為。患者及其家屬將沒有明白的問題向醫生詢問，手術醫生答疑解惑，直至患者及其家屬完全理解。患者有權接受或拒絕手術醫生提出的手術方案、替代療法、特殊檢查、特殊治療、檢驗、貴重藥品等，但是要承擔所作決定引起發的不良后果。醫療意外保險購買為患方自愿行為，不得違背醫療意外保險自愿購買原則，惡意誘導、強迫患方購買。

5 討論

5.1 提高醫療質量水平

第三方見證談話與醫療意外險結合的風險分擔模式有利于醫院醫療質量管理的提升。其對醫療質量的改善主要體現在第三方見證談話制度上，通過對醫療重點環節的管控，尤其是圍手術期的管控，在第三方見證談話前，見證員及醫院職能部門對手術前的各項準備工作進行落實監管。該院制定第三方見證談話制度及高風險診療項目開展前風險評估上報表，嚴格落實醫療核心制度、手術制度及會診制度，完善術前病歷的書寫，督促科室對重大手術進行充分討論和分析，降低醫療風險的發生，提高醫療質量。

通過理賠案件的溝通和討論，可建立醫療風險預警平臺，對將要手術的患者進行匹配分析，構建手術風險的評估體系，推進醫院今后的醫療安全方案。

醫院還可通過理賠案例的大樣本量，對醫生的技術類別、手術方式、手術類型、醫生級別等多維度進行相關性研究，尋找醫療安全的高風險點，不斷反饋到臨床并制定相關的改進方案，做到持續改進，減少醫療安全事件的發生，持續提高醫療安全質量的管理。

5.2 提升醫患風險防范能力

第三方見證談話與醫療意外險結合的風險分擔模式對醫療風險的預防也有很大的積極意義。第三方見證制度的存在改善了醫患之間的溝通不暢情況，在見證員的介入下，患方可以更加積極有效地參與到醫療行為中來。有研究顯示，患者對臨床決定參與越多，就越能改善對患者診治的質量和效果[7]。

醫療意外險的推廣，對醫患雙方都有重要的影響。從醫方角度，2020年度淮安市醫患糾紛調處中心對全市71起案件組織了專家咨詢會，其中24起(占比34%)為“醫療無過錯”但產生了糾紛案件，即醫療意外導致患者的損害。對于非診療過錯導致損害后果的案例，往往醫院也需要承擔一定的責任，無形中增加了醫方的壓力。醫療意外險作為第三方商業險，投保患者與醫方人員不必進行主體間的責任分配，可適當緩解醫務人員在正常執業時對風險的顧慮[8]。

而通過患方是否購買保險的行為，醫方可以對患方的心理預期進行評估，從而對診療行為進行調整，以響應患者的需求。患者術前對自身病情信息、治療過程中各種可能發生的問題和風險都能清楚知曉和得到預警，并在第三方見證下達到對醫療風險的心理強化作用，能夠建立醫患共擔治療風險的意識[9]。

從患方角度，通過醫療意外險的推廣，能進一步了解醫療風險，降低對醫療行為的預期值。通過參險的方式，提升風險防控的能力，合理地轉嫁風險，保障自身的權益。醫療意外險作為醫療風險分擔機制中的一環，通過患者和保險公司間形成的法律關系分散醫療風險，使得保險賠償、侵權責任、社會救助成為三條平行線模式，統籌協調，構建多元化救濟機制[8]。

5.3 落實醫療風險分擔機制

國家在多項法律法規中，明確鼓勵患者參加醫療意外保險。根據國家相關文件的精神，在淮安市衛健委的領導下，淮安地區建立保(保險產品保障)、調(糾紛轉移調解)、賠(保險賠付銜接)、防(風險防范控制)一體化醫療風險社會化分擔機制。

對于醫院而言，該院因醫療風險全部由醫責險承擔，造成醫責險賠付率較高，保費逐年提高。若建立術前第三方見證和手術意外險相結合機制，建立醫療風險多途徑分擔方式，有利于降低醫責險賠付率，進而減少我院醫責險保費支出。

5.4 促進醫患關系發展

第三方見證談話與醫療意外險結合的風險分擔模式有利于醫患關系的發展，為醫患雙方搭建起權威的溝通平臺，充分保障患者的知情權。同時，也督促醫護人員充分履行告知義務，規范其醫療行為，進而有效防范醫療糾紛的發生，維護我院的正常診療秩序與和諧的醫患關系。

引進醫療意外險，可有效解決患者因醫療差錯和意外造成的醫療糾紛；通過簡便理賠流程，把風險從醫院轉移到保險公司，幫助患者得到診療風險補償，尤其是死亡患者家屬面對情感和經濟雙重壓力，醫療意外險的補充救濟功能，是在醫療意外導致損失后，讓投保了醫療意外險的患方獲得適當的經濟救濟，這將在一定程度上緩解醫患矛盾,保障醫師的執業安全，幫助醫院建立和諧的醫患關系[10]。