基于DRG/DIP支付方式改革下醫(yī)用耗材管理應(yīng)對(duì)策略

劉婷，楊永，賀佳彥，陳麗

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備處，江蘇省南通市 226001)

隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，醫(yī)用耗材在品規(guī)、功能、質(zhì)量上得到大幅提升，促進(jìn)了臨床醫(yī)療服務(wù)水平的發(fā)展，醫(yī)用耗材在醫(yī)療成本構(gòu)成中占比也不斷攀升。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)用耗材成本約占醫(yī)療成本1/4[1]。2021年11月26日，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》要求到2024年底，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，該支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。隨著付費(fèi)改革的臨近，醫(yī)用耗材成本管控已成為各大醫(yī)院醫(yī)療成本管控的重中之重，醫(yī)用耗材管理水平高低將直接影響其醫(yī)療質(zhì)量和運(yùn)營(yíng)效率，甚至是醫(yī)療機(jī)構(gòu)未來(lái)的發(fā)展。

1 DRG/DIP付費(fèi)及醫(yī)用耗材管理現(xiàn)狀

1.1 DRG/DIP支付方式介紹

DRG(Diagnosis Related Groups)即疾病診斷相關(guān)分組，系統(tǒng)根據(jù)患者年齡、性別、住院天數(shù)、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，把病人分入診斷相關(guān)組打包治療[2]。DIP(Diagnosis Intervention Packet)即按病種分值付費(fèi)，是基于大數(shù)據(jù)挖掘通過(guò)組別定位及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)建立了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)體系及資源配置模式，能客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范[3]。

DRG/DIP支付方式的運(yùn)用不僅可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，降低醫(yī)保部門(mén)的管理難度，緩解醫(yī)保的支付壓力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；既焦糙A和推進(jìn)分級(jí)診療促進(jìn)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，而且有利于宏觀預(yù)測(cè)和控制醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范臨床路徑管理，提升醫(yī)療質(zhì)量，提高人民群眾滿意度。這兩種支付方式都對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理提出了更高、更精細(xì)化的要求。

1.2 醫(yī)用耗材管理現(xiàn)狀

1.2.1 耗占比居高不下。從目前醫(yī)療成本結(jié)構(gòu)來(lái)看，可計(jì)價(jià)類(lèi)高值醫(yī)用耗材是當(dāng)前主要醫(yī)療成本項(xiàng)目，大多數(shù)醫(yī)院整體醫(yī)用耗材費(fèi)用支出占比超過(guò)80%，是影響病種組醫(yī)用耗材成本的主要因素[4]。另外，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)西醫(yī)三級(jí)醫(yī)院2019年耗占比為17.76%，2020年耗占比為20.65%，較2019年耗材占比上升2.89個(gè)百分點(diǎn)[5]。耗占比居高不下的主要原因在于近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)的興起以及感染管理的要求，醫(yī)用耗材多注冊(cè)為一次性使用產(chǎn)品。調(diào)查顯示，醫(yī)院規(guī)模越大耗占比越高。而我國(guó)醫(yī)院內(nèi)部控制管理機(jī)制建設(shè)起步較晚，推行效率慢,執(zhí)行力弱，對(duì)耗占比的控制收效甚微。

1.2.2 信息化平臺(tái)不完善。醫(yī)用耗材管理包括耗材準(zhǔn)入、庫(kù)房管理、物流配送等多個(gè)環(huán)節(jié)。隨著管理要求的提高，醫(yī)院逐步引入信息系統(tǒng)，如庫(kù)房管理系統(tǒng)、物流配送SPD系統(tǒng)、試劑管理系統(tǒng)等，這些系統(tǒng)普遍存在以下問(wèn)題：(1)系統(tǒng)間相互獨(dú)立。醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)大多由第三方軟件公司開(kāi)發(fā)，后期維護(hù)成本高，效率低，難以滿足醫(yī)用耗材日漸精細(xì)化的管理要求。大部分醫(yī)院的耗材管理并行有兩個(gè)或以上系統(tǒng)，且系統(tǒng)之間信息未做到互聯(lián)互通。(2)重要功能缺失。大部分信息系統(tǒng)缺少醫(yī)用耗材監(jiān)管分析模塊，供應(yīng)商管理環(huán)節(jié)，無(wú)法科學(xué)系統(tǒng)地對(duì)耗材的庫(kù)存情況、科室使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)督和分析。(3)與HIS收費(fèi)系統(tǒng)未關(guān)聯(lián)。目前，大部分醫(yī)院的耗材管理信息系統(tǒng)的出入庫(kù)明細(xì)與HIS收費(fèi)信息脫節(jié)，無(wú)法進(jìn)行雙向追溯，漏收費(fèi)、錯(cuò)收費(fèi)的狀況時(shí)有發(fā)生[6-8]。

1.2.3 監(jiān)督管理機(jī)制不健全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)用耗材的監(jiān)管是醫(yī)院層面的統(tǒng)籌管理，而管理制度由各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行制定，缺少閉環(huán)的全生命周期管理，重要環(huán)節(jié)的監(jiān)管往往流于形式，疏于專(zhuān)業(yè)。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的耗材準(zhǔn)入論證環(huán)節(jié)，醫(yī)用耗材的專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，行政管理部門(mén)往往較難控制醫(yī)用耗材的真正使用情況，對(duì)新引進(jìn)耗材的必要性、緊急特殊手術(shù)申請(qǐng)使用醫(yī)用耗材的急需性以及是否存在可替代產(chǎn)品等較難準(zhǔn)確把握，往往只是形式化地走完論證審批流程，促使一些醫(yī)用耗材過(guò)量或超范圍使用情況時(shí)有發(fā)生。部分原因在于現(xiàn)階段醫(yī)院的醫(yī)療器械管理部門(mén)地位普遍較低，話語(yǔ)權(quán)較弱，在醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入管理、使用管理等過(guò)程中往往處于被動(dòng)管理。其次，與醫(yī)用耗材管理委員會(huì)之間的責(zé)任不明確，權(quán)責(zé)不分明，對(duì)耗材的監(jiān)管容易出現(xiàn)盲區(qū)[9]。

1.2.4 管理人員頻繁更換。醫(yī)療器械管理崗位由于存在廉政風(fēng)險(xiǎn)，行政管理人員更換頻繁。而醫(yī)用耗材管理實(shí)際是專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、瑣碎性事務(wù)多的崗位，需對(duì)國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)政策、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、歷史情況有所掌握，頻繁更換管理人員容易造成信息斷層、相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)匱乏等現(xiàn)象。在管理標(biāo)準(zhǔn)、耗材管理制度、操作流程不完善的情況下，管理人員容易依靠經(jīng)驗(yàn)管理，相同問(wèn)題不同人管理下會(huì)有不同的處理方式，使醫(yī)用耗材管理工作無(wú)規(guī)范可循，也難以形成統(tǒng)一的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)[10]。

2 DRG/DIP支付方式對(duì)醫(yī)用耗材管理的影響

2.1 耗材帶量采購(gòu)，耗材價(jià)格持續(xù)降低

支付改革會(huì)徹底改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)、結(jié)余方式。近年來(lái)國(guó)家醫(yī)保局帶頭對(duì)一些高值耗材進(jìn)行多輪集中采購(gòu)談判，來(lái)控制醫(yī)用耗材價(jià)格虛高，促使耗材價(jià)格下降，回歸合理水平，整體降幅非常明顯。除此之外，各省際建立陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)，實(shí)行價(jià)格聯(lián)動(dòng)。部分跨市醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立采購(gòu)聯(lián)盟，價(jià)格共享。在DRG/DIP支付方式的推動(dòng)下，醫(yī)用耗材價(jià)格會(huì)繼續(xù)下降，尤其是不可計(jì)價(jià)類(lèi)耗材以及檢驗(yàn)類(lèi)試劑。

2.2 耗材遴選準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)體系趨于統(tǒng)一

耗材遴選、準(zhǔn)入是醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)DRG/DIP控費(fèi)的首要環(huán)節(jié)。醫(yī)院在耗材入院采購(gòu)環(huán)節(jié)會(huì)主動(dòng)選擇醫(yī)保目錄內(nèi)臨床效果好、經(jīng)濟(jì)效益兼具的產(chǎn)品，目錄外產(chǎn)品使用比例將大幅下降。對(duì)于不可單獨(dú)計(jì)價(jià)的手術(shù)器械等首選目錄內(nèi)可重復(fù)性使用產(chǎn)品來(lái)替代一次性使用產(chǎn)品，以有效控制醫(yī)院成本。耗材遴選、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)體系建立是各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國(guó)家法律法規(guī)基礎(chǔ)上結(jié)合自身實(shí)際情況以及現(xiàn)有工作流程，在醫(yī)保支付方式改變后的重點(diǎn)建設(shè)內(nèi)容，來(lái)滿足各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的戰(zhàn)略發(fā)展需要。只有形成統(tǒng)一、科學(xué)、可行的標(biāo)準(zhǔn)體系，才能保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。

2.3 監(jiān)管體系逐步健全，進(jìn)行使用評(píng)價(jià)

完善的監(jiān)管體系是規(guī)范化診療的有力保障。耗材監(jiān)管的最終目的是為了其在臨床診療過(guò)程中的合理使用，避免造成不必要的浪費(fèi)，也能為耗材管理提供循證依據(jù)。DRG/DIP支付形勢(shì)下的耗材監(jiān)管將更加嚴(yán)格，2019年國(guó)家衛(wèi)健委要求二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立醫(yī)用耗材管理委員會(huì)，對(duì)耗材的采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用、追溯、檢測(cè)、評(píng)價(jià)、監(jiān)督等全過(guò)程進(jìn)行有效組織實(shí)施與管理[11]。醫(yī)用耗材管理委員會(huì)負(fù)責(zé)定期對(duì)全院耗材整體使用情況、重點(diǎn)科室使用情況、相關(guān)醫(yī)生使用情況，組織專(zhuān)家對(duì)耗材使用的性價(jià)比、超范圍使用情況、使用效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、監(jiān)管。重點(diǎn)監(jiān)控高值耗材和手術(shù)室耗材使用。根據(jù)監(jiān)管結(jié)果和不良事件上報(bào)情況，及時(shí)進(jìn)行管控，從而優(yōu)化醫(yī)院整體耗材結(jié)構(gòu)。

2.4 醫(yī)用耗材信息管理系統(tǒng)功能日益完善

推行DRG/DIP支付首要條件是信息化建設(shè)，這對(duì)醫(yī)院整體信息化水平要求很高。建立完善的醫(yī)用耗材信息管理系統(tǒng)也是醫(yī)院精細(xì)化管理、成本核算與成本控制的基礎(chǔ)。耗材出入庫(kù)的數(shù)量，臨床耗材的領(lǐng)用、消耗，收費(fèi)部門(mén)的結(jié)算數(shù)據(jù)都需要統(tǒng)一平臺(tái)，信息匹配，成本核算將細(xì)化到單元。系統(tǒng)越強(qiáng)大，精細(xì)化管理才能越到位。支付變革的背景下各醫(yī)療機(jī)構(gòu)必將利用各種先進(jìn)的信息手段，升級(jí)細(xì)化現(xiàn)有的管理系統(tǒng)，促使每一個(gè)環(huán)節(jié)做到精準(zhǔn)化、模塊化、大數(shù)據(jù)化和安全化，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的可操作性和高效率。

3 DRG/DIP支付方式改革下醫(yī)院醫(yī)用耗材管理應(yīng)對(duì)策略

公立醫(yī)院發(fā)展重點(diǎn)都放在醫(yī)療業(yè)務(wù)和醫(yī)療水平的提升上，醫(yī)院內(nèi)部控制，特別是醫(yī)用耗材的管理水平相對(duì)落后，傳統(tǒng)的耗材管理模式在DRG/DIP支付下會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率。為了使醫(yī)院耗材管理效果明顯，高效地完成其在支付方式改革背景下的管理工作要求，滿足耗材精細(xì)化管理發(fā)展需要，則需要考慮不同的應(yīng)對(duì)策略。

3.1 強(qiáng)化管理意識(shí)

在DRG/DIP付費(fèi)模式下，醫(yī)用耗材管理是當(dāng)前醫(yī)院管理中必須認(rèn)真思考的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院管理者要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的思想觀念，樹(shù)立起先進(jìn)的管理理念，正確理解DRG/DIP付費(fèi)的真正內(nèi)涵，對(duì)現(xiàn)有的資源進(jìn)行優(yōu)化配置，對(duì)關(guān)鍵的環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)管控，這樣才能在實(shí)施DRG/DIP付費(fèi)過(guò)程中對(duì)全局較好地進(jìn)行把握。

在管理中，要意識(shí)到耗材管理部門(mén)的重要性，不能把耗材管理部門(mén)僅僅作為后勤服務(wù)保障部門(mén)，要打破“臨床說(shuō)了算”的局面。在成本控制方面，安排專(zhuān)人定期查看平臺(tái)上各省市及各醫(yī)院的最新議價(jià)，定期與本院供應(yīng)商進(jìn)行商務(wù)談判，最大程度下降醫(yī)院的采購(gòu)價(jià)格。對(duì)現(xiàn)有的耗材定期優(yōu)選可替代產(chǎn)品，嚴(yán)格病種成本核算。臨床科室層面要加強(qiáng)科室耗材使用流程管理，確保無(wú)超范圍使用，使用記錄詳細(xì)完整。醫(yī)用耗材管理委員會(huì)也要定期開(kāi)展監(jiān)督、評(píng)價(jià)等工作。

3.2 完善醫(yī)用耗材管理體系

DRG/DIP下醫(yī)院在提升醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，為了提升管理效率，保持良好的運(yùn)營(yíng)狀態(tài)，必須建立起與其發(fā)展相匹配的科學(xué)管理體系。

3.2.1 完善管理制度。建立完善的耗材管理制度，包括耗材準(zhǔn)入、遴選制度，耗材采購(gòu)制度，耗材使用制度以及不良事件處置制度，耗材評(píng)價(jià)制度，內(nèi)部控制等制度，并配套相應(yīng)的細(xì)則，進(jìn)行全面的規(guī)范化管理。

3.2.2 完善信息系統(tǒng)。建立財(cái)務(wù)部門(mén)、醫(yī)學(xué)裝備部門(mén)、臨床科室、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)保辦、審計(jì)監(jiān)察等部門(mén)的信息共享平臺(tái)，確保管理人員能夠及時(shí)掌握醫(yī)用耗材消耗、庫(kù)存、采購(gòu)價(jià)格變動(dòng)、收費(fèi)價(jià)格變化等信息，及時(shí)完成價(jià)格數(shù)據(jù)庫(kù)的維護(hù)更新，確保信息的準(zhǔn)確性。通過(guò)平臺(tái)共享，實(shí)現(xiàn)信息共享，確保收費(fèi)與消耗一一對(duì)應(yīng)，醫(yī)院能夠追溯。

3.2.3 建立健全耗材評(píng)價(jià)。醫(yī)用耗材管理對(duì)專(zhuān)業(yè)性、技術(shù)性要求較高，因此要建立一個(gè)由臨床使用專(zhuān)家、醫(yī)療器械技術(shù)專(zhuān)家、醫(yī)務(wù)部/門(mén)診部指導(dǎo)專(zhuān)家、紀(jì)檢監(jiān)察監(jiān)督專(zhuān)家組成的專(zhuān)家組，來(lái)對(duì)醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入及使用進(jìn)行科學(xué)客觀的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，完成監(jiān)管。確保耗材的合理使用，降低耗材使用的自然損耗。

3.3 建立專(zhuān)業(yè)人才管理隊(duì)伍

由于DRG/DIP付費(fèi)的復(fù)雜性，也涉及多部門(mén)間的共同協(xié)作，這些崗位都需要專(zhuān)業(yè)、有經(jīng)驗(yàn)的人員來(lái)完成，耗材管理崗位更是需要熟悉業(yè)務(wù)的專(zhuān)業(yè)人才。只有這樣才能做到高效率的成本管控，風(fēng)險(xiǎn)控制，靈活應(yīng)變，科學(xué)管理。另外，也需要對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)和教育，并培養(yǎng)后續(xù)的專(zhuān)業(yè)人才，形成專(zhuān)業(yè)的人才隊(duì)伍。

綜上所述，在不同應(yīng)對(duì)策略的支持下，使醫(yī)院耗材管理工作開(kāi)展更加高效，以應(yīng)對(duì)DRG/DIP支付變革下醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大變化的嚴(yán)峻形勢(shì)，為其科學(xué)發(fā)展中帶來(lái)更多的保障作用。因此，在未來(lái)提升醫(yī)用耗材管理水平，實(shí)現(xiàn)DRG/DIP支付方式變革的過(guò)程中，需要對(duì)符合實(shí)際需求的應(yīng)對(duì)策略選擇進(jìn)行深入思考和實(shí)踐，確保醫(yī)院耗材管理計(jì)劃實(shí)施的可行性、有效性，在技術(shù)層面上為其管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)及思路拓寬等提供科學(xué)保障，避免對(duì)DRG/DIP支付方式改革效果產(chǎn)生不利影響。