甲狀腺結節微波消融術前的診斷方法及策略研究

邱曉俊 葉盛 李寧星 湯長江 羅斯立

甲狀腺結節是臨床上最常見的甲狀腺疾病,結節評估的要點是良惡性鑒別［1］。超聲引導下細針穿刺活檢(US-FNAB)是診斷甲狀腺結節良惡性的“準金標準”［2］,對結節危險分層和治療方案的制訂有重大意義。但有文獻報道,甲狀腺結節行US-FNAB 有高達25%未能明確性質［3］。隨著醫療理念的轉變,以微波消融消融為主的超微創手術方式迅速成為了甲狀腺良性結節的熱門治療方式［4］。但如何提高甲狀腺良性結節的確診率,避免不必要的傳統手術成為臨床工作的熱點、難點。本研究隨機選取本科68 例甲狀腺結節患者,進行US-FNAB 涂片、液基細胞學檢查、US-CEUS、CNB 或術后病理檢查,對比各方法的確診率、準確率、靈敏度及特異性,初步探討甲狀腺結節微波消融術前的有效診斷方法及策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年8 月～2021 年11 月本科收治的68 例(68 個)甲狀腺結節患者,納入標準：①甲狀腺結節常規超聲TI-RADS 分級2～5 類；②結節直徑>1 cm；③同時完成了US-FNA 傳統涂片及液基細胞學檢查；④完成US-CNB 或術后病理檢查。排除標準：①有手術禁忌證；②未達到入組條件。68 例甲狀腺結節患者中男11 例,女57 例；年齡22～68 歲,平均年齡(42.53±10.96)歲；結節最大徑1.1～7.0 cm,平均結節最大徑(3.24±1.47)cm。本研究所有患者自愿作為研究對象,經醫院倫理委員會批準同意。

1.2 方法

1.2.1 儀器和設備 美國LOGIQ E9 6～15 MHz 高頻線陣探頭；南京維京九州醫療公司微波消融儀,型號MTC-3C,微波消融針MTC-3CA-Ⅱ4 甲狀腺；SonoVue注射用六氟化硫微泡造影劑；22G 吸引活檢針；18G美國愛瑯醫療活檢針。

1.2.2 操作方法

1.2.2.1 US-FNA 傳統涂片 仰臥位,頸部墊高過伸；頸部消毒、鋪巾；超聲探頭定位結節、設計穿刺路徑、根據結節大小調節活檢針射程；局部麻醉后穿刺點進針；超聲下引導用22G 細針穿刺針進入甲狀腺結節,采用非負壓穿刺法,在結節內重復提插穿刺針數次完成取材,計為1 針,每個結節穿刺 2 針；標本立即涂片、95%酒精固定,巴氏染色；穿刺點適度壓迫止血20～30 min,再行超聲掃描甲狀腺區域,無出血后患者方可離開。

1.2.2.2 US-FNA 液基細胞學檢查 制片步驟：傳統涂片后剩余標本注入10 ml 液基細胞保存液中,離心機離心后轉至樣本瓶,置于自動涂片機涂片,浸入 95%酒精中,巴氏染色。

1.2.2.3 US-CNB 仰臥位,頸部墊高過伸；頸部消毒、鋪巾；超聲探頭定位結節、設計穿刺路徑、根據結節大小調節活檢針射程；局部麻醉后穿刺點進針；到達腫塊邊緣后,確定活檢針彈射距離無誤后迅速按壓活檢槍扳機,退針完成活檢,不同穿刺部位穿2 次。用10%的甲醛液固定標本,送檢病理。穿刺點適度壓迫止血20～30 min。

1.2.2.4 CEUS 選擇預設甲狀腺造影條件,MI 0.05～0.08,單點聚焦置于病灶深部邊緣,調整增益抑制甲狀腺背景回聲,維持氣管、筋膜在可見水平。造影方法：首先用二維超聲探查甲狀腺病灶,然后換造影探頭,選擇造影模式,團注注射用六氟化硫微泡2.4 ml,動態觀察結節內部造影劑微泡的走行及分布情況,采集動態圖象數據經造影專用軟件處理分析作出診斷。觀察內容：病灶邊界、增強方向、增強水平、增強強度分布、時間-強度曲線。最終判讀結果：以向心性或彌漫性低增強表現考慮為惡性,否則診斷為非惡性。

1.2.2.5 手術方式 ①甲狀腺結節粗細針穿刺結果均為良性的患者行微波消融。②結節惡性或不確定性質的患者行傳統手術組：根據具體病變情況行不同的甲狀腺手術,甲狀結節位于一側腺葉行甲狀腺腺葉(+峽部)切除術,術中冰凍待結果回報后,若為良性則結束手術,否則行全甲狀腺切除+中央區淋巴結清掃。

1.3 觀察指標及判定標準 分析檢查結果,并比較不同檢查方法對甲狀腺結節良惡性的診斷效能。①細胞學診斷參照標準：《甲狀腺細胞病理學Bethesda 報告系統惡性風險程度和推薦的臨床處理》分為6 類：Ⅰ類：標本無法判斷或不滿意；Ⅱ類：良性濾泡性結節；Ⅲ類：意義不明確的細胞非典型病變或意義不明確的濾泡性病變；Ⅳ類：濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；Ⅴ類：可疑惡性腫瘤；Ⅵ類：惡性腫瘤。②USCNB 參考細胞學檢查結果；③FNA 傳統涂片、液基細胞學檢查、CNB 或術后病理檢查,其中有一項為Ⅴ、Ⅵ類即結節性質確診為惡性,否則判為良性；④為方便對比FNA 涂片、液基細胞學檢查、CNB 靈敏度、特異度、準確率,采用惡性(Ⅴ、Ⅵ類)、非惡性(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類)二分類法,確診率采用確診(Ⅱ+Ⅴ+Ⅵ類)、未確診(Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ類)二分類法。靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性),特異度=真陰性/(假陽性+真陰性),準確率=(真陽性+真陰性)/(真陽性+假陰性+假陽性+真陰性)。確診率=(Ⅱ+Ⅴ+Ⅵ類)/全部；取材滿意率=(全部-Ⅰ類)/全部。

1.4 統計學方法 采用 SPSS25.0 統計軟件處理數據。計數資料以百分率(%)表示,不同方法間的比較采用配對四格表資料的χ2檢驗(McNemar)。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢查結果 68 個結節均完成US-FNA 傳統涂片、液基細胞學檢查；完成US-CNB 者60 個,完成術后病理檢查者14 個(包含8 個未行US-CNB 者及6 個已完成者)；完成CEUS 者49 個；于本院完成手術者62 例(開放手術13例,消融手術49例),良性結節隨訪者3個,于外院行手術并證實惡性者3 個；所有患者隨訪至今,未見結節復發(良性結節無短時間內增大及惡變傾向)隨訪(10.0±4.6)個月。

2.2 US-FNA 傳統涂片與液基細胞學檢查 US-FNA傳統涂片靈敏度61.54%、特異度100.00%、準確率92.64%、取材滿意率88.24%,確診率58.82%(Ⅱ+Ⅴ+Ⅵ類共40 個,Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ類共28 個)。見表1。液基細胞學檢查靈敏度30.76%、特異度100.00%、準確率86.76%、取材滿意率39.71%,確診率25.00%(Ⅱ+Ⅴ+Ⅵ類共17 個,Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ類共51 個)。見表1。US-FNA傳統涂片取材滿意率、確診率優于US-FNA 液基細胞學檢查比較,差異均有統計學意義(P=0.000、0.000<0.05)。見表2,表3。US-FNA傳統涂片、液基細胞學檢查準確率比較,差異無統計學意義(P=0.125>0.05)。見表3。

表1 68 個甲狀腺結節不同檢查方法結節性質診斷結果比較(n,%)

表2 US-FNA 傳統涂片與液基細胞學檢查取材滿意情況比較(n)

2.3 US-CNB 靈敏度77.78%、特異度100.00%、準確率96.67%,確診率98.33%(Ⅱ+Ⅴ+Ⅵ類 共59 個,Ⅳ類共1 個)。見表1。US-FNA 傳統涂片與USCNB 準確率比較,差異無統計學意義(P=0.625>0.05)；US-CNB 確診率高于US-FNA 傳統涂片,差異有統計學意義(P=0.000<0.05)。見表1,表3。

2.4 US-FNA 傳統涂片+US-CNB 靈敏度88.89%、特異度100.00%、準確率98.33%,確診率98.33%(Ⅱ+Ⅴ+Ⅵ類共59 個,Ⅳ類共1 個)。見表1。US-FNA 傳統涂片+US-CNB 與US-FNA 傳統涂片準確率比較,差異無統計學意義(P=0.250>0.05)；US-FNA 傳統涂片+US-CNB 確診率高于US-FNA 傳統涂片差異有統計學意義(P=0.000<0.05)。見表1,表3。

表3 US-FNA 傳統涂片與US-FNA 液基細胞學檢查、US-CNB、US-FNA 傳統涂片+US-CNB 準確情況與確診情況比較(n)

2.5 CEUS 靈敏度100.00%、特異度53.19%、準確率55.10%。見表1。

3 討論

甲狀腺良性結節的治療方式有多種,超聲引導下甲狀腺結節的微波消融術因其超微創的優勢迅速成為近年熱門,但如何提高甲狀腺良性結節的確診率,為有手術需求的患者爭取最大可能的微波消融機會,避免不必要的傳統手術成為了臨床工作的熱點、難點。

US-FNAB 是診斷甲狀腺結節良惡性的最重要方法,被認為是“準金標準”［2］,對結節危險分層和治療方案的制訂有重大意義,但FNA 受操作者穿刺手法、穿刺組織量、結節穿刺時出血及細胞病理學診斷水平等因素影響較大。有文獻指出,甲狀腺結節US-FNA涂片聯合液基細胞學檢查準確率高于兩者單獨檢查［5］。本研究顯示US-FNA 涂片聯合液基細胞學檢查聯合檢查準確率、確診率與US-FNA 涂片單獨檢查結果比較,差異無統計學意義(P>0.05)。本研究未能證明FNA 傳統涂片在準確率方面優于液基細胞學檢查,但結果表明US-FNA 涂片在取材滿意率、確診率方面均優于US-FNA 液基細胞學檢查,差異有統計學意義(P<0.05)。本研究采用非負壓抽吸法,且采用22G 細針穿刺,涂片中因血細胞較多導致結果為Ⅰ類的可能性較小［6］,而Ⅰ類結果的主因是穿刺細胞量少,在涂片后的剩余細胞進行的液基細胞學檢查必然導致更高的Ⅰ類結果,更低的取材滿意率和確診率。由此可知,US-FNA 傳統涂片聯合液基細胞學檢查未必能提高甲狀腺結節的取材滿意率及確診率,不可盲目聯合應用。臨床中需根據結節血供、質地軟硬、是否有粗大鈣化靈活選取不同大小的穿刺針、非負壓或負壓抽吸法,并根據穿刺標本特征靈活應用US-FNA 傳統涂片及液基細胞學檢查［6］。根據本研究結果,用22G 細針行非負壓抽吸法穿刺甲狀腺結節,建議單純行涂片細胞學檢查,剩余細胞聯合行液基細胞學并無臨床意義。

有國外學者報道［7,8］,CNB 可有效降低不確定結果的發生率,并且是安全的,有經驗的操作者可以將CNB 用作甲狀腺結節的替代一線診斷方法。另有研究表明［9,10］,US-FNAB 未能明確的結節,再次行FNAB仍有約 37%～50%無法明確診斷。最初的BethesdaⅠ類和Bethesda Ⅲ類中CNB 都顯示出比重復FNA 更高的診斷率［11］。US-FNA 傳統涂片與US-CNB 準確率比較,差異無統計學意義(P>0.05)；US-CNB 確診率高于US-FNA 傳統涂片,差異有統計學意義(P<0.05)。靈敏度88.89%、特異度100.00%、準確率98.33%,確診率98.33%。US-FNA 傳統涂片+US-CNB 與US-FNA傳統涂片準確率比較,差異無統計學意義(P>0.05)；US-FNA 傳統涂片+US-CNB 確診率高于US-FNA 傳統涂片差異有統計學意義(P<0.05)。本研究中US-FNA傳統涂片不能確診的結節共24 個,經CNB 穿刺確診23 個,仍不能確診的結節1 個(US-FNA 傳統涂片Ⅰ類,CNB 為Ⅵ類),經術后病理明確為甲狀腺濾泡狀癌。表明US-FNA 涂片聯合US-CN 可進一步明確甲狀腺結節性質,減少重復穿刺率及甲狀腺結節切檢率。

有研究發現,CEUS 對甲狀腺惡性結節的靈敏度、特異度分別為85%、82%,提示CEUS 在鑒別甲狀腺良惡性病變方面表現良好［12］。本研究共49 個結節完成CEUS,其中2 個惡性結節,CEUS 均提示低增強,判為惡性,靈敏度100.00%(考慮惡性結節樣本量較少引起結果偏倚),但特異度53.09%、準確率55.10%,表明CEUS 在甲狀腺結節良惡性診斷方面表現不佳。

本研究初步探討了甲狀腺結節術前的診斷方法,建議是可根據甲狀腺結節質地等情況及FNA 情況,合理選擇傳統涂片或液基細胞學檢查,進行甲狀腺結節危險分層及初步定性,若結節為Ⅰ類、Ⅲ類,二次穿刺可選擇CNB 提高結節確診率；而Ⅳ類及以上應選擇切除活檢。本研究結果顯示,US-FNA 傳統涂片聯合液基細胞學檢查并未取得更高的準確率、確診率,不可盲目聯合檢測,加重患者醫療負擔。本研究表明CEUS在甲狀腺結節良惡性診斷方面表現不佳,診斷價值有待進一步研究。希望通過本研究,為甲狀腺結節術前診斷提供更全面科學的決策依據,避免惡性結節的漏診、誤診,減少良性結節的切檢率,進而提高良性結節的微波消融率。

本研究存在一些局限性：①US-FNA 涂片、液基細胞學檢查、US-CNB 三者的靈敏度、特異度、準確率采用惡性(Ⅴ、Ⅵ類)、非惡性(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類)二分類法,且本研究樣本量不夠大,可能對靈敏度、特異度、準確率對比結果造成一定干擾,故結論應以取材滿意率、確診率為側重點；②隨訪時間只有(10.0±4.6)個月,不足以排除生長緩慢的惡性腫瘤,而并非所有患者均取得術后病理證實結節性質。故需要后續更大樣本的對比研究,以及延長隨訪時間以排除惡性腫瘤。