某三甲醫院手術科室圍術期蛇毒血凝酶的應用合理性調查

譚惠珍 楊志釗 程小榮 王持 劉銳鋒

外科出血是臨床醫生行外科手術的主要困擾之一,合理使用止血藥物能減少外科出血。蛇毒凝血酶制劑是一種動物來源的蛋白酶類止血藥,具有毒性低、起效快、藥效持久等優點,是近年來臨床應用較為廣泛的止血類藥物［1］,但有報導認為該類止血藥在圍術期應用中存在較多的不合理現象。本文對某三甲醫院主要手術科室圍術期蛇毒血凝酶應用的合理性進行了調查,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2020 年11 月1 日～12 月31 日某三甲醫院12 個主要手術科室的240 例手術患者,其中男122 例,女118 例；年齡1～94 歲,平均年齡52.5 歲；其中心胸外科手術種類：動脈夾層手術、二類瓣置換術、胸腔鏡縱隔腫瘤切除術、胸腔鏡肺癌根治術、房間隔缺損修補術、同種異體原位心臟移植術等；骨一科手術種類：髖關節置換術、膝關節置換術、各種骨折內固定術等；骨二科手術種類：各段脊椎骨折固定術、腫瘤切除術、結核病灶清除術和滑脫復位術等；神經外科手術種類：血腫清除、各種腫瘤切除等；普外一科手術種類：肝移植和肝、膽、胰十二指腸各種手術；普外二科手術種類：甲狀腺各種手術、主動脈夾層腔內隔絕術等；普外三科手術種類：胃、結腸、空腸的各種手術；肛腸科手術種類：直腸癌根治術、痔上黏膜環切術和外痔切除術等；泌尿外科手術種類：腎、膀胱和輸尿管的各種手術；燒傷整形美容科手術種類：燒傷削痂植皮手術；婦科手術種類：女性生殖系統各種手術；產科手術種類：剖宮產。

1.2 方法 回顧性分析患者圍術期蛇毒血凝酶類止血藥的用藥時間、劑量、次數等情況。

1.3 蛇毒血凝酶合理使用的判定標準 主要參照止血藥說明書查找止血藥物使用的循證醫學證據制定判定標準：①蘇靈：2 U/次,術前15～20 min 靜脈注射給藥；②速樂涓：各類外科手術,術前1 d 晚肌內注射1 U,術前1 h 肌內注射1 U,術前15 min 靜脈注射1 U,術后3 d 肌內注射1 U/d；③巴曲亭：各類外科手術,術前1 d 晚肌內注射1 U,術前1 h 肌內注射1 U,術前15 min靜脈注射1 U,術后3 d 肌內注射1 U/d。

2 結果

2.1 各手術科室應用蛇毒血凝酶的情況 12 個手術科室240 例非創傷手術患者中有10 個科室(83.3%)共151 例(62.9%)應用了蛇毒血凝酶,只有骨一科和產科未應用。3 種蛇毒血凝酶中,蘇靈的應用患者例數及應用次數均遠高于巴曲亭和速樂涓。見表1。

表1 各手術科室應用蛇毒血凝酶情況

2.2 用藥時間 151 例應用蛇毒血凝酶的患者,術前及術后1、2、3、4、5、6、7、8 d 應用蛇毒血凝酶的患者占比分別為27.8%、90.7%、61.6%、35.8%、10.6%、4.0%、2.0%、2.0%、0.7%。見表2。

表2 151 例患者術前和術后用藥情況分析［n,n(%)］

2.3 用藥劑量

2.3.1 巴曲亭 術后1 U/d 7 例,占31.8%；2 U/d 3 例,占13.6%；4 U/d 2 例,占9.1%；6 U/d 3 例,占13.6%；8 U/d 7 例,占31.8%。

2.3.2 速樂涓 2 U/d 8 例,占61.5%；4 U/d 5 例,占38.5%。

2.3.3 蘇靈 1 U/d 2 例,占1.7%；2 U/d 104 例,占89.7%；4 U/d 10 例,占8.6%。

3 討論

自1936 年Klobusitzki 和Konig 首次用硫酸銨、醋酸鉛及透析法從巴西矛頭蝮蛇毒液中獲得部分純化的類凝血酶以來,迄今已經發現40 余種蛇毒中含有類凝血酶成分［2］。尤其是近幾年,有關蛇毒類凝血酶分子結構及酶學性質的研究取得了很大進展,并由于具有毒性低、起效快、藥效持久等［3］優點已經在臨床得到了廣泛的應用。從本文研究的某三甲醫院83.3%的手術科室和62.9%的手術患者在圍術期應用蛇毒血凝酶很好地證明了這一點。

在正常情況下,機體凝血和抗凝處于動態平衡,只有在血管內皮損傷,暴露內皮下膠原和釋放組織因子時才啟動凝血機制,激活各種凝血因子和血小板,最后形成纖維蛋白和血凝塊,達到止血的目的［4,5］。而蛇毒類凝血酶無需血管損傷即可直接把纖維蛋白原轉變成可溶性纖維蛋白,一旦血管出現損傷即可附著于傷口,因此可減少手術出血,使手術視野更清晰［6,7］。關于蛇毒血凝酶的術后應用價值,雖有少量報導認為能減少術后24 h 的引流量［8,9］,但>24 h 后的應用研究目前尚未見報導。而本文研究的某三甲醫院手術患者,術前應用僅為術后第1 天應用蛇毒血凝酶患者的30.7%(42/137),而且有10.6%(16/151)的患者在手術后4 d 還在應用蛇毒血凝酶,甚至有連續應用8 d 的,這些應用遠超出了說明書術后3 d 的應用時間。在應用劑量方面,巴曲亭和速樂涓的合理應用均為1 U/d,蘇靈為2 U/d,按照該用量應用的蘇靈最高為89.7%,巴曲亭僅有31.8%,而速樂涓則無一例按藥物說明應用。巴曲亭最高劑量為正常劑量的8 倍,速樂涓為4 倍,蘇靈為2 倍；蘇靈有2 例(1.7%)按半量(1 U/d)應用。

除了在應用時間和劑量上的不合理外,還有2 例在術后第1 天同時應用2 種蛇毒血凝酶。

綜上所述,該三甲醫院主要手術科室在圍術期使用蛇毒血凝酶的比例高,血液保護意識強；但在用藥時機、劑量等方面循證意識不足,存在一定比例的不合理應用。