切開復位內固定與微創經皮內固定手術治療老年脛骨中下段骨折的療效比較

李洋軍,胡建斌 (恩施市中心醫院骨科，湖北 恩施 445000)

脛骨中下段骨折是臨床常見及多發骨折，占全身骨折的9.45%，其好發人群主要為老年群體。高齡患者由于骨質疏松嚴重，常伴有復雜的內科基礎疾病，加之免疫能力低下，依從性較差，一旦發生骨折，臨床治療更加困難，增加了傷口感染、皮膚壞死、骨折延遲愈合或不愈合等并發癥[1]。同時住院臥床期間易出現肺部及泌尿系感染、靜脈血栓形成，提高了手術風險。隨著微創技術的不斷發展，經皮微創內固定手術近些年在臨床四肢骨折中應用得到了較大發展，治療效果理想，具有穩定骨折周圍內環境，保留骨折處血供，加速骨折愈合等優點[2]。本研究探析不同手術方式下老年脛骨中下段骨折患者中的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年5月～2020年12月我院收治的80例老年脛骨中下段骨折作為研究對象，根據手術方式不同將80例患者分為常規組及微創組各40例。常規組男30例，女10例；年齡67～81歲，平均(69.42±5.31)歲;入院至受傷之間3～47 h，平均(8.42±1.31)h;橫形骨折10例，斜形骨折21例，粉碎性骨折9例；微創組男25例，女15例；年齡66～81歲，平均(69.54±5.17)歲;入院至受傷之間3～47 h，平均(8.42±1.31)h；橫形骨折9例，斜形骨折22例，粉碎性骨折9例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。具有可比性。本研究患者及家屬知情同意，醫院倫理委員會批準。

納入標準：①參照《臨床診療指南-骨科診療分冊》符合脛骨中下段骨折診斷標準[3]；②年齡大于60歲，無開放創口；③符合本研究的手術指征，腓骨骨折無須手術治療。

排除標準：①無合并血液疾病，無凝血障礙；②排除嚴重肝、腎功能異常或嚴重糖尿病等全身性疾病患者；③多發性創傷患者及嚴重粉碎性骨折患者，脛骨遠端骨折線累及關節面；④排除病理性骨折；⑤臨床資料不完整。

1.2治療方法：入院后均給予局部麻醉下跟骨結節牽引，全部患者均給予鎮痛、抗凝及對癥支持治療，患者入院1周左右腫脹基本消退后行手術內固定治療。全部患者手術過后對患肢進行抬高，術前30 min應用抗生素預防感染，術后48 h內拔除引流管，對患者進行適量的肢體功能鍛煉，包括踝泵及直腿抬高，膝關節屈伸功能鍛煉，根據患者恢復情況進行逐漸增加運動量，研究期間每月進行1次X線攝片復查，對患者骨折愈合情況、骨痂形成情況進行檢查。

1.2.1常規組：采用切開復位內固定術進行治療，具體操作：患者取仰臥位，采用持續硬膜外麻醉，在氣囊止血帶控制下進行，術區消毒鋪巾，從骨折處為中心點作切口，切口長度稍短于所用鋼板長度，逐層切開，顯露骨折端段，清理斷端段間軟組織血痂，直視下進行骨折復位，克氏針臨時固定，置入鋼板后予以螺釘固定，C臂檢查對骨折復位好，活動見骨折固定穩定，鋼板及螺釘位置理想，長短適中后對其進行雙氧水、碘伏鹽水、鹽水反復沖洗術野，置負壓引流，逐層縫合，包扎。

1.2.2微創組：采用經皮微創鋼板內固定術進行治療，具體操作：予以硬膜外麻醉后取仰臥位，對脛骨骨折部位和內外踝部位進行在體表標記，消毒鋪巾，根據患者骨折情況選擇合適的鋼板，在機器透視下將鋼板的長度與位置和患者的骨折處進行對比，在體表標記脛骨內側位置和鋼板的遠近端位置。分別在近遠兩端進行做縱形切口長度為3 cm，采用骨膜剝離器對患者脛骨的遠端和近端，分離出深筋膜和骨膜中間的鈍性皮下軟組織隧道，C臂機透視下進行復位，克氏針固定，透視下顯示復位滿意、骨折線對位良好后插入鋼板，從遠端向切口近端插入，兩端的鋼板暴露在遠近切口處。C臂透視鋼板位置理想，采用螺釘對鋼板進行固定。若復位不理想或出現骨折位置丟失，可利用釘板拉力螺釘技術復位，直到復位良好后，采用螺釘對鋼板進行固定。雙氧水、碘伏鹽水、鹽水反復沖洗術野后，置負壓引流，逐層縫合，包扎。

1.3觀察指標：術后1年回顧統計手術時間、術中出血量、骨折愈合時間；記錄感染、延遲愈合及創傷性關節炎的發生情況進行比較；踝關節評分根據Kofoed[4]評分表評分,包含疼痛50分、功能30分及活動度20分，總分100分,得分越高，表示恢復越好。

1.4統計學方法：采用SPSS24.0統計學軟件進行t及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組手術指標比較：微創組手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間均低于常規組，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組各項手術指標比較

2.2兩組并發癥發生情況比較：常規組并發癥發生率高于微創組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較[n(%),n=40]

2.3兩組踝關節評分比較：微創組術后各時間點踝關節評分均高于常規組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組踝關節評分比較分)

3 討論

脛骨中下段骨折臨床及其常見，在脛骨骨折患者中占30%，近些年來發病率日漸增長。骨折后常合并軟組織嚴重損傷，加之軟組織菲薄，不能提供良好血運，臨床治療難度較大，治療較為棘手[4-5]。同時老年患者多存在骨質疏松，且合并較多內科基礎疾病，會對骨折的愈合產生影響。現目前，臨床治療多以切開復位內固定術為主，但其對骨折周圍的血供破壞嚴重，導致骨折延遲愈合，甚至不愈合，易導致鋼板斷裂，影響治療效果[6-7]。微創手術技術近幾年在臨床上得到了醫患的高度認可，其具有軟組織剝離少，維持了骨折愈合的生物力學環境、創傷小、恢復快的優勢[8-9]，該手術技術越來越受到創傷骨科醫師的高度重視。

本研究中微創經皮切開復位內固定手術保護了骨折周圍內環境，保護了骨折周圍血供，盡量減少了對骨折周圍血供的破壞，加速了骨折愈合，因其手術切口小，不暴露骨折端，減少術中出血，減輕手術應激反應，故術中出血量少于常規組，骨折愈合時間就住院時間短于常規組；因常規組需大切口，增加了手術縫合筋膜、皮下及皮膚時間，故常規組手術時間要長于微創組。這與范磊等[10]研究結果大致相同。

本研究中采取微創經皮內固定手術基本不暴露骨折端段及脛骨，加之術中出血少，應激反應輕，手術時間短[11-12]，故感染及皮膚壞死發生率明顯低于常規組。微創組因骨折端段血供破壞小，為骨痂的生長提供了良好的生物學環境，加速了骨折愈合，故未出現骨折延遲愈合，因骨不連在行走及負重時出現了應力集中于鋼板，行走時間長則鋼板疲勞，引發鋼板斷裂，經皮微創技術手術方案，加速了骨折愈合，避免了骨不連[13]，故未出現鋼板斷裂。因其減少了減少患者住院時間，出血量少，并發癥發生情況少，具有高安全性，術后恢復快等優點，故可獲得一個良好的踝關節功能及活動度，提升踝關節評分[14-15]。常規組應用切開復位手術固定，需要將骨膜進行大片的剝離，破壞了骨折端血供，故其并發癥發生率、踝關節評分差于微創組。

綜上所述，微創經皮內固定術治療老年脛骨中下段骨折，可以達到理想的治療效果，能夠減少患者住院時間和出血量，并發癥發生少，術后恢復快，加速了骨折愈合，還能提高患者踝關節功能。