原發性痛風患者膳食平衡知信行研究進展

張紀元，馬 菲，吳盛豪，劉堅金 (.天津醫科大學臨床醫學院臨床醫學系，天津 30070；.天津醫科大學公共衛生學院流行病與衛生統計學系,天津 30070)

嘌呤代謝紊亂或(和)尿酸排泄障礙是引起高尿酸血癥的重要因素，血尿酸的異常升高若不及時糾正，可能會發展為痛風和其他內分泌疾病。基于膳食平衡的觀念，通過知信行程度來評估患者的飲食狀況并分析影響因素已成為原發性痛風等疾病調查最重要的方法之一。本文總結既往原發性痛風患者飲食管理知信行程度調查的設計與施行，分析近年來原發性痛風患者膳食平衡知信行的影響因素，為研究原發性痛風的膳食誘因提供參考。

國內外的老年及內分泌疾病研究中，高尿酸血癥在世界范圍內的患病率逐步上升[1-4]，成為全球代謝性疾病領域重點關注的健康問題之一。目前國際上對高尿酸血癥的定義為在正常嘌呤飲食狀態下，男性、女性血尿酸水平在非同日兩次空腹血尿酸檢測時分別測得>420 μmol/L和>360 μmol/L時，即為高尿酸血癥[4]。在一些內分泌系統疾病中，高尿酸血癥主要作為生化標志來輔助診斷痛風、痛風腎病和痛風性關節炎。

部分高尿酸血癥患者會出現尿酸鹽結晶沉積，導致較為嚴重的關節炎及畸形，表現出原發性痛風的臨床癥狀，若未及時進行醫療干預，尿酸鹽晶體可在腎臟沉積引發急性腎病、腎結石等泌尿系統疾病[5]，同時，痛風也是高血壓、糖尿病、心臟病等疾病的危險因素[3]。近年來研究人員發現膳食平衡與管理是防止血尿酸過高并緩解其病程的重要環節[6]。然而患者在飲食控制上“是否具有充分的認知和態度”缺少進一步的調查與研究，及時了解患者在膳食平衡與管理方面的知識程度、態度和行為，對預防原發性痛風和其他代謝性疾病尤為重要。

知信行即知識、正確信念與行動的簡稱，是醫學、教育學、社會學等領域中常見的調查對象改善相關行為的指標。通過知信行模式的調查應用及相應的護理干預，可以使患者掌握與疾病相關的健康與防治知識，并由此產生信念，提升其治療依從性[7-8]，控制血尿酸并改善預后。該模式在研究以飲食攝入失衡為主要病因的代謝性疾病中應用較多，并取得了一定成效。

1 原發性痛風患者膳食平衡知信行調查概述

我國各地的醫療衛生機構針對高尿酸血癥引起的原發性痛風流行病學調查中大多有提及飲食對疾病進程的影響。這些結論為膳食平衡知信行方面的調查提供了重要的思路。馬綺文等[9]認為，酒精的攝入與人體血清尿酸水平的高低有直接關聯，且啤酒比其他酒類含有更多的嘌呤，可增加痛風發病的風險。方霖楷等[10]在廣東梅州的調查中提到，當地有一種傳統面食稱為腌面，使用大量豬油和食鹽進行加工，加上當地人喜愛飲用葡萄、谷物等為原料蒸餾的烈酒等，這些飲食習慣在一定程度上可增加罹患高尿酸血癥的風險。

基于既往結論，安娜等[11]的調查中顯示，患者在飲食控制和認知方面的得分率分別為53.92%和43.63%，處于中等偏下水平。李朝霞等[12]調查到患者的飲食控制相關知識的知曉率僅為22%。王斌等[13]調查到80.3%的患者知曉“過多食用海鮮、動物內臟可導致尿酸值升高。”汪亞玲等[14]調查前后5年原發性痛風患者對痛風認知程度中發現禁忌啤酒和肉湯的認知程度均有較大的提升，但對禁忌白酒和豬肝的認知比例無明顯變化。

由于大部分相關調查發起自市級三甲醫院，病患多為城鎮居民[15]，對于減少攝入動物內臟、海產品等傳統高嘌呤食物可控制病情發展有一定的認知和了解，因此在知識和信念方面的得分較高。然而，李朝霞等[12]、王斌等[13]在調查中提到，部分患者不知曉紅肉亦具有升高血尿酸水平的危害；王斌等[13]報道僅有少數患者了解豆制品和富含嘌呤的蔬菜不會升高嘌呤水平[13]。

研究對200例痛風患者的診療和疾病認知狀況調查中發現，大部分患者知曉動物內臟、海鮮、啤酒等為高嘌呤飲食，但不知曉濃茶、甜點、果糖含量較高的水果等亦會導致血尿酸的升高，提示血尿酸的最新膳食影響因素是原發性痛風患者認知部分的短板，這間接導致患者不能及時改變錯誤的飲食習慣[16]。此外，安娜等[11]強調了仍有部分患者對飲食控制的認識不足，認為“發作后服用藥物即可緩解。”在隨后巫柳紅等的[15]調查中，亦有提及患者發病期間無明顯臨床癥狀，導致錯誤地認為病情并不嚴重，進而缺乏了解飲食控制的重要性。

信念態度方面，李朝霞等[12]的調查顯示仍然有11.3%的患者認為“飲食控制對痛風病情控制不大，不必遵守。”李會仿等[17]亦提到部分病患雖然有經過主治醫師的健康教育，自身也具備一些膳食平衡的知識，但對于原發性痛風病程進展持悲觀態度，認為康復無望，導致信念得分的降低。

認知與行為具有一定的關聯性，劉紅等[18]的總結認為超重及肥胖者日常飲食不夠節制，缺乏充分的自我控制能力，從而導致其較低的行為得分。李博涵等[19]提到患者會因原發性痛風的刻板印象產生“病恥感”導致焦慮、抑郁的情緒而影響到服藥依從性、及時就醫等干預行為。李會仿等[17]的調查發現接受過飲食建議和服用降尿酸藥物患者的行為得分較高，這部分患者對原發性痛風發作引起的不適感深有體會，從而有了較強的保健意識，對飲食控制也十分重視。

2 原發性痛風患者膳食平衡知信行相關影響因素

影響原發性痛風患者飲食認知、態度及行為的因素較為廣泛，其中多篇文章認為患者的文化程度、職業、婚姻情況、家庭人均月收入、有無痛風家族史及基礎疾病是普遍性影響因素，對患者在膳食管理的影響方面多有統計學意義。

2.1文化程度與職業：文化程度對患者知信行的總體得分影響較大，劉紅等[18]的結果顯示，文化程度為高中及以下的知識得分明顯低于本科及以上，而李會仿等[17]的結果顯示，文化程度為初中及以下患者的知識得分略高于高中及中專患者的知識得分。另一方面，李朝霞等[12]的研究表明，大部分患者居住城市和社區，獲取飲食控制的相關知識途徑多于農村、鄉鎮等地的患者。此外，不同文獻的調查結果中提及到的影響因素方面有一定差異，李朝霞等[12]、王斌等[13]分別認為文化程度不是原發性痛風知識知曉的預測和影響因素，而多篇文獻[11，15，17-18]的結論認為文化程度是影響患者在原發性痛風知識和飲食控制認知得分方面的重要因素之一，提示文化程度對于患者在膳食控制方面的認知是否具有預測性和代表性仍有爭議。

職業與文化程度相比較，在多數文獻提及的影響因素中具有普遍性。劉紅等[18]的結果顯示，患者的知識和行為得分中，教師、醫務人員、公務員高于農民、個體和無業。李會仿等[17]的結果顯示，職業為農民的患者雖然知識得分較其他職業的患者低下，但行為部分是所有職業的患者中得分最高的。另外，盡管醫務人員的知識和信念得分較高，但由于近年來原發性痛風的獨立危險因素增加，基層醫師對于病患的診斷標準和治療手段尚未全面依從最新出版的《痛風診療規范》，因此，張家耀等[6]提到無論是醫生還是患者，對痛風的認知都存在一定的局限性，孫欣慧等[20]亦提到基層醫生對于痛風的發病機制和臨床表現等掌握良好，但規范的診治能力還需進一步提高。這一點支持了王斌等[13]認為的“應提高非風濕科專業醫師對痛風的認識和診治水平。”

2.2經濟收入與婚姻狀況：眾多原發性痛風患者的調查中，家庭因素是影響其對膳食平衡產生信任態度并做出行動的重要原因之一，狹義上對患者膳食平衡知信行程度產生影響的家庭因素包括患者的家庭經濟收入和婚姻狀況。

根據李會仿等[17]的調查描述，家庭人均月收入較高的患者膳食平衡執行力較差，原因可能與這些患者在飲食與生活方面的健康意識較淡薄，更易選擇和獲取嘌呤含量高的食物，比如火鍋、燒烤、酒類等，這與安娜等[11]的調查結果相似，患者的年收入和痛風發病率呈一定的正比關系。而劉紅等[18]的調查顯示，家庭人均月收入的多少與是否有較高的膳食控制行為無明顯相關性，但其結論中認為“患者的體重指數(BMI)越高，信念和行為得分越低”，而導致BMI升高往往與攝入過多酒精類飲品有關，提示部分患者對啤酒、白酒等酒精類飲品消費較大，引起代謝紊亂和尿酸值的異常升高，結合尹相林等[21]的調查，該結論有一定指導意義。此外，已婚患者的膳食平衡知信行總體得分方面略高于未婚、離異或喪偶的患者，但李會仿等[17]的調查中發現，因原發性痛風入院的患者多為已婚，提示已婚患者對于“膳食平衡可預防原發性痛風”雖有充分的認知和態度，在行為約束上仍然有所欠缺。

2.3基礎疾病史：由于原發性痛風主要是由血尿酸值異常升高導致，因此原發性痛風合并高尿酸血癥時往往可引起其他組織器官的病變，引起代謝綜合征(MS)[1-2]，如高脂血癥、糖尿病、高血壓，這些代謝性疾病多是可導致血尿酸異常升高的獨立危險因素[3-22]。在確診為高尿酸血癥之前，基礎疾病史對患者在飲食控制方面產生信任態度和做出及時的糾正行為起一定的影響。

李會仿等[17]的調查顯示，知識部分中，先前診斷患有糖尿病的患者與未患糖尿病的患者差距不明顯，但態度與行為得分的平均值上未患糖尿病患者略高于糖尿病患者，提示未患糖尿病的患者確立了對飲食控制高度信任的態度和行為上的嚴格控制，可一定程度上糾正尿酸值的異常升高。劉紅等[18]的調查則對比了有無高血脂對患者信念、行為得分的影響與有無糖尿病對患者的信念、行為得分的影響，結果顯示高血脂患者的行為得分要低于糖尿病患者的行為得分，提示部分患者仍然對高血脂未有足夠的重視，這可能會影響到患者對飲食控制的信任程度和行為依據，從而導致高尿酸血癥的潛在性風險大大增加。

李朝霞等[12]納入患者的一般情況中提到，接受問卷調查的患者里有40.7%合并高血壓，14.0%合并糖尿病，42.0%合并血脂異常，但所有患者關于飲食控制的相關知識知曉率僅有22.0%，因此一線醫護人員需對高尿酸血癥合并其他代謝性基礎疾病的患者進行更多正確的健康宣教，及時干預患者的飲食行為。

3 小結

目前，我國各地對原發性痛風患者知信行程度調查較少，現有的調查數據與結果只反映了部分原發性痛風的傳統影響因素，最新的獨立影響因素尚未明確闡述。此外，多項調查的公布時間間隔較大，且在同一調查地點中未做回訪，這不利于評估某一地區患者膳食平衡知信行的狀況改變，臨床醫生應重視患者在經過健康宣教后的飲食控制行為是否有明顯的改善，以便進行后續的治療。

根據大多數調查的結果，原發性痛風患者膳食平衡的知信行程度整體上仍然處于較低水平，部分臨床工作者欠缺最新的科學飲食知識，不了解患者的飲食和生活習慣[23]，致使對患者的健康宣教不足。一方面，患者的健康飲食信念和動力需要從多個方面進行改善，推廣家庭醫生服務模式來改善基層醫療衛生水平，從而干預患者的血尿酸，其結果相比常規管理方式已有明顯的效用[24]，因此通過改進公共衛生服務體系來提高患者的意識值得進一步探索。另一方面，進行必要的護理模式新探索以改變患者對痛風的刻板印象，消除患者的“病恥感”，對降低痛風進程和改善患者生活質量水平十分重要[25]。同時，醫護人員應關注患有糖尿病、高血壓等基礎疾病患者的尿酸值，這些患者因其本身痛風和其他基礎疾病的病程較長，治療過程中發病率較高，導致治療的依從性下降，從而不能明顯糾正血尿酸的異常，陷入惡性循環[26]。因此，對原發性痛風反復發作產生的明顯癥狀應進行首要治療并加強宣教，從而增強患者對膳食平衡的信任，再逐步改善其飲食行為。