45歲以下男性冠心病患者的危險因素

羅彥萍，張筱彤，陳 宇 (.吉林大學中日聯誼醫院心血管內科，吉林 長春 30000；.長春市中心醫院，吉林 長春 30000)

心病是一類因冠狀動脈狹窄、阻塞，使血液不能攜帶足夠的氧和營養物質提供給心臟而引起的心肌缺氧缺血性疾病。由于生活方式的改變，特別是肥胖的增加和體力活動的減少，冠狀動脈疾病的發病年齡逐漸降低。研究表明，45歲以下急性心肌梗死(AMI)患者近4%～10%。相比之下，中國年輕患者的AMI患病率在十多年來增長了1倍，給家庭和社會造成嚴重后果[1]。冠心病的發生和發展與多種風險因素相關，然而，在不同年齡段的人群中，作用卻各不相同，因此，了解年輕患者的危險因素以進行適當的治療至關重要。文獻對于早發冠狀動脈疾病(PCAD)沒有準確的定義，其年齡為40～55歲；有學者建議在定義心肌梗死的“年輕”時將 45 歲作為臨界值，但這一觀點并未被普遍接受[2]。本文對45歲以下男性冠心病患者危險因素的相關研究做一綜述。

1 傳統心血管危險因素

有研究發現，幾乎所有年輕的冠心病患者都至少有一個傳統的心血管危險因素。與年長的患者相比，PCAD患者主要是男性，并且有吸煙史、早發性冠心病家族史的概率更高。此外，年輕患者高血壓、糖尿病或既往心肌梗死的可能性更小[3]。

2 生化危險因素的作用

傳統的血脂異常包括高三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和低高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。作為冠心病的預測指標，脂蛋白比率優于傳統的脂質參數[4]。

2.1脂蛋白比率:在日常臨床實踐中， TG/HDL-C比值，稱為致動脈粥樣硬化指數，可常規用于預測早期血管老化和亞臨床動脈粥樣硬化。Gupta等[5]研究發現低HDL-C和載脂蛋白A1(ApoA1)水平可能是小于35歲的年輕患者心肌梗死風險標志。并且首次報道了小于35歲年輕心肌梗死患者的TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C和載脂蛋白B(ApoB)/ApoA1 的比率明顯高于健康對照組和老年心肌梗死患者。這些增加的血脂比率是年輕心肌梗死患者的危險因素，并且被認為是冠狀動脈疾病的更好預測指標，可以識別可能有急性冠狀動脈事件風險的年輕血脂異常患者。最近的一項研究表明，年齡≤40歲的受試者非高密度脂蛋白膽固醇的增加可使心肌梗死的風險升高5倍，ApoB/ApoA1比率在年輕患者中更高，可以識別出有心肌梗死風險的患者[6]。年輕男性的HDL-C水平較低不僅表明心肌梗死的風險增加，而且冠狀動脈病變的嚴重程度也增加，表明預后不良。

2.2脂蛋白(a):脂蛋白(a)水平具有促動脈粥樣硬化、促炎和潛在的抗纖維蛋白溶解的作用，它不受飲食或環境因素影響。目前研究已經證明了45歲以下年輕ACS患者脂蛋白(a)顯著高于中老年患者，即使在調整了冠心病的傳統危險因素后，脂蛋白(a)水平的升高仍是年輕急性冠脈綜合征患者冠脈病變狹窄程度的重要預測因素[7]。使用他汀類藥物治療降低LDL-C并不能完全降低冠心病風險；脂蛋白(a)水平的升高可能解釋了部分殘余心血管風險，前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶(PCSK9)、反義寡核苷酸(ASO)、雌激素/孕激素替代治療等可以降低脂蛋白(a)水平，被認為是最佳藥物療法[8]。

2.3尿酸：許多觀察性研究報告了血清尿酸水平升高與心血管事件和死亡率的風險增加以及高血壓、肥胖、代謝綜合征、胰島素抵抗和血脂異常相關[9]。尿酸通過損害一氧化氮的合成和功能，誘導血管平滑肌細胞增殖等多種機制參與冠心病的發生發展。高尿酸血癥的患者通常表現出更高的體重指數、更高的氧化應激狀態和更差的內皮功能，與PCAD的發生、冠狀動脈病變嚴重程度以及不良心血管事件的發生明顯相關[10-11]。

2.4同型半胱氨酸(Hcy):Hcy是眾所周知的動脈血栓形成和心肌損傷的危險因素。較高水平的Hcy與外源性凝血級聯介導的高凝狀態有關，是年輕患者的AMI和多支血管病變危險因素。早發冠狀動脈“正常”的心肌梗死患者Hcy水平升高，這也說明了Hcy的在誘導血栓形成中的作用可能比致動脈粥樣硬化特性更為重要[12]。而維生素B12缺乏是高Hcy血癥的可預防因素,但目前對于口服維生素B12是否能夠降低冠心病的風險尚不清楚。

2.5纖維蛋白原:眾所周知，循環血中的纖維蛋白原不僅參與急性冠狀動脈綜合征的急性期，還參與慢性炎性反應，加速動脈粥樣硬化的進程，隨后導致冠狀動脈疾病的發展。在有嚴重冠狀動脈狹窄的年輕患者中纖維蛋白原水平升高，它可作為年輕急性冠脈綜合征患者的發生、冠狀動脈嚴重程度和不良預后的預測指標[13]。

3 血液學指標的作用

全身和局部慢性炎性反應的增加急性冠脈綜合征中發揮著關鍵作用。血液學指標如白細胞、中性粒細胞、單核細胞等與多種心血管病的發生相關，新型炎性反應標志物如中性粒細胞與淋巴細胞比(NLR)、單核細胞與淋巴細胞比值(MLR)等引起了人們的關注，目前關于上述指標在早發冠心病患者中的研究較少，有部分研究發現年輕急性冠脈綜合征患者的NLR、MLR指標明顯升高，可以幫助診斷PCAD人群，仍有待于進一步的研究。

4 其他的危險因素

許多其他潛在但不常見的因素已成為年輕人心肌梗死的誘因，包括阿片類等藥物及可卡因的濫用、川崎病、自發性冠狀動脈夾層、自身免疫性疾病和結締組織疾病等。經濟、心理壓力的增加也是中青年人群冠心病的危險因素[14]。

5 臨床冠狀動脈特征

年輕患者的粥樣硬化斑塊脂質含量豐富而纖維帽薄，其冠狀動脈閉塞不是像動脈粥樣硬化這樣的逐漸演變的過程；更可能是由疾病快速進展引起的，包括易損斑塊破裂、血栓形成、高凝狀態或血管痙攣。在患有嚴重冠狀動脈粥樣硬化的年輕人和老年人中三支血管病變都很常見，而單支血管受累在年輕人中更為常見，主要是影響冠狀動脈左前降支近端，血栓在年輕人中更常見，而斑塊出血在老年人中更常見[15]。

6 治療方式

目前年輕患者急性冠脈綜合征和慢性冠心病的治療方式與老年人相似。對于急性 ST 段抬高型心肌梗死的患者，在所有年齡段的患者中，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的結果優于溶栓治療。但從長遠來看，年輕患者通常需要重復血運重建。無論是否使用 PCI 或溶栓治療，年輕患者的結果似乎都好于老年患者。對于非 ST 段抬高心肌梗死或不穩定型心絞痛的治療，首先使用藥物治療使患者穩定，然后在必要時進行血運重建。盡管很少研究 40 歲以下的患者，但通常認為該建議也適用于年輕患者。

7 預后

年輕急性冠脈綜合征患者通常長期預后差，但短期預后良好。從長遠來看，年輕急性冠脈綜合征患者復發性心血管事件的發生率和死亡率均相對較高，通常需要重復血運重建。高血壓、前降支疾病和沒有支架植入術的冠狀動脈介入治療是該人群中重要的不良預后因素；早期干預以減少危險因素和提高依從性，尤其是對高血壓患者的干預，可能會在這個獨特的人群中獲得更好的預后[16]。

8 小結與展望

年輕人冠狀動脈疾病受多種因素影響，是多因素疾病。目前尚無針對PCAD患者的治療指南，通常其治療方式與老年患者相似，但年輕急性冠脈綜合征患者短期預后好，長期預后較差，需要多次重復血運重建，并且年輕急性冠脈綜合征患者與老年患者的危險因素、臨床冠狀動脈特征、預后方面都存在差異，未來仍需開展大規模、多中心的研究，以期早期識別可能過早發生冠狀動脈疾病的青年人群，從而盡早干預以延緩其進程，防止冠心病的過早發生，并針對已經發生ACS的年輕患者進行個體化治療以改善預后。