腸內營養起始時間對大面積腦梗死患者生存狀況的影響

萬婷玉，王 丹 (江門市人民醫院神經內科一區，廣東 江門 529020)

LHI是一種以大腦主干動脈閉塞并累及2個以上腦葉為特征的腦血管病[1]。LHI起病急、進展快、病死率高，早期快速診斷并根據患者病情給予合理的治療對降低病死率具有重要意義[2]。

肖紅云等學者指出，腸內營養可改善腦梗死患者營養狀態、細胞免疫及預后[3]。而臨床實踐發現，給予腦梗死患者晚期腸內營養未能達到改善營養狀態、細胞免疫及預后的目的；鑒于此，目前關于腸內營養起始時間對LHI營養狀態、細胞免疫及預后的影響鮮有報道[4]。為此，本文探討腸內營養起始時間對LHI患者生存狀況的影響，旨在為優化LHI營養支持方案的提供科學依據。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年1月～2021年2月我院收治的LHI患者60例為研究對象，根據腸內營養起始時間的不同分為早期組(以入院為起點，以開始腸內營養為終點間隔≤48 h)和晚期組(以入院為起點，以開始腸內營養為終點間隔>48 h)，各30例。納入標準：急性起病；梗死灶直徑>3 cm并累及2個以上腦葉；符合腦梗死診斷標準并經影像學證實[5-6]。排除標準：腦梗死復發；既往腦卒中史；惡性腫瘤患者；其他類型腦梗死或腦栓塞。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)，n=30]

1.2治療方法：所有患者均給予營養支持，兩組營養支持方案的區別在于腸內營養起始時間的不同，早期組以入院為起點，以開始腸內營養為終點間隔≤48 h；晚期組以入院為起點，以開始腸內營養為終點間隔>48 h。以熱量攝入達到84～120 kCal/(kg·d)，蛋白攝入達到1.60～2.20 g/(kg·d)，血糖維持在6.40～11.40 mmol/L為營養支持的治療目標。兩組均給予短肽型腸內營養劑(批準文號：H20170170)鼻飼，起始劑量為500 ml/d，逐漸遞增至2 000 ml/d，鼻飼間隔為2 h，起始泵入速度為40～60 ml/h，逐漸遞增至60～100 ml/h。一周后改用整蛋白型腸內營養劑(批準文號：H20170172)鼻飼，起始劑量為2 000 ml/d，泵入方法同短肽型腸內營養劑。鼻飼過程中密切關注患者的耐受情況，若出現不耐受(惡心、嘔吐或腹瀉)或胃殘余量≥500 ml應暫停或減緩腸內營養，必要時更改腸內營養劑型或轉換營養支持方案。直至評估發現患者滿足普通流質食物鼻飼的條件。

1.3觀察指標與方法：所有患者均獲得為期90 d隨訪跟蹤，以入院為觀察起點，終點事件定義為全因死亡；期間分別記錄兩組患者一般資料和臨床資料。比較兩組患者累積死亡率和生存差異。

1.4統計學方法：所有數據采用SPSS20.00統計學軟件進行處理。組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；生存曲線采用Kaplan-Meier法繪制，生存差異采用Log-rank檢驗；采用COX回歸模型判斷腸內營養起始時間對LHI患者死亡風險的影響。

2 結果

2.1兩組累積死亡率比較：早期組累積死亡率為6.66%，晚期組累積死亡率為33.33%，早期組明顯低于晚期組。差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.2兩組患者生存狀況分析:90 d 累積死亡率為20%(12/60)例，LHI患者生存曲線見圖1。將性別(賦值：男=0，女=1)、病程(賦值：年齡≤10.31=0，年齡>10.31=0)、年齡(賦值：年齡≤61.03=0，年齡>61.03=0)、吸煙史(賦值：有=0，無=1)、嗜酒史(賦值：有=0，無=1)、基礎疾病(賦值：有=0，無=1)、營養風險(賦值：GNRI≤98=0，GNRI>98=1)、腸內營養起始時間(賦值：早期腸內營養=0，晚期腸內營養=1)8個變量納入Kaplan-Meier分析顯示，病程(χ2=7.731，P=0.000)、營養風險(χ2=5.482，P=0.019)、腸內營養起始時間(χ2=6.680，P=0.010)均影響生存時間，而性別(χ2=0.029，P=0.866)、年齡(χ2=1.043，P=0.307)、吸煙史(χ2=3.035，P=0.081)、嗜酒史(χ2=1.794，PLog-rank=0.180)、基礎疾病(χ2=1.952，PLog-rank=0.162)對生存時間無顯著影響。

圖1 LHI患者生存曲線

2.3LHI患者生存狀況影響的COX回歸模型分析:以是否死亡為因變量，以Log-rank檢驗中差異具有顯著性的因素：病程、營養風險、腸內營養起始時間為自變量，納入COX回歸模型進行死亡風險分析顯示，腸內營養起始時間是LHI患者死亡風險的獨立影響因素。見表2。

表2 LHI患者生存狀況影響的COX回歸模型分析

3 討論

人們不斷探索新的相關因素和營養支持方案，以期降低LHI患者死亡風險。由于LHI患者存在意識障礙和吞咽障礙等原因無法經口進食；又由于患者胃腸功能減弱，普通流質食物鼻飼往往不耐受，患者難以從此治療手段中獲益；又由于患者胃腸道無明顯器質性病變，滿足腸內營養的條件，與靜脈營養相比，腸內營養更符合機體生理狀態[7-8]。因此，腸內營養維持LHI患者能量攝入的地位被臨床確立，成為了維持LHI患者能量攝入的首選方式[9]。對于LHI患者的腸內營養起始時間的選擇，學界仍存在爭議。

為此，筆者對60例LHI患者進行了90 d隨訪跟蹤。結果發現，早期組累積死亡率比晚期組低，差異具有統計學意義。提示與晚期腸內營養相比，早期腸內營養可降低LHI患者累積死亡率。Kaplan-Meier分析發現，病程、營養風險、腸內營養起始時間均對LHI患者生存時間產生顯著影響。提示病程、營養風險、腸內營養起始時間與LHI患者生存時間有關。進一步采用COX回歸模型對病程、營養風險、腸內營養起始時間進行死亡風險分析發現，早期腸內營養是LHI患者生存時間的獨立保護因素，與晚期腸內營養相比，早期腸內營養可降低LHI患者死亡風險3.332倍。提示與晚期腸內營養相比，早期腸內營養可改善LHI患者生存狀況。這可能與LHI伴隨應激狀態，在應激狀態下細胞免疫介導免疫細胞破壞腸道屏障并消滅腸道微生物群，引起腸功能障礙和病原體過度生長；由于腸功能障礙引起消化不良，增加了營養風險；LHI后機體處于高代謝狀態，營養障礙與高代謝狀態相輔相成，共同使病情惡化[10-11]。腸上皮細胞的低聚肽轉運系統能直接吸收短肽，早期給予短肽型腸內營養劑能最大程度維持機體正常能量攝入，降低營養風險；腸道功能恢復后給予整蛋白型腸內營養劑能最大程度維持機體對蛋白質攝入量的需求并發揮膳食纖維對腸黏膜的保護作用[12]。

綜上所述，本研究論證了腸內營養起始時間對LHI患者生存狀況的影響。