RASS評分表指導ICU機械通氣患者目標鎮靜護理的應用

孫 玉,寧 靜,晉桂麗,魏曉梅 (西寧市第三人民醫院重癥醫學科,青海 西寧 810005)

隨著重癥醫學的迅速發展,鎮靜指南提出鎮靜治療應作為重癥醫學科(ICU)治療的重要組成部分,在國內鎮靜治療已納入機械通氣患者重要治療措施之一,研究表明護士主導的程序化鎮靜管理方案可以有效促進鎮靜治療的實施,其核心內容之一就是利用客觀有效的鎮靜評估工具個體化觀察、評估患者[1]。ICU護士目前臨床中常用的鎮靜評價量表包括RASS、Riker鎮靜-躁動評分、Ramsay評分等。美國危重病醫學會《危重癥患者鎮痛鎮靜譫妄管理臨床實踐指南》(2013)、德國醫學科學聯合會指南以及我國重癥腦損傷患者鎮痛鎮靜專家共識多推薦使用Richmond躁動-鎮靜量表(RASS)評分作為評價重癥患者鎮靜效果的工具[2]。為更有效客觀使用RASS評分表行鎮靜治療,提高ICU鎮靜患者的護理質量、促進患者早日康復,我院ICU不斷循證,應用護士主導的程序化鎮靜管理方案,實現給藥護理動態精準化,其在ICU機械通氣患者鎮靜治療中設定目標鎮靜方案,本研究分析RASS評分下行鎮靜護理的最佳界值。

1 資料與方法

1.1一般資料：納入我院2020年3月～2021年3月120例ICU機械通氣患者為研究樣本,隨機分兩組。淺度鎮靜組男36例,女24例；年齡34～64歲，平均(55.14±6.67)歲；疾?。耗摱景Y17例,急性肺損傷7例,休克20例(心源性14例,出血性6例),慢性阻塞性肺病14例,其他2例。淺度鎮靜組男34例,女26例；年齡32～61歲，平均(54.99±6.74)歲；疾病：膿毒癥15例,急性肺損傷6例,休克22例(心源性16例,出血性6例),慢性阻塞性肺病15例,其他2例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準：年齡≥18歲；ICU停留時間≥48 h,滿足機械通氣、鎮靜治療指征,且持續時間≥48 h；患者交流、溝通能力正常,既往無精神系統疾病；對本次研究知情同意并簽署知情書；研究符合醫學倫理要求。排除標準：腦血管、精神疾病等精神障礙無法正常交流；合并高血管危象、重度哮喘等每日喚醒禁忌。

1.2機械通氣方式：兩組機械通氣模式相同,采用壓力控制通氣模式,參數：f 10～15次/min,PC 12～25 cm H2O,t 0.80～1.2 s,FiO230%～50%,PEEP 3～8 cm H2O,結合患者肺功能適當調整。除此以外,兩組均實施氣道管理、氣管插管固定、保持呼吸通暢、預防誤吸、濕化霧化等操作。

1.3鎮靜、鎮痛藥物選擇：參考中華醫學會重癥醫學分會《重癥加強治療病房病人鎮痛和鎮靜治療指南(2013)》[3],選擇瑞芬太尼、右美托咪定為鎮靜、鎮痛用藥。

1.4RASS界值設定：從各大網絡數據庫,包括知網、Pubmed、Web of Science、萬方等文獻庫內搜索、查閱關鍵詞包括“RASS”“ICU機械通氣”“鎮靜護理”等內容的文獻,搜集有價值的文獻,最終設定RASS常用界值分為淺度鎮靜(0～-2分)、深度鎮靜(-3～-4分)為鎮靜專科護理實施標準。

1.5護理措施：①綜合護理：實施包括臟器功能評估(心率、血壓、呼吸等基礎體征的評估；肌力評估；消化系統等功能障礙評估等)、睡眠管理、加強溝通及心理干預、環境管理、健康宣教等常規ICU鎮痛、鎮靜護理。②運動鍛煉：入室后開展循序漸進的運動鍛煉,無配合動作時協助翻身、關節被動訓練(20 min/次,3次/d),另將被動訓練改為主動關節訓練,每次3次保持坐姿,每次20～30 min,上肢肌力≥3級時適當增加主動關節訓練強度、持續時間,協助坐于床邊；下肢肌力恢復至≥3級時協助下床,在椅子上進行主被動訓練,可根據耐受完成站立行為,持續至離開ICU。運動訓練時嚴密監測體征變化。

1.6觀察指標：①比較兩組患者瑞芬太尼、右美托咪定平均劑量、總劑量；②比較兩組患者機械通氣時間、ICU住院日、總住院日。③比較兩組患者譫妄、非計劃性拔管及VAP發生率。

1.7統計學方法：應用SPSS19.0處理數據,計量資料采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者鎮靜、鎮痛藥物用量比較：兩組瑞芬太尼、右美托咪定平均劑量、總劑量比較,淺度鎮靜組比較顯著較高，差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組鎮靜、鎮痛藥物用量比較

2.2兩組機械通氣時間、ICU住院日、總住院日比較：淺度鎮靜組機械通氣時間、ICU住院日、總住院日較淺度鎮靜組延長,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者住院時間、機械通氣時間、ICU住院時間比較

2.3兩組間患者譫妄發生率及VAP發生率比較：兩組間差異有統計學意義(P<0.05),淺度鎮靜組明顯低于淺度鎮靜組,兩組間非計劃性拔管發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[n(%),n=60]

3 討論

ICU患者實施機械通氣后,患者長期處于強烈的應激環境之中,他們常感到極度的"無助和恐懼",甚至因為這種無助和恐懼而躁動掙扎,危及生命安全。研究顯示,離開ICU的患者中,有50%的患者對于其在ICU中的經歷保留有痛苦的記憶,而70%以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動,失眠或睡眠被打擾也極為常見[4]。因此,在機械通氣期間給予恰當的鎮靜治療極為關鍵,這可避免患者感知在病情危重階段的多種痛苦,降低患者代謝率,減少氧耗,減輕各器官負擔,保護患者生命安全。

經早期調查發現,較多ICU護士泵調節和鎮靜評估單純聽從醫生按照經驗工作,鎮靜過淺會造成增加意外脫管風險,鎮靜過度會導致機械通氣時間延長、呼吸機相關性肺炎的發生率增高、深靜脈血栓形成以及增加醫療費用及住院病死率[5],通過以上研究得出應用RASS評分表指導ICU機械通氣患者進行目標鎮靜治療,定時評估鎮靜程度有利于調整鎮靜藥物及其劑量達到淺鎮靜目標,能使患者既可以安靜入睡又容易被喚醒,達到最佳鎮靜效果,明顯提高患者的轉歸,縮短機械通氣的時間,降低ICU住院日和總住院日?？梢蕴岣逫CU護士對于患者鎮靜治療及護理的管理能力,為臨床護士管理機械通氣患者鎮靜治療提供依據及證據支持,且能幫助醫護人員對患者鎮靜藥物的使用劑量得到控制,達到穩定一致,避免了非計劃拔管的發生,減少ICU患者譫妄的發生,在臨床取得較好效果,推進RASS評估表在臨床的應用及推廣。