基于健康行為互動模式在維持血液透析患者干體重管理行為中的應用

賀 婷，鄒立華，吳 揚 (中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二一醫(yī)院腎臟內(nèi)科，湖南 長沙 410003)

維持血液透析是目前治療終末期腎病常用的手段，但血液透析期間患者容易出現(xiàn)超濾量及機體容量負荷過多過快的情況，從而導致患者出現(xiàn)高血壓、低血壓、心力衰竭甚至死亡，嚴重影響患者血液透析效果，因此血液透析期間需要嚴格控制患者干體重[1]。干體重是指患者血液透析期間身體無缺水也未出現(xiàn)水潴留的理想體重，而干體重的控制效果與血液透析患者自我管理行為有密切的關系[2-3]。既往血液透析患者干體重的控制主要由責任護士通過口頭宣教的方式來指導患者進行液體飲食干預及運動干預，但這種宣教模式不全面、干預內(nèi)容單一，受患者個人意愿影響，因此導致干預效果不理想[4]。基于健康行為的互動模式是基于護患雙方互動對患者健康行為的影響，該模式通過指導醫(yī)護人員根據(jù)患者心理狀況及背景給予其支持及鼓勵，充分調動患者在疾病管理行為決策及執(zhí)行中的主觀能動性，促進患者行為轉變[5]。本研究為了提高維持血液透析患者疾病管理能力，更好地進行干體重管理，于2020年1月～2020年12月對維持血液透析患者實施基于健康行為互動模式的護理干預，并獲得理想的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年1月～2020年12月維持血液透析患者116例。納入標準：①入組患者符合K/DOQI提出的慢性腎臟疾病對血液透析的診斷標準；②患者血液凈化時間>3個月，血液透析次數(shù)為3次/周，血液透析時間為4 h/次；③患者意識清晰，具備良好的聽讀寫能力；④患者對本研究內(nèi)容知情，并愿意積極配合。排除標準：①入組時合并神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等原發(fā)性疾病；②合并惡性腫瘤或傳染性疾病；③接受腎移植者；④既往腦卒中史、精神病史患者；⑤肢體功能障礙，不能有效配合研究者。用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組(n=58)及對照組(n=58)。觀察組：男28例，女30例；年齡25～70歲，平均(45.22±3.98)歲；血液透析時間3～28個月，平均(9.12±1.78)個月；原發(fā)疾病：腎小球疾病22例，糖尿病腎病14例，高血壓腎病12例，狼瘡性腎病10例；學歷：初中或以下24例，高中/中專18例，大專或以上16例；對照組：男26例，女32例；年齡26～70歲，平均(45.78±3.93)歲；血液透析時間3～30個月，平均(9.45±1.93)個月；原發(fā)疾病：腎小球疾病21例，糖尿病腎病16例，高血壓腎病13例，狼瘡性腎病8例；學歷：初中或以下22例，高中/中專20例，大專或以上16例；兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：對照組行透析日常管理，即由責任護士以口頭宣教的方式對患者進行干體重日常健康宣教，共分6次講解，具體如下：第1次講解：責任護士向患者講解飲食管理的重要性，指導患者適當補充維生素，并攝取足夠的蛋白質及熱量；第2次講解：責任護士向患者講解限制鈉鹽、鉀磷攝入及維持液體平衡的重要性；第3次講解：責任護士向患者講解血管通路管理方法；第4次講解：由責任護士指導患者合理應用降壓藥及鈣鐵制劑等日常藥；第5次講解：向患者講解運動鍛煉與休息；第6次講解：責任護士根據(jù)患者提出的健康相關問題，與患者進行交流及互動，30 min/次，每周1次。觀察組基于健康行為互動模式對患者實施護理干預，干預形式以團體活動為主，地點為血液透析室內(nèi)，時間為45～60 min，干預時間為6個月，共分為4次干預，具體干預措施如下。

1.2.1第1次干預(首次透析)：①患者首次透析前：由研究者向患者介紹本次活動目的和意義，讓患者進行相互介紹，使患者間相互熟悉；②收集患者健康信息：向參與活動的患者發(fā)放干體重管理手冊，手冊內(nèi)容為疾病知識，配合圖片和視頻詳細講述，使患者對疾病形成完整的認知，讓患者說出自己的患病歷程及治療經(jīng)歷，相似的經(jīng)歷可以快速消除患者之間的陌生感，更快建立起同伴關系。研究者要做好引導工作，比如先拋出一個問題：“透析過后是否仍然經(jīng)常出現(xiàn)水腫的情況？為什么會出現(xiàn)這種情況？”通過問題引起患者的共鳴和思考，之后再由血透護士對患者做出專業(yè)的解釋，使患者對透析知識形成完善的認知。研究者要將這個互動過程中提出的問題記錄好，方便之后進行健康宣教；③向患者提供情感支持：護士根據(jù)患者交流中的表現(xiàn)評估患者的情緒和心理狀態(tài)，如果患者表現(xiàn)出明顯的焦慮和抑郁狀態(tài)，要針對性進行心理疏導，使患者能夠對治療提升信心，保持良好的心態(tài)。④根據(jù)安撫患者的情緒，并向患者介紹多種調節(jié)情緒的方法，如音樂放松法，如果入睡困難，可以聽一些在溫馨靜謐的音樂、如果情緒低落，可以選擇節(jié)奏歡快的音樂等；呼吸放松訓練法，包括縮唇呼吸和腹式呼吸法，通過呼吸放松狀態(tài)，調整情緒；⑤在第一次干預結束之后，向患者布置一個家庭作業(yè)，讓每位患者找到至少一首能夠幫助自己放松心情的音樂，并每天進行呼吸放松訓練。如果忘記了呼吸訓練的方法，可以通過微信等方法向專業(yè)醫(yī)護人員詢問。

1.2.2第2次干預(透析第2～4周)：活動形式、時間、地點與首次干預相同，主講者為血透護士和研宄者。①成員之間就之前學習到的心情調整方法進行交流，并相互介紹自己的心得體驗；②講解健康知識：血透護士先用容量管理行為依從性差導致嚴重心力衰竭的實際案例做導入，讓患者進一步明確容量管理、容量負荷對心功能的影響性。案例講解能強化患者對容量超負荷危害的認知，提高患者的健康意識和健康行為。用PPT、視頻等豐富的圖文形式展示容量管理常見誤區(qū)，讓患者判斷是否正確，并由血透護士根據(jù)患者表現(xiàn)出的問題做出詳細解釋；③進行同伴支持：由血透中心容量管理依從性高的患者錄制的視頻介紹經(jīng)驗，或者是讓患者親自到健康教育現(xiàn)場來，向正在接受治療的患者介紹自己自我管理、監(jiān)測容量負荷的一些經(jīng)驗。同伴的支持最能夠讓患者看到希望，提升信心。之后引導患者對今天所學習到的健康知識進行復述，了解患者今天學習的效果。患者復述健康知識的時候護士要認真的傾聽，這個過程既能夠強化患者對健康知識的認識，也能幫助護士了解患者的學習成果，并為其查缺補漏；④提供情感支持：結合實際案例向患者說明，透析治療期間也可以進行一些休閑娛樂活動，并強調注意事項。讓患者掃碼關注本科室成立的健康管理微信群，在群中定期推送健康知識以及血透腎友的案例視頻等，為患者提供一個日常學習和交流的平臺；⑤向患者布置家庭作業(yè)：針對本次干預作用做一個心情記錄，并將日常生活中的透析情況記錄下來，如心情、癥狀等，方便以后交流。

1.2.3第3次干預(透析第2個月)：活動形式、地點同上，本次活動的參與者除了患者還有患者的家屬，活動時間在30 min以內(nèi)。①交流環(huán)節(jié)：讓成員們說一說自己通過之前的活動有哪些收貨，談一談自身的容量管理能力是否有所提升；②講解居家注意事項及自我管理方法。患者在居家過程中可能會出現(xiàn)水腫等狀況，護士要教患者識別并發(fā)癥的方法并教會患者緊急處理措施；③提高患者的決策控制能力：讓患者自己思考關于自身存在的容量問題，將問題寫下來。之后讓患者家屬和患者一起制定居家期間的容量管理階段性目標，如關于每天鹽和水的攝入量、指標監(jiān)測頻率、血壓控制水平、體重控制水平等，將這些目標寫下來，交給血透護士確認，讓患者和家屬共同簽字，將這份目標作為本階段的容量管理行為合同；④布置家庭作業(yè)：為患者發(fā)放透析日記手冊，指導患者記錄手冊的方法，并讓患者按時記錄。

1.2.4第4次干預(透析第3個月)：頻率為1次/2周，執(zhí)行者為血透護士和研宄者。①收集患者的健康信息：詢問患者在本階段內(nèi)是否遇到容量管理情況及問題，如果患者提出問題就做出專業(yè)解答，如果沒有提出問題，需要表揚患者的自我管理行為；②開展決策控制：讓患者每周上傳1次透析日記，研究者根據(jù)患者的日記內(nèi)容繪制容量指標變化曲線圖，并在隨訪的過程中與患者、家屬一起討論與近期容量管理目標完成情況，如果患者的完成度不好，需要詳細了解這種情況出現(xiàn)的原因，幫助患者規(guī)避這個問題，提高管理能力。如果表現(xiàn)良好，可以在微信交流群中公開進行表揚，給予患者精神層面的滿足；③針對常見問題進行解釋說明：將患者提問最多的問題匯總整理出來，附上詳細解釋，發(fā)送到微信群中，并再次強調健康手冊的重要性，鼓勵患者查閱健康手冊解答疑問；④提供情感支持：詢問患者在近期內(nèi)是否出現(xiàn)了情緒變化，如果患者出現(xiàn)了比較明顯的焦慮、低落情緒，需要通過與患者、患者家屬的交流，了解情緒出現(xiàn)的具體原因，并通過微信向患者推送腎友正能量案例、情緒放松的音樂、正能量影視作品等，給予患者精神和情感層面的支持，使患者能夠受到鼓舞，用更積極的狀態(tài)對待治療。

1.3觀察指標:比較兩組干預前后自我管理行為、血液透析期間體重控制及患者疾病癥狀負擔。①自我管理行為：采用李慧等翻譯及修訂的維持血液透析患者自我管理量表(HD-SMI)[6]進行評價，量表包括問題解決、執(zhí)行自我護理、情緒處理、伙伴關系等4個維度，合計20個條目，每個條目賦值1～4分，總評分20～80分，評分越高提示患者自我管理能力水平越高，量表Cronbach's α系數(shù)為0.878，信度系數(shù)為0.912，提示量表信效度理想；②干體重增加值：是指患者前一次透析結束時稱得的體重與本次透析結束時所稱體重的差值。由血液透析中心主管護士采用校準后的電子稱對患者進行測量，兩次測量時均囑咐患者在家時事先稱好衣服與鞋子的重量，以減少患者稱重誤差。干體重增加值達標率是指患者在連續(xù)3個月內(nèi)干體重達次數(shù)除以總共測量干體重的次數(shù)；③癥狀負擔：采用血液透析癥狀負擔量表(DFSSBI)[7]評估患者癥狀負擔情況，量表包括生理癥狀(25條目)及心理癥狀(5條目)，合計30個條目，每個條目采用Likert 1～4級評分，總評分30～120分，評分越高提示患者癥狀負擔越重。

1.4評價方法:由經(jīng)統(tǒng)一培訓的兩名責任護士負責收集相關數(shù)據(jù)，兩組干預前后自我管理行為及患者疾病癥狀負擔由責任護士以現(xiàn)場問卷調查的方式負責收集，調查前由責任護士向患者講解相關問卷填寫注意事項，讓患者現(xiàn)場填寫，填寫完畢后當場回收，本次共發(fā)出問卷120份，有效回收116份，有效回收率96.67%。

2 結果

2.1兩組干預前后自我管理行為評分比較：兩組干預前自我管理行為總評分及相關維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后觀察組自我管理行為總評分及相關維度(包括問題解決、執(zhí)行自我護理、情緒處理、伙伴關系)較對照組明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后自我管理行為評分比較分，n=58)

2.2兩組IDWG值及IDWG達標率比較:觀察組患者IDWG值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而觀察組IDWG達標率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組IDWG值及IDWG達標率比較

2.3兩組患者干預前后癥狀負擔評分比較:干預前兩組DFSSBI總評分及相關維度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后觀察組DFSSBI總評分及相關維度評分(包括生理維度及心理維度)較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后癥狀負擔評分比較分，n=58)

3 討論

3.1基于健康行為互動模式對維持血液透析患者自我管理行為影響：自我管理是指患者運用自身能力對疾病進行管理及監(jiān)控以達到維持自身健康行為及減輕疾病對社會功能及人際關系影響的能力[8]。研究[9]指出，維持血液透析患者自我管理行為是指其進行飲食控制及攝入水分管理的能力，患者自我管理行為水平越高越有利于患者采取積極的方式維護自身健康。本研究為了能提高維持血液透析患者自我管理行為，對患者采用基于健康行為互動模式的護理干預，結果顯示，觀察組患者干預后自我管理行為總評分及相關維度評分較對照組明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，研究結果與周越等研究[10]一致。考慮可能由于基于健康行為互動模式兼顧了患者認知評價、內(nèi)在動機及情感反應干預等護理要點，通過為患者開設講座增強了患者對血液透析干體重維持重要性的認知，從而激發(fā)患者內(nèi)在動機，通過向患者講解居家期間血液透析干體重維護技巧，為患者提供必要的健康維護知識，激發(fā)患者對干體重管理控制的責任感，從而提高患者干體重管理中角色意識及自我管理行為水平[11-12]。

3.2基于健康行為互動模式在維持血液透析患者干體重控制效果影響：干體重管理及控制是維持血液透析患者重要的疾病管理內(nèi)容，同時也是降低血液透析患者并發(fā)癥發(fā)生率的重要措施。IDWG值是衡量血液透析患者體重控制效果的主要客觀指標[13]。本研究對維持血液透析患者實施基于健康行為互動模式，結果顯示，觀察組患者IDWG值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而觀察組IDWG達標率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明基于健康行為互動模式能有效控制血液透析患者干體重。這是因為基于健康行為互動模式鼓勵患者參與到容量管理中，鼓勵患者制定干體重容量管理目標，有效激發(fā)患者內(nèi)在動機，發(fā)揮患者自我決策作用，從而增強患者干體重控制感，有效提高患者干體重控制效果[14]。另外，基于健康行為的互動模式通過多種形式健康知識講座向患者講解干體重控制的目的及意義，并通過病友現(xiàn)身說法，向患者發(fā)放健康知識手冊及講解干體重管理知識技能，因此有利于患者干體重控制[15]。

3.3基于健康行為互動模式在維持血液透析患者癥狀負擔影響：癥狀負擔是指患者在疾病狀態(tài)下產(chǎn)生的主觀感受，可以是生理負擔或心理負擔[16]。研究[17]指出，患者癥狀負擔水平不僅影響其治療積極性，而且影響患者生活質量，減輕血液透析患者癥狀負擔將有助于促進患者身心健康。本研究結果顯示，觀察組干預后癥狀負擔總評分較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明基于健康行為互動模式可減輕血液透析患者癥狀負擔。考慮可能由于基于健康行為互動模式通過團體講座、發(fā)放容量管理手冊及居家隨訪等方式為患者提供有效的健康信息，幫助患者更好地掌握干體重管理相關專業(yè)知識及技能，從而有利于患者干體重控制，減輕患者軀體負擔[18-19]。另外，通過讓患者與病友交流，讓患者感受榜樣的力量，引導患者積極應對疾病，增強患者疾病管理信心，有利于減輕患者的心理負擔[20]。

基于健康行為互動模式能有效提高維持血液透析患者自我管理行為，有助于患者干體重控制，減輕患者透析負擔。然而本研究對患者隨訪時間較短，關于基于健康行為互動模式對血液透析患者遠期預后的影響在日后研究中還需要進一步延長隨訪時間進行探究。