螺旋型鼻腸管聯合鼻胃管建立幽門后營養途徑的方法

祝秀榮，付懷棟 (.無錫市惠山區中醫醫院護理部，江蘇 無錫 47；.無錫市惠山區中醫院重癥醫學科,江蘇 無錫 477)

重癥監護病房住院超過48 h的每個危重患者都被認為有營養不良的風險，都應該考慮醫學營養治療[1]。但是，因為疾病因素、使用鎮靜鎮痛和血管活性藥物的影響，導致重癥監護的患者胃排空延遲和腸動力差，反流、誤吸的風險增加。研究顯示，高達79%的危重患者和手術患者遭受胃排空延遲[2]，需要實施幽門后喂養。建立幽門后喂養途徑的最佳方法仍然存在爭議[3]。本研究探討螺旋型鼻腸管聯合鼻胃管建立幽門后營養途徑的方法，旨在為臨床提供一種床旁盲插放置鼻腸管的改良方法，以提高置管成功率，縮短置管成功的時間。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2019年5月～2021年4月惠山區中醫醫院重癥監護病房收治的有高誤吸風險的患者116例，采用隨機數字表法分為對照組(58例)和觀察組(58例)，對照組應用單根螺旋型鼻腸管行經鼻空腸置管，觀察組應用螺旋型鼻腸管聯合鼻胃管行經鼻空腸置管。納入標準：①年齡>18歲；②有高誤吸風險的患者；③患者或其委托人知情同意并簽字。排除標準：①鼻咽部疾病導致鼻胃/腸管通過困難的；②明確存在食道狹窄、食道憩室或食管胃底靜脈曲張；③胃腸道疾病或手術后導致胃腸道解剖結構改變，可能導致插管困難的；④血流動力學不穩定、消化道出血沒有控制的、凝血功能異常的患者。本研究經過單位倫理委員會批準，備案號：HSZYY(L)20190501。

1.2方法

1.2.1鼻胃管規格：CH10螺旋型鼻腸管[生產廠家：紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，長度145 cm，外徑 3.33 mm，有引導鋼絲]；CH28鼻胃管(生產廠家：寶雞市德爾醫療器械制造有限公司，長度100 cm，外徑9.3 mm，內徑約7 mm，無引導鋼絲)。

1.2.2置管前準備：①患者禁食4 h以上。②采取仰臥位或右側臥位，抬高床頭30°～45°。③置管前5～10 min，患者鼻腔及咽部應用達克羅寧膠漿表面麻醉。

1.2.3螺旋型鼻腸管聯合鼻胃管置管的方法：①置CH28鼻胃管至胃內：在CH28鼻胃管75 cm處剪斷，保留鼻胃管前中部75 cm并用石蠟油充分潤滑后，從一側麻醉過的鼻孔緩慢插入至胃內(前額發際至劍突的距離加5～10 cm)，判斷導管頭端位于胃內后，用50 ml注射器抽凈胃內容物，繼以溫水200～300 ml/次沖洗胃腔3～5次。②置CH10螺旋型鼻腸管至胃內：將鼻腸管外部及導絲應用石蠟油充分潤滑后，經鼻胃管管腔內插入至胃內，超出鼻胃管插入胃內深度約5 cm，經鼻腸管向胃內注入溫開水100～200 ml。③置CH10螺旋型鼻腸管至幽門后：操作者左手握住鼻胃管(保持深度不變)，右手持鼻腸管距鼻胃管管口5～10 cm處，緩慢向內送管，如遇阻力較大或管道彎曲即松開鼻腸管讓其自行后退后繼續緩慢向內送管，當鼻腸管送至85 cm時，檢測是否通過幽門。如檢測未通過，將鼻腸管退至鼻胃管置入胃內的深度，重復上述置管過程(重復置管時，可適當調整鼻胃管置入胃內的深度，以使鼻腸管插入通暢和減少打圈)，如檢測經過幽門后，緩慢向內送管至110 cm。④退出CH28鼻胃管，固定CH10螺旋型鼻腸管：助手握住鼻腸管，操作者利用無菌剪刀沿鼻胃管外管口向內管口方向邊剪開邊退管，至鼻胃管退出，固定鼻腸管，聯系床旁X線檢查確認鼻腸管尖端位置。

1.2.4單根螺旋型鼻腸管置管方法：參照蔣玉蘭等[4]報道的主動推進法進行單根螺旋型鼻腸管經鼻空腸置管。

1.2.5判斷管道位置方法：參照鄭曉倩等[5]報道的方法進行判斷：①聽診法；②吸引術；③真空回抽法；④導絲重置法；⑤X線攝片法?？啥喾N方法聯合使用，以提高判斷準確性。

1.2.6相關定義：①置管成功：鼻腸管頭端達到幽門后。②嘗試次數：鼻腸管頭端從胃內開始置管達到85 cm判斷是否位于幽門后時，定義為嘗試1次。③首次置管成功：首次嘗試置管成功。④鼻空腸管置入胃內時間、置管成功病例耗時和終止置管嘗試時間：從鼻胃管(觀察組)或鼻腸管(對照組)頭端進入鼻腔開始計時，至鼻腸管置入胃內的時間為置入胃內時間，至鼻腸管置管成功并固定結束的時間為置管成功病例耗時，置管嘗試至60 min時仍未成功，即終止置管嘗試。

1.3觀察指標：①比較兩組的一般資料。②比較兩組置管成功率、首次置管成功率、鼻空腸管置入胃內時間、置管成功病例耗時。③比較兩組氣胸、消化道出血及穿孔、致命性心律失常、鼻腔出血、誤入氣管、惡心嘔吐、疼痛、噴嚏等并發癥發生情況。

1.4統計學處理：采用SPSS17.0統計軟件進行，t及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組一般資料比較：兩組性別、年齡、鎮靜鎮痛藥物應用、機械通氣、血管活性藥物應用、相關疾病等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)，n=58]

2.2兩組鼻腸管置管成功率、首次置管成功率比較：觀察組置管成功49例，首次置管成功14例，對照組置管成功35例，首次置管成功5例，觀察組置管成功率、首次置管成功率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組鼻腸管置管成功率、首次置管成功率比較[n(%)，n=58]

2.3兩組鼻腸管置入胃內時間和置管成功病例耗時比較：觀察組鼻腸管置入胃內時間(4.40±1.86)min，低于對照組的

(6.67±2.28)min，差異有統計學意義(t=-5.443，P<0.001)；觀察組置管成功病例(49例)耗時(33.43±12.34)min，低于對照組(35例)的(44.56±12.56)min，差異有統計學意義(t=-4.110，P<0.001)。

2.4兩組并發癥發生情況比較：兩組均未出現氣胸、消化道出血及穿孔、致命性心律失常等并發癥，兩組鼻腔出血、誤入氣管、惡心嘔吐、噴嚏、疼痛的發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[n(%)，n=58]

3 討論

經鼻腸管進行幽門后喂養是重癥患者常用的營養支持方法之一，常用的鼻腸管放置方法有經X線引導法、內鏡下引導法、超聲引導法和盲插法等，對于前3種方法，雖然置管成功率提高，但需要專業的人員和設備，且會增加轉運風險、增加輻射暴露和及時性較差，限制了這些方法的普及應用。重癥患者早期腸內營養臨床實踐專家共識指出，盲法留置鼻胃/鼻腸管仍是重癥患者優先考慮的喂養途徑建立方法[6]。多種盲插置管技術已經在臨床中得到應用[7-9]，但目前尚未形成統一的規范，有待進一步改進。

臨床上使用較多的螺旋型鼻腸管，一般使用被動等待法置管，置管時間較長且取決于胃腸動力。Hu等[10]研究顯示，雖然應用了促胃動力藥物，置管成功率仍相當低。Lai等[11]報道對無胃動力患者螺旋型鼻腸管放置成功率僅有57.0%。近來，有多項研究報道了螺旋型鼻空腸管主動置入的方法，其置管成功率明顯提高[4,7,12]。研究顯示，螺旋型鼻腸管主動推進法置管成功率達到96.43%[4]，本研究對照組病例參照其置管方法予以置管，置管成功率為60.3%，低于其報道的結果，分析原因可能為：①本研究對置管嘗試時間有明確的要求。②選擇的病例不同等：本研究觀察組置管成功率、首次置管成功率明顯高于對照組，觀察組鼻腸管置入胃內時間、置管成功病例耗時低于對照組，兩組并發癥發生率比較無差異，結果表明，螺旋型鼻腸管聯合鼻胃管盲插置管可以提高置管成功率，縮短置管成功的時間，且無嚴重不良反應。本文分析其原因為：①鼻腸管聯合鼻胃管可以增加韌度，可以減少鼻腸管在胃內打圈；②觀察組置螺旋型鼻腸管前用溫水沖洗胃腔3～5次，有促進胃排空的作用；③CH28鼻胃管外徑9.3 mm，內徑約7 mm，而CH10螺旋型鼻腸管外徑3.3 mm，CH28鼻胃管可作為鼻腸管的操作通道，減少了鼻腸管置管時反復進退對鼻咽部及食管粘膜的刺激，提高患者的配合度；④本研究觀察組的鼻腸管置入胃內時間短于對照組，原因主要與CH28鼻胃管較粗，韌度大，更容易通過咽部進入食道及胃內有關，避免了置鼻腸管時在口咽部打圈；⑤該方法為主動性置管，鼻腸管置入胃內時間短，首次置管成功率與置管成功率均高，因此，可以縮短置管成功的時間。

尸體解剖顯示，鼻孔至胃幽門的長度(56.63±2.89)cm，但在臨床經鼻置管時，導管從鼻后孔至鼻咽時須頂到鼻咽后壁才能折轉而下，從胃賁門至胃幽門時，導管須先從賁門直行而下，頂到胃竇的大彎側壁時，才能折轉走向幽門[13]；在臨床工作中，發現有部分病例鼻腸管在胃內打圈后仍可通過幽門；置管時向胃內注水或注氣可以使胃腔增大，會增加鼻腸管在胃內的長度。上述原因均可導致經鼻置管至幽門的長度增加。為了減少因置管深度不夠導致鼻腸管未能通過幽門，增加置管嘗試次數和置管時間，本研究選擇置入深度在85 cm處進行鼻腸管通過幽門測試，高于相關文獻報道的插入深度，應引起操作人員的重視。

綜上所述，螺旋型鼻腸管聯合鼻胃管床旁盲插置管可以提高置管成功率、縮短置管成功的時間，且無嚴重不良反應，可以作為一種置管方法在臨床應用。本研究的不足之處，是在退出CH28鼻胃管時需要用剪刀逐步剪開，耗時且有導致鼻腸管脫出的可能，有待設計一款新型的鼻胃管，來代替CH28鼻胃管，我們將在今后的研究中探討。