七氟烷吸入麻醉在病態肥胖患者腹腔鏡減重手術中對肺功能的影響

胡浩翔，葉茜琳，盧增停，何綺桃，涂澤華 (廣東省中山市小欖人民醫院，廣東 中山 528415)

病態肥胖者易出現嚴重的病理生理改變以及并發相關代謝性疾病，腹腔鏡減重手術是有效的治療方法。病態肥胖患者術前一般存在困難氣道、肺順應性下降以及肺功能減退等，加之麻醉過程中高氣道壓機械通氣有可能加重肺功能的損害，不利于患者安全度過圍術期。七氟烷具有松弛支氣管平滑肌、抑制乙酰膽堿和組胺釋放的作用，能有效改善肺通氣[1]，對肺功能具有一定的保護作用[2]。七氟烷血/氣分配系數小，可控性強，血液中的七氟烷依靠氣體分壓差以物理方式迅速釋放，不依賴器官代謝，受脂肪影響較少，無明顯二次分布，患者意識恢復迅速。同時七氟烷能明顯減少肌松劑的用量，復蘇期意識和肌力的迅速恢復能縮短機械通氣的時間，對肥胖患者的氣道管理和肺功能的恢復更加有利[3-4]。本文于本院2019年6月～2020年6月收治的行腹腔鏡減重手術的病態肥胖患者中，隨機選取60例作為樣本，觀察七氟烷吸入麻醉對患者肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：采用隨機數字表法分組，觀察組30例，男/女=17/13，年齡(31.5±3.0)歲，BMI(38.4±2.5)。對照組，性別：男/女=18/12，年齡(32.0±2.5)歲，BMI(39.2±3.1)kg/m2。兩組數據差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。入組所有患者，均符合手術適應證，術前檢查無明顯異常，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，術前已簽署知情同意書，本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2麻醉方法：患者術前禁食8 h、禁飲2 h。常規監測Bp、MAP、ECG、HR、SpO2、麻醉趨勢指數(NI)。在局麻下行橈動脈穿刺置管監測有創動脈壓，取穩定10 min后的數值為麻醉前基礎值。所有患者按理想體重(IBW)計算體重。

觀察組麻醉誘導使用舒芬太尼0.4 μg/kg+6%七氟烷(氧氣流量6 L/min)+順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。對照組麻醉誘導用丙泊酚2 mg/kg替代七氟烷。兩組均待NI降至40～50行氣管插管，機械通氣參數：VT 8 ml/kg，F 12次/min，I/E1：1.5～2.0，吸入氧濃度100%，調整呼吸頻率維持PETCO235～45 mm Hg。麻醉維持：觀察組七氟烷1%～3%吸入，對照組丙泊酚4～8 mg/(kg·h)泵注，維持麻醉深度NI在40～60之間。兩組均復合瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)連續輸注，輸注乳酸鈉林格液，術中根據肌松監測數據追加肌松藥物，手術結束前30 min追加舒芬太尼10 μg。手術完畢立即停用七氟烷、丙泊酚和瑞芬太尼，待患者能睜眼點頭，潮氣量及自主呼吸節律正常后拔出氣管插管導管，給予面罩吸氧(氧流量2 L/min)。術后鎮痛均采用靜脈自控鎮痛系統。

1.3觀察指標：肺功能觀察指標：氣管插管前(T0)SpO2、毛細血管氧分壓(PAO2)、動脈氧分壓(PaO2)、毛細血管二氧化碳分壓(PaCO2)；氣管插管后5 min(T1)SpO2、PAO2、PaO2、PACO2、氣道峰壓(Ppeak)、氣道平臺壓(Pplat)、動態肺順應性(Cdyn)；氣管插管后40 min(T2)SpO2、PAO2、PaO2、PACO2、氣道峰壓(Ppeak)、氣道平臺壓(Pplat)、動態肺順應性(Cdyn)；氣管插管拔管后5 min(T3)SpO2、PAO2、PaO2、PACO2。復蘇質量觀察指標：手術時間、自主呼吸恢復時間、停藥睜眼點頭時間、氣管插管拔除時間，

2 結果

2.1兩組患者的肺功能：觀察組術前各項指標，與對照組差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術中PaO2(209.5±1.8)%、PaCO2(53.1±1.8)%、氣道平臺壓(15.6±0.6)cmH2O、肺動態順應性(192.5±2.0)cmH2O、OI(450±9.5)mmHg、RI 0.5±0.7，與對照組差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組術后PaO2(77.7±2.6)%、PaCO2(48.6±3.0)%、氣道平臺壓(13.5±0.7)cmH2O、肺動態順應性(180.9±1.6)cmH2O、OI(415±3.6)mmHg、RI 0.5±0.2，與對照組差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的肺功能

2.2兩組手術與蘇醒情況比較：觀察組術時(46.8±1.9)min，與對照組差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組自主呼吸恢復(5.4±0.5)min、蘇醒時間(9.1±0.4)min、停藥至睜眼時間(6.2±0.8)min、拔管時間(11.8±2.0)min、蘇醒期不良事件發生率2.9%、躁動評分(0.3±0.1)分，與對照組差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術與蘇醒情況

3 討論

由于病態肥胖患者特殊的生理病理改變，使得肥胖患者的麻醉面臨著巨大的挑戰。首先，肥胖患者因胸、腹部脂肪堆積，分別對胸廓及膈肌產生機械壓迫，其肺順應性及功能殘氣量下降，且常合并阻塞性睡眠呼吸暫停、低通氣綜合征等[4]。全麻醉誘導后功能殘氣量進一步下降，術中平臥位以及CO2氣腹使膈肌上臺，胸內壓進一步增大，容易形成高阻力機械通氣，有導致通氣相關性肺損傷風險，且與通氣時長有一定關系[5]。術中肥胖患者存在肺內分流，通氣/血比例失調，術中與術后容易出現肺不張，不利于術后肺功能的恢復，有增加圍術期并發癥的發生的風險，延長住院時間。其次，病態肥胖患者的高脂肪含量容易導致脂溶性藥物蓄積，術后容易出現因藥物蓄積導致的蘇醒延遲甚至延遲性呼吸抑制，術后不良事件及相關并發癥發生率增加，以上兩點最終嚴重影響圍術期肥胖患者的安全與手術質量。因此，在選擇合適的麻醉藥物顯得尤為重要。作者認為對于病態肥胖患者理想的麻醉藥物應該具有起效快，對循環抑制小，消除快，無明顯積蓄，蘇醒完全，有一定的肺功能保護作用[6]。七氟烷可抑制NF-kB通路，影響TLR4及其相關通路產物表達，調節炎性因子及其他相關因子，同時激活P38，降低氣管平滑肌敏感性，松弛支氣管平滑肌，具有一定肺保護作用，改善通氣。七氟烷血/氣分配系數小，可控性強，血液中的七氟烷依靠氣體分壓差以物理方式迅速釋放，不依賴器官代謝，受脂肪影響較少，意識恢復迅速，同時能明顯減少肌松劑的用量。復蘇期意識和肌力的迅速恢復能縮短機械通氣時間，對病態肥胖患者氣道的管理更加安全有利[7]。

本研究結果顯示，應用觀察組患者，術前各項指標，與對照組差異無統計學意義(P>0.05)。應用七氟烷的患者，術中T1、T2時刻的PaO2、PaCO2、氣道平臺壓、肺動態順應性與靜脈麻醉差異有統計學意義(P<0.05)。術后T3時刻中，應用七氟烷者PaO2、PaCO2、氣道平臺壓、肺動態順應性與靜脈麻醉相比，差異有統計學意義(P<0.05)。上述研究結果表明，與靜脈麻醉相比，七氟烷更加有助于改善病態肥胖患者腹腔鏡減重手術中以及術后的肺功能。導致上述現象出現的原因，可能與七氟烷對肺保護功能有關。此外，應用七氟烷，同樣有助于降低患者術中發生氣道激惹的風險，對患者手術安全性的提升，具有重要價值。相對于體重正常人群而言，病態肥胖患者，多伴有呼吸力學改變，且肺損傷發生風險高，該現象的出現，與胸壁肥厚限制通氣有關[8]。肺損傷的主要原因是氣壓傷、容積傷，氣壓傷主要由氣道壓升高引起。本實驗中七氟烷麻醉組氣腹后的氣道壓 小于丙泊酚麻醉組，可見七氟醚麻醉組在預防氣道高反應性、預防肺損傷方面較異丙酚麻醉組有更積極的意義。

全身麻醉患者，術后的蘇醒情況，屬于臨床關注的主要指標[7]。為判斷麻醉方法的選擇對術后蘇醒的影響，本院同樣對患者的蘇醒時間、拔管時間等情況進行了觀察。結果顯示，應用七氟烷的患者，術時(46.8±1.9)min，與靜脈麻醉的患者相比，差異無統計學意義(P>0.05)。該研究結果表明，不同麻醉方式，對手術時間無影響。進一步觀察發現，應用七氟烷的患者，自主呼吸恢復(5.4±0.5)min、蘇醒時間(9.1±0.4)min、停藥至睜眼時間(6.2±0.8)min、拔管時間(11.8±2.0)min、蘇醒期不良事件發生率2.9%、躁動評分(0.3±0.1)分，與靜脈麻醉的患者相比，優勢顯著，提示七氟烷可有效縮短患者麻醉的恢復時間。相比傳統麻醉藥物，低流量七氟烷的麻醉起效時間更快，術后蘇醒質量高。患者吸入七氟烷后，刺激呼吸系統，可以減少術中嗆咳的風險。除此以外，七氟烷見效快，癥狀消退更快，經面罩吸入后2 min可以發揮作用，患者意識完全消失，且有一定的鎮痛、肌松的作用，有利于順利進行手術。停止用藥后3～5 min，患者就會蘇醒，蘇醒質量明顯提高，不會出現再次入睡的現象，患者的意識保持完全清醒。七氟烷對血流動力學的影響比較小，麻醉后患者沒有出現不良反應，拔管時間和蘇醒時間較短，能夠有效保護患者的肺功能。相對于體重無異常者而言，病態肥胖患者，機體脂肪組織量大，為達到良好的麻醉效果，需適當增加麻醉藥物使用量，此舉同樣會導致藥效消失時間延長。肺泡通氣量，屬于影響七氟烷等吸入性麻醉藥物清除時間的主要因素，七氟烷血溶解度較低，且較少分布于脂肪中。術后，藥物代謝以及清除所需時間較短，故患者麻醉蘇醒與拔管時間較短。于春宇[9]在研究中指出，肥胖患者手術中，應用七氟烷患者，麻醉蘇醒時間(8.9±0.8)min，短于靜脈麻醉(12.6±2.0)min，研究結果與本文基本一致，均證實了七氟烷的應用價值。

綜上所述，將七氟烷吸入麻醉應用到病態肥胖患者腹腔鏡減重手術中，能夠有效改善肺功能，縮短蘇醒以及拔管時間。