腹腔鏡遠端胃切除術(shù)應用Overlap吻合術(shù)重建消化道的效果

鄧崇文，廖喜望，周福印 (婁底市中心醫(yī)院普通外科，湖南 婁底 417000)

根治性手術(shù)是目前治療胃癌的常用方法,也是唯一能夠治愈胃癌的手段,近年來隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的快速發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)良好的微創(chuàng)性、清晰的手術(shù)視野、術(shù)后快速恢復等優(yōu)勢現(xiàn)已逐漸取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)[1]。腹腔鏡遠端胃切除術(shù)(LDG)適用于病灶較遠的腫瘤,切除遠端胃后將近端殘留胃與十二指腸縫合,以保證消化道的完整性。傳統(tǒng)的BillrothⅠ式吻合術(shù)主要為三角吻合,需將十二指腸和胃扭曲一定的角度,進而導致吻合口的張力較大,易發(fā)生吻合口漏、吻合口處組織缺血等并發(fā)癥,并且對十二指腸和胃的長度要求較高[2]。Overlap吻合術(shù)由三角吻合改良而來,通過將胃大彎和十二指腸前壁重疊吻合,吻合方向與十二指腸方向平行,能夠減少吻合口的張力,防止吻合口處組織缺血[3]。LDG應用Overlap吻合術(shù)重建消化道或許能夠起到更好的效果,為此本文進行了相關(guān)研究。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年2月～2020年2月我院LDG治療的胃癌患者101例,根據(jù)消化道重建術(shù)式的不同將其分為對照組和觀察組。對照組59例,男35例,女24例,年齡49～78歲,平均(65.58±10.24)歲,平均體重指數(shù)(BMI，23.87±2.13)kg/m2,腫瘤最大徑<1 cm 31例,腫瘤最大徑≥1 cm 28例；腫瘤pT分期：pT1a 30例,pT1b 28例,pT2 1例；腫瘤pN分期：pN1 18例,pN2 38例,pN3 3例；淋巴管浸潤：陰性44例,陽性15例。觀察組42例,男28例,女14例,年齡50～79歲,平均(66.11±9.57)歲,平均BMI(24.12±2.65)kg/m2,腫瘤最大徑<1 cm 20例,腫瘤最大徑≥1 cm 22例；腫瘤pT分期：pT1a 21例,pT1b 21例,pT2 0例；腫瘤pN分期：pN1 17例,pN2 24例,pN3 1例；淋巴管浸潤：陰性32例,陽性10例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲得醫(yī)學倫理委員會的批準,所有患者簽署知情同意書。納入標準：①病理檢查確診的胃惡性腫瘤者;②具有LDG指征者;③無遠處轉(zhuǎn)移。排除標準：①既往有腹腔鏡手術(shù)史者;②復發(fā)者;③中途轉(zhuǎn)開腹者。

1.2方法:兩組均進行LDG治療,氣管插管全身麻醉,腹腔鏡,臍下置入10 mm套管針為觀察孔,左鎖骨中線平臍上2 cm及左腋前線肋緣下2 cm分別置入12 mm和5 mm套管針為操作孔,按照指南中的手術(shù)步驟進行LDGD2根治術(shù)。對照組采用BillrothⅠ式吻合術(shù)重建消化道,腹腔鏡下離斷十二指腸,關(guān)閉氣腹,根據(jù)患者的身體情況于上腹正中做一6～8 cm的切口,置入切口保護套,將遠端胃拖出切除,將殘留胃直接與十二指腸吻合。

觀察組采用Overlap吻合術(shù),將十二指腸向左側(cè)旋轉(zhuǎn)90°后使用腔鏡下直線吻合器離斷,切除胃遠端時盡可能保留近端胃面積,有利于吻合。選擇殘余胃大彎吻合線開口與十二指腸殘端上壁吻合線開口,確定胃與十二指腸之間的張力足夠行Overlap吻合術(shù)后分別置入60 mm的吻合器,將殘胃與十二指腸上壁吻合。吻合線無滲血后同時切除十二指腸殘端,減少閉合線,關(guān)閉氣腹,根據(jù)患者的身體情況于上腹正中做3.5～5.5 cm的切口,取出標本。

1.3觀察指標：手術(shù)情況為手術(shù)時間、消化道吻合時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、切口長度,術(shù)后恢復及并發(fā)癥情況為術(shù)后首次排氣時間、住院時間,術(shù)后并發(fā)癥為吻合口漏、吻合口狹窄、腸梗阻、胃排空障礙。

1.4統(tǒng)計學方法:使用SPSS22.0進行t及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況對比：兩組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組手術(shù)時間、消化道重建時間短于對照組,切口長度小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況對比

2.2兩組術(shù)后恢復及并發(fā)癥情況對比:觀察組術(shù)后首次排氣時間、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(4.76%)與對照組(5.08%)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復及并發(fā)癥情況對比

3 討論

胃癌是目前臨床上常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤,據(jù)統(tǒng)計胃癌的發(fā)病率與死亡率在惡性腫瘤中分別位居第五位和第三位[4]。目前對于胃癌患者的治療多以根治性手術(shù)為主,近年來隨著腹腔鏡器械及技術(shù)的發(fā)展成熟,完全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)相比傳統(tǒng)腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)能夠在達到相同根治效果的同時起到更好的微創(chuàng)性,同時能夠為吻合操作提供良好清晰的手術(shù)視野,有助于提高消化道重建的安全性,是未來胃癌腹腔鏡手術(shù)發(fā)展的主要方向,但腹腔鏡手術(shù)切除后的消化道重建仍是技術(shù)難點[5-6]。BillrothⅠ式吻合術(shù)是LDG重建消化道的傳統(tǒng)術(shù)式,具有簡單、易行的特點,通過線型吻合器將胃與十二指腸吻合,但在腹腔鏡下的操作難度較大,由于受到吻合器方向的限制,需改變十二指腸的方向,對殘胃及十二指腸殘端長度的要求較高,并且吻合期間易出現(xiàn)吻合口組織缺血,吻合口張力過高等情況,進而引發(fā)吻合口漏、吻合口狹窄等并發(fā)癥[7]。

Overlap吻合術(shù)是一種BillrothⅠ式吻合術(shù)的改良術(shù)式,吻合時通過胃大彎與十二指腸上壁的重疊吻合來達到與胃和十二指腸的平行,能夠降低對胃和十二指腸游離的要求,避免對吻合口周圍結(jié)構(gòu)的損害及十二指腸殘端的缺血,重疊吻合能夠保持吻合口的張力均勻,從而到達順蠕動方向排空、降低吻合口張力的作用[8-9]。

本研究說明LDG應用Overlap吻合術(shù)重建消化道安全、有效,相比傳統(tǒng)的BillrothⅠ式吻合術(shù)能夠縮短手術(shù)時間及消化道吻合時間,減小切口長度,有利于術(shù)后恢復。分析原因：傳統(tǒng)的BillrothⅠ式吻合術(shù)需在腹部做一切口來在體外進行胃的遠端切除與消化道重建,操作復雜,手術(shù)時間較長,Overlap吻合術(shù)借助腔下器械完全在腹腔內(nèi)完成吻合操作,從而大大縮短手術(shù)時間及消化道重建時間,同時在腹腔鏡下完成吻合操作的術(shù)野清晰,能夠減輕手術(shù)應激及機械性損傷,并且吻合口的可靠性較高,能夠保證消化道的完整性,降低對殘胃功能的影響,從而起到縮短手術(shù)時間及消化道吻合時間、減小切口長度、有利于術(shù)后恢復的作用[10-12]。

綜上所述,LDG應用Overlap吻合術(shù)重建消化道安全、有效,相比傳統(tǒng)的BillrothⅠ式吻合術(shù)能夠縮短手術(shù)時間及消化道吻合時間,減小切口長度,有利于術(shù)后恢復。