血清瓜氨酸聯合腸型脂肪酸結合蛋白對膿毒癥合并急性胃腸損傷患兒預后的預測價值

趙天平，陳華剛 (宜賓市第二人民醫院兒科，四川 宜賓 644000)

急性胃腸損傷(AGI)是指危重癥患兒由于急性疾病引起的胃腸功能障礙，是膿毒癥常見的并發癥之一，可導致患兒住院時間延長，住院費用、醫院獲得性感染及病死率升高[1-2]。對膿毒癥合并AGI患兒預后進行早期預測評估，并采取針對性措施予以治療，可改善預后。近年來研究發現，瓜氨酸、腸脂肪酸結合蛋白(I-FABP)可作為評價腸黏膜受損早期的敏感指標[3-4]。國內外已報道血清瓜氨酸、IFABP與成人重癥肺炎[5]、多發傷[6]、膿毒癥[7]等的AGI及預后密切相關，但關于血清瓜氨酸、IFABP水平與兒童膿毒癥預后關系的研究報道較少。本研究通過檢測膿毒癥合并AGI患兒入住兒童重癥監護室(PICU)第1天血清瓜氨酸、I-FABP水平，探討兩者對膿毒癥合并AGI患兒預后的評估價值，旨在為膿毒癥合并AGI的救治提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年2月～2021年3月我院PICU收治的膿毒癥合并AGI患兒226例作為研究對象。納入標準：均符合小兒膿毒癥診斷標準[8]；均符合AGI診斷標準[9]；出生日齡>28天，糾正胎齡>41周，且≤16歲。排除標準：有急慢性胃腸道疾病的患兒；有免疫缺陷病、腫瘤放化療的患兒；近4周內長期應用抗生素、益生菌等藥物的患兒；入住PICU后24 h內死亡患兒。根據28天生存情況將患兒分為存活組(n=181)和死亡組(n=45)。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2資料收集：收集膿毒癥患兒的臨床資料、入住PICU后24 h內的試驗數據及預后資料，包括患兒性別、年齡、身高、體重、體重指數(BMI)、膿毒癥嚴重程度、感染部位及致病菌、入住PICU后第1天的C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、瓜氨酸、I-FABP、小兒危重病例評分(PCIS)、急性生理與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分等。預后情況是以入住PICU為起點，28 d存活或死亡為終點。

2 結果

2.1兩組基線資料比較：226例膿毒癥患兒中，男130例(57.52%)，女96例(42.48%)；平均入組年齡(2.46±0.91)歲。存活組181例(80.09%)和死亡組45例(19.91%)。兩組年齡、性別、膿毒癥嚴重程度、感染部位比較，差異無統計學意義(P>0.05)；死亡組APACHE Ⅱ評分、血清CRP、PCT、I-FABP水平高于存活組，PCIS評分、血清瓜氨酸低于存活組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2影響膿毒癥合并AGI患兒預后因素的Cox回歸模型分析：選取兩組比較差異有統計學意義的危險因素(APACHE Ⅱ評分、PCIS評分、血清CRP、PCT、I-FABP水平)調入Cox回歸模型分析。結果顯示，APACHE Ⅱ評分、血清瓜氨酸和I-FABP水平是影響膿毒癥合并AGI患兒預后的獨立危險因素，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組基線資料比較

表2 影響膿毒癥合并AGI患兒預后因素的Cox回歸模型分析

2.3血清瓜氨酸、I-FABP水平對膿毒癥合并AGI患兒預后評估的預測價值：血清瓜氨酸、I-FABP水平對膿毒癥合并AGI患兒預后的評估的曲線下面積(AUC)分別為0.839(0.758,0.919)和0.874(0.8789,0.959)。運用最佳cut-off值計算出的敏感度分別為71.3%和75.9%，特異度分別為82.5%和85.6%。血清瓜氨酸、I-FABP兩者聯合檢測對膿毒癥合并AGI患兒預后評估的AUC為0.943(0.885,1.000)，敏感度和特異度分別為86.2%和94.8%。見表3，圖1。

表3 血清瓜氨酸、IFABP水平對膿毒癥合并AGI患兒預后的預測價值

圖1 血清瓜氨酸、I-FABP水平預測膿毒癥合并AGI患兒預后的ROC曲線

3 討論

膿毒癥是宿主對感染的免疫反應失調引起的危及生命的器官功能障礙，嚴重者可導致膿毒性休克和多器官功能障礙綜合征(MODS)[10]。研究報道，重要臟器功能不全是導致膿毒癥患者死亡的重要原因[11]。AGI屬于一種重要臟器功能不全，是膿毒癥常見的并發癥，且發病率較高，對患者預后造成嚴重影響[12]。膿毒癥可加重腸道微生物群破壞、造成腸黏膜缺血缺氧及產生大量腸道炎性因子，這些因素會導致腸上皮細胞和內皮細胞受到破壞，腸道通透性增加，細菌、內毒素等經毛細血管和毛細淋巴管入血，促進膿毒癥發展為膿毒性休克和MODS[13]。目前國內外對成人膿毒癥預后的評估研究報道較多，但對于兒童膿毒癥合并AGI患兒預后的評估方法報道較少。AGI分級系統是評估AGI的常用方法，但該系統缺乏準確的量化指標且操作較為復雜，不利于AGI的早期評估[14]。因此，尋找能早期、準確評估膿毒癥合并AGI患兒胃腸功能及預后的生物學實驗室指標是臨床兒科醫師亟待解決的重要課題。

瓜氨酸是一種α-氨基酸，是從鳥氨酸及胺基甲酰磷酸鹽在尿素循環中生成，主要是由腸道產生，通過血液最后在腎臟中轉化為精氨酸[15]。研究表明，血清瓜氨酸濃度僅受腎臟及胃腸的影響，若腎功能受損時，血清瓜氨酸濃度會上升，若胃腸功能受損，血清瓜氨酸濃度會下降[16]。因此血清瓜氨酸是腸屏障功能受損重要的血清生物學指標。研究報道，血清瓜氨酸已作為診斷放化療后胃腸損傷[17]及膿毒癥胃腸損傷[7]的可靠指標。I-FABP是一種低分子質量胞質蛋白，表達于回腸的黏膜絨毛上皮細胞的胞質中[18]。當腸缺血及其上皮細胞受損、通透性增加，I-FABP會迅速從腸上皮細胞釋放出來進入血液，因此血清I-FABP水平可快速地反映危重癥患者腸上皮細胞的受損情況[19]。血清瓜氨酸、I-FABP水平可反映危重癥患者腸道功能受損情況，也與危重患者的預后密切相關。Piton等[20]研究報道，危急重癥患者入住ICU后24 h內的血清瓜氨酸水平與預后密切相關。邱春芳等[21]研究報道，危重癥患者血清I-FABP顯著高于健康人群，且血清I-FABP水平對危重癥患者預后具有較好的預測價值。肖武強等研究[22]報道，膿毒癥患者血清I-FABP明顯升高，是影響膿毒癥患者預后的獨立危險因素。目前國內外關于血清瓜氨酸、I-FABP水平預測危重癥患者預后的研究報道較多，但其在膿毒癥患兒預后的研究報道較少。本研究檢測膿毒癥合并AGI患兒血清瓜氨酸、I-FABP水平，分析其與預后關系，提示血清瓜氨酸、I-FABP水平與膿毒癥合并AGI患兒病情嚴重程度及預后密切相關。

為了探討血清瓜氨酸、I-FABP水平在膿毒癥合并AGI患兒預后中的預警價值，本研究運用ROC曲線來判定評估預后的效能。ROC曲線是一種全面、準確評價篩選試驗真實性的方法，在循證醫學和臨床檢驗的判別等方面具有重要的臨床價值[23]。本研究結果表明，血清瓜氨酸、I-FABP檢測對膿毒癥合并AGI患兒預后的評估具有較高的預測價值，兩者聯合檢測對膿毒癥合并AGI患兒預后的評估效能更高。

綜上所述，血清瓜氨酸、I-FABP檢測對膿毒癥合并AGI患兒預后均有一定的預測價值，兩者聯合檢測可提高預測效能。但是，本次研究僅是單中心研究，樣本量較小，可能導致結果偏倚，對血清瓜氨酸、I-FABP對膿毒癥合并AGI患兒預后評估的價值的研究還有待于多中心，大樣本的研究。