血清肝功能指標診斷膽囊結石合并無癥狀繼發性膽總管結石的應用價值

阮萬澤，林國文，黃純展 (廉江市人民醫院，廣東 廉江 524400)

膽囊結石屬于膽囊外科常見的膽囊良性疾病，發病率約為7%，膽絞痛是其典型癥狀，約有10%～20%患者同時患膽總管結石(CDS)，可致患者出現梗阻性黃疸，甚至發生急性膽管炎，診治相對容易[1-2]。但仍有大部分患者無癥狀繼發性CDS，常被臨床醫師漏診，會增加腹腔鏡膽囊切除術(LC)術中膽總管殘余結石率和術后并發癥發生率增加[3-4]。故術前準確篩查膽囊結石是否合并無癥狀繼發性CDS至關重要。臨床發現，膽囊結石合并無癥狀繼發性CDS者常存在肝功能指標異常，其是否能夠應用于膽囊結石合并無癥狀繼發性CDS診斷臨床研究較少?；诖?，本研究分析血清肝功能指標診斷膽囊結石合并無癥狀繼發性CDS的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究經醫學倫理委員會審核批準。選擇2019年2月～2021年4月就診于我院的130例膽囊結石患者，按是否合并無癥狀繼發性CDS分為兩組，其中30例合并無癥狀繼發性CDS者設為研究組，100例單純膽囊結石者設為對照組。研究組女14例，男16例；年齡40～69歲，平均(54.32±2.46)歲；膽總管直徑7～10 cm，平均(8.42±0.65)cm；合并高血壓11例，糖尿病12例，高脂血癥7例。對照組女45例，男55例；年齡42～68歲，平均(54.26±2.41)歲；膽總管直徑7～10 cm，平均(8.37±0.62)cm；合并高血壓37例，糖尿病41例，高脂血癥25例。兩組上述資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標準：納入標準：符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見(2018年)》[5]中膽囊結石診斷標準，經B超檢查確診，膽管直徑<8 cm；凝血功能正常；簽署知情同意書。排除標準：合并膽道惡性腫瘤；因藥物性、酒精性、胰腺炎等原因引起的肝炎；存在急性化膿性膽管炎表現；合并血液系統疾病；活動性肝炎、肝硬化等引起的肝損害；合并急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎、急性結石性膽囊炎。

1.3方法：采集入組對象空腹靜脈血5 ml，離心10 min，轉速為3 000 r/min，獲取上清液，使用日立7600-0I0型全自動生物化學分析儀測定肝功能指標，包括天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、谷氨酸轉氨酶(ALT)、直接膽紅素(DBil)、總膽紅素(TBil)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉肽酶(GGT)。

1.4觀察指標：①比較兩組血清肝功能指標差異；②繪制受試者工作特征(ROC)曲線，分析肝功能指標診斷膽囊結石合并無癥狀繼發性CDS價值。

2 結果

2.1兩組血清肝功能指標比較：研究組ALP、GGT水平較對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組AST、ALT、DBil、TBil 水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2肝功能指標診斷膽囊結石合并無癥狀繼發性CDS價值：ALP、GGT診斷膽囊結石合并無癥狀繼發性CDS的AUC分別為0.622(95%CI：0.560～0.685)、0.964(95%CI：0.936～989)，ALP診斷準確度最高的臨界值為139.5 U/L，診斷敏感度為50.75%，特異度為76.54%，GGT診斷準確度最高的臨界值為92.5 U/L，診斷敏感度為91.65%，特異度為95.75%。見圖1。

表1 兩組血清肝功能指標比較

圖1 肝功能指標診斷膽囊結石合并無癥狀繼發性CDS的ROC曲線圖

3 討論

膽囊結石可致患者出現上腹部脹痛、不適，甚至會引起膽絞痛，部分患者可發生CDS，若患者存在膽管擴張或阻塞性黃疸等表現，臨床易于診斷，但若患者為無癥狀繼發性CDS，漏診率較高[6-8]。腹腔鏡膽總管探查(LCBDE)+LC是治療膽囊結石合并CDS的常用術式，可實現一次手術同時解除CDS與膽囊結石，減輕患者痛苦，縮短手術用時，并可完整保留患者十二指腸乳頭括約肌的功能與結構，保留膽道的正常開閉功能，同時術中膽道鏡可直視下觀察膽道內情況，確認膽管病變與細小結石殘留情況，避免結石殘留，利于患者預后恢復[9-12]。但若未及時發現無癥狀繼發性CDS，則會影響術者手術決策，增加術中中轉開腹手術率、殘石率、術后急性膽管炎等并發癥發生風險，甚至威脅患者的生命安全[13-14]。故術前準確排查膽囊結石患者是否合并無癥狀繼發性CDS，對避免或減少上述情況出現至關重要。

CT、腹部B超、MRCP等是檢查CDS的常用手段，其中CT診斷直徑較大的高密度結石準確率尚可，但診斷直徑較小或密度較低的結石準確率較低；B超易受胃腸道氣體、腹部脂肪的影響，診斷準確率較低；MRCP診斷特異度高、敏感度較高，但檢查價格昂貴且不適用于體內有金屬異物者檢查，臨床應用均受到一定限制[15-16]。故急需選擇一種方便快捷、準確率高且價格低廉的診斷方式。研究顯示，GGT、ALP等肝功能指標對診斷無癥狀繼發性CDS有一定預測作用[17]。本研究中，研究組ALP、GGT水平較對照組高；兩組AST、ALT、DBil、TBil 水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；而ALP、GGT診斷膽囊結石合并無癥狀繼發性CDS的AUC分別為0.622、0.964，ALP診斷敏感度為50.75%，特異度為76.54%，GGT診斷敏感度為91.65%，特異度為95.75%，提示ALP、GGT均是診斷膽囊結石合并無癥狀繼發性CDS的有效指標。其原因在于，GGT在膽管上皮層有較高濃度，受膽囊結石的影響，會引起膽汁排泄受阻，可造成逆流的流體靜壓對膽管上皮和膽小管造成急性損傷，加上膽汁酸對肝細胞結合酶的增溶作用，會造成GGT水平升高，且水平是正常值的6～17倍，可能是預測無癥狀繼發性CDS的敏感指標[18-19]。ALP是由肝細胞、膽管分泌，易受到阻塞性黃疸影響而造成其排出效果下降，CDS形成后，會削弱膽管排出ALP作用，使其逆流進入血液，而造成ALP水平增高[20]。

綜上所述，膽囊結石合并無癥狀繼發性CDS體內ALP、GGT水平明顯升高，其中GGT診斷膽囊結石合并無癥狀繼發性CDS準確性較高，可作為預測患者是否存在無癥狀繼發性CDS的常用指標。