門診無麻醉陰道內鏡技術對絕經后女性宮腔病變的應用價值

謝 鋒，商 雙，高蜀君，張宏偉，杜 明，董 晶

復旦大學附屬婦產科醫院宮頸及陰道早期疾病診治中心，上海 200011

絕經后女性子宮內膜癌及其癌前病變的發生率為5.4%～8.0%，遠高于未絕經女性（0.8%～1.6%）［1-3］。及時精準地檢查出子宮內膜癌前病變和極早期的子宮內膜癌，對于患者的預后意義重大。

宮腔鏡技術以其直觀、微創、能精準定位活檢等優勢，成為診斷宮腔病變的金標準。傳統的宮腔鏡檢查,通常需要用窺器擴張陰道、鉗夾、擴張宮頸管等步驟,而絕經后女性往往下生殖道萎縮、宮頸展平、陰道穹窿消失、宮頸口狹窄甚至粘連，這些特點顯著增加了宮腔鏡操作的難度，也為患者身心帶來較大的痛苦和創傷。

陰道內鏡技術屬于特殊的宮腔鏡技術,與傳統宮腔鏡的區別在于其鏡體更加纖細，無需擴張陰道宮頸，操作步驟更簡單，全程在鏡頭直視下進入下生殖道,大大減少了患者的不適感。目前，陰道內鏡技術在國外已被廣泛應用于門診無麻醉狀態下宮腔檢查，而在國內，由于門診無麻醉狀態下宮腔鏡模式開展得較少，此技術應用率很低。本研究旨在探討門診無麻醉陰道內鏡技術對絕經后女性宮腔病變的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月至2021年1月復旦大學附屬婦產科醫院行門診宮腔鏡檢查的絕經后女性患者96例，分為陰道內鏡檢查組（n＝47）和傳統宮腔鏡檢查組（n＝49）。納入標準：（1）絕經后有宮腔鏡檢查指征者，包括絕經后出血、無癥狀但陰道超聲提示宮腔內占位或子宮內膜厚度≥1 cm；（2）婦科檢查時宮頸管開口≥3 mm［4-6］。排除標準：（1）患有嚴重心腦血管疾病、肝腎疾病或凝血功能障礙性疾病；（2）婦科檢查有宮頸口閉鎖，或既往有宮腔操作失敗史。本研究通過復旦大學附屬婦產科醫院倫理委員會批準（2021-26-F2），所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 手術方法（1）器械：傳統宮腔鏡鏡頭是沈大內窺鏡有限公司生產的持續灌流一體式宮腔鏡，直徑為6.3 mm，陰道內鏡鏡頭和鏡鞘均由STORZ公司生產，鏡頭直徑2 mm,鏡鞘直徑3.6 mm，兩者配套使用。手術器械分別為強生公司生產的外徑為1.7 mm的雙極氣化電極和杭州康亞醫療器械有限公司生產的微型剪刀。STORZ公司生產的攝像系統 、冷光源 、監視器，膨宮介質采用0.9%生理鹽水，膨宮壓力設定為15～20 kPa。（2）手術者：所有宮腔鏡手術醫師均經過宮腔鏡理論和技術的培訓，具備宮腔鏡三級及以上手術資質。（3）術前準備和手術方法：患者術前0.5 h肌肉注射阿托品0.5 mg＋曲馬多100 mg ，取膀胱截石位，傳統消毒鋪巾。傳統宮腔鏡組：置陰道窺器，宮頸鉗鉗夾宮頸，探針輕柔探子宮腔深度后，宮頸擴張棒擴張宮頸，每次通過宮頸內口即可，以免子宮穿孔。逐號擴至6.5號（6.5 mm)，置一體式宮腔鏡，進行相應的檢查和切除等診療操作。陰道內鏡不需要陰道窺器及后續的宮頸操作，宮腔鏡鏡頭直接自陰道外口進入陰道，探查整個陰道壁并找到宮頸外口后，在直視下循序漸進，通過整個宮頸管后進入宮腔，進行相應的檢查和切除等診療操作。

1.3 觀察指標收集2組患者手術時長、膨宮液用量、術中疼痛程度、出血量、并發癥發生情況、術后出血和腹痛情況、手術失敗率等資料。

1.4 評價指標（1）疼痛評分：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），疼痛程度由輕到重在0～10分范圍內遞增。輕度疼痛：≤3分；中重度疼痛：4～10分。（2）并發癥的評價：牽拉、擴張宮頸時，容易刺激該區域的神經末稍，導致迷走神經亢進，出現心腦綜合征的相關表現，最常見的是胃腸道和心血管反應，例如惡心、嘔吐、心率和血壓降低等。心率/血壓異常的標準：心率＜60次/min 或比基礎心率下降＞20次/min；血壓＜90/60 mmHg或較術前基礎血壓下降＞20%。

1.5 統計學處理采用 SPSS 20.0進行數據處理及統計分析。計數資料以n(%)表示，2組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法計算，檢驗水準（α）為0.05。

2 結 果

2.1 一般資料分析結果（表1）顯示：2組患者在年齡、陰道分娩次數、宮腔操作史、宮頸手術史、宮腔占位大小等方面差異均無統計學意義。

表1 2組患者一般資料分析n(%)

2.2 術中情況比較結果（表2）顯示：陰道內鏡組中手術時長短于10 min（86%vs61%）、術中出血量小于3 mL（93%vs73%）比例明顯高于傳統宮腔鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05）。膨宮液用量和術中出現假道情況，2組差異無統計學意義。傳統宮腔鏡組出現假道2例（4%），其中1例是既往有剖宮產病史，子宮前屈位，假道發生在宮腔下段后壁，另1例既往有3次人流史，宮頸管內口和宮腔下段粘連，這2例都是在盲探宮頸管時發生，置鏡后及時發現，未發生子宮穿孔及嚴重并發癥。手術失敗情況：陰道內鏡組失敗5例（11%），傳統宮腔鏡組無失敗，差異有統計學意義（P＜0.05）。失敗的5例分別為：1例既往無陰道分娩或宮腔操作史，2例有宮頸錐切史，這3例宮頸內口狹窄，鏡頭無法通過內口；另2例宮腔占位均1～2 cm,質地較硬，似肌瘤樣贅生物，先用電極把贅生物劈成大小較均等的2塊，再用微型抓鉗逐一取出時仍卡頓于宮頸內口。這5例均及時中轉傳統宮腔鏡后順利完成手術。2組病例都未發生子宮穿孔、大出血、感染、體液超負荷、氣體栓塞等其他并發癥。

表2 2組術中情況比較n(%)

2.3 術中和術后的感受和體征比較結果（表3）顯示：陰道內鏡組中術中輕度疼痛（83%vs63%）、術后腹痛時長＜2 h（93%vs71%）、術后出血時長＜7 d（98%vs82%）比較均高于傳統宮腔鏡組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。并發癥方面，陰道內鏡組中惡心/嘔吐（9%vs29%）、心率/血壓異常（12%vs31%）的比例低于傳統宮腔鏡組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組患者術中和術后的感受和體征比較n(%)

3 討 論

陰道內鏡檢查亦被稱為“非接觸式”宮腔鏡檢查［7］，與傳統的宮腔鏡區別在于前者不需要陰道窺器擴張陰道，也不需要使用宮頸鉗鉗夾和固定宮頸，具備諸多優勢，包括操作步驟更簡化、大大減少患者疼痛等不適感、降低感染率、提高安全性和患者的依從性等。

3.1 陰道內鏡技術減輕疼痛，患者體驗感更好國外研究［8］表明，陰道內鏡能明顯減輕患者的疼痛等不適感，本研究與既往研究結果一致：陰道內鏡組中，輕度痛感的患者比例明顯高于傳統宮腔鏡組，同時輕度痛感患者的比例明顯高于中重度痛感患者。痛感是影響手術難度的重要因素，明顯的疼痛會引起患者保護性的收縮盆底肌和宮頸而帶來擴宮阻力，繼而擴宮阻力增大致使術者增大力度去對抗，從而再次加劇患者痛感，降低依從性而形成惡性循環。在術后腹痛時長方面，陰道內鏡組腹痛時間＜2 h的比例明顯高于傳統宮腔鏡組。這些結果都表明，與傳統宮腔鏡組相比，陰道內鏡組在減少疼痛方面的優勢明顯，給患者帶來更好的手術體驗感和依從性。

3.2 陰道內鏡技術手術時長更短、并發癥更少、安全性更高、恢復更快既往的隨機試驗［9-10］報道，陰道內鏡技術和傳統宮腔鏡相比，前者手術時間更短，本研究與既往研究結果一致。2組膨宮液的用量差異無統計學意義，說明2組在宮腔內操作的時間上無明顯差異，而前者操作的總體時間少于10 min的比例明顯高于后者，后者手術時間超過10 min的病例更多。究其原因可能：（1）傳統宮腔鏡比陰道內鏡增加了多步操作（置陰道窺器、鉗夾宮頸、擴張宮頸）；（2）宮頸受到牽拉擴張等刺激導致心率或血壓下降，應對后待其恢復而占用了時間；（3）患者因陰道或宮頸擴張等引起主觀疼痛致手術暫停而耽誤了時間。術中出血量和術后出血時長方面，傳統宮腔鏡組中術中出血超過3 mL及術后出血超過7 d的病例更多，基于2組在宮腔操作上無明顯差異，出血更多，時間更長的原因主要在于傳統宮腔鏡的操作中，鉗夾和擴張宮頸導致的宮頸裂傷和后期的修復。由此可見，陰道內鏡技術創傷更少、恢復更快、感染機會更低。

在心腦綜合癥的表現方面，陰道內鏡組中惡心/嘔吐、心率/血壓降低的發生率明顯低于傳統宮腔鏡組。心腦綜合癥的機制在于宮頸受到的牽拉、擴張刺激了該區域的神經末稍，引起迷走神經反射亢進，釋放出大量的乙酰膽堿作用于心血管，導致冠狀動脈痙攣，心肌收縮力減弱，心臟排血量減少，從而出現了心動過緩，血壓降低，作用于胃腸道平滑肌，則表現為惡心、嘔吐等癥狀。心腦綜合癥嚴重者還可能出現抽搐、昏迷、休克，甚至危及生命。陰道內鏡在操作方面，比傳統宮腔鏡減少了宮頸的牽拉和擴張步驟，大大降低了對宮頸的刺激，從而最大程度地避免了心腦綜合癥的發生。因此，與傳統宮腔鏡的操作相比，陰道內鏡更具安全性［11］。

傳統宮腔鏡組有2例在操作中出現假道，而陰道內鏡未出現假道，原因在于傳統宮腔鏡擴張宮頸時是在盲視下操作的，若術前未準確判斷子宮位置，則探宮時極易出現假道，甚至子宮穿孔，而陰道內鏡整個操作過程都是在直視下進行的，將子宮損傷的概率降到最低。由此可見，雖然2組假道發生率差異無統計學意義，但陰道內鏡相對安全性更高。

基于患者體驗感更好、損傷更小、安全性更高等優點，陰道內鏡技術彌補了傳統宮腔鏡的不足，尤其適用于特殊人群，包括絕經后女性、幼女、處女等［12-14］。

3.3 陰道內鏡的局限性［15］在手術失敗率方面，陰道內鏡組失敗5例（11%），明顯高于傳統宮腔鏡組0例。失敗的原因主要為各種原因導致的宮頸內口通過受阻，無法置鏡或宮腔占位取出受阻。陰道內鏡技術對于整個宮頸管的擴張能力要求較高，因此，術前需要重點了解患者的陰道分娩或宮腔操作史及宮頸錐切或物理治療史，宮頸管未經擴張或宮頸管狹窄粘連的狀態，均增加陰道內鏡的操作難度。對于這些病例，在術前檢查時，一定要綜合評估，慎重選擇，并預先告知患者有中轉傳統宮腔鏡的可能性。另外，若術前檢查提示宮腔占位＞1 cm，也需要結合病史、臨床癥狀等多方面評估其性質，預判其取出時的難易程度。

陰道內鏡對操作者的臨床經驗和技術要求較高。陰道內鏡操作者需要至少具備宮腔鏡操作經驗和技能，若具備陰道鏡專業知識，則更有利于對陰道和宮頸解剖結構的識別，降低手術風險，提高手術成功率。

無論何種原因導致陰道內鏡失敗后，依然可用傳統的宮腔鏡檢查作為后續處理，因此，陰道內鏡可以作為前驅檢查，即使失敗也并不影響治療結局。目前宮腔鏡診療的門診無麻醉模式，在國內開展的醫院為數不多，而陰道內鏡對于絕經后女性宮腔疾病，在門診無麻醉狀態下同時檢查和治療方面的嘗試相對更少，因此該技術對術者的操作技能要求更高。

綜上所述，絕經后女性相比絕經前，宮頸管狀態更萎縮，擴張時更易引發疼痛，一旦宮頸受到刺激導致心腦綜合癥時，自我調節能力更弱，手術風險更高，而全麻下進行宮腔鏡診療時，亦增加麻醉風險。因此，絕經女性的宮腔檢查需要相對安全、更微創減痛的方法，陰道內鏡所具備的優勢，尤其適合此類人群。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。