乳腺癌調強放療擺位誤差的影響因素

丁偉杰，孫 菁,2，林根來，馬桂芬*

1.復旦大學附屬中山醫(yī)院放療科，上海 200032

2.復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院放療科，廈門 361006

乳腺癌已成為全球女性最常見的惡性腫瘤［1］。早期乳腺癌保乳術后或局晚期乳腺癌根治術后有高危因素的患者均需要進行放射治療［2］。隨著各種新型放療技術的不斷更新，調強放療已廣泛應用于乳腺癌治療中。但是復雜的放射治療仍存在很多尚待解決的問題，如呼吸運動導致的靶區(qū)移動、治療時存在的擺位誤差等。為了提高放療精準度，現(xiàn)大多采用圖像引導來降低治療時產(chǎn)生的擺位誤差［3］。目前圖像引導驗證的最常用技術就是錐形束CT（cone-beam computed tomography,CBCT）［4-5］。本研究通過CBCT圖像引導技術分析不同年齡、不同腫瘤部位及不同手術方式的乳腺癌患者治療擺位誤差規(guī)律，為之后的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象隨機選取2020年8月至2021年5月復旦大學附屬中山醫(yī)院放療科接受放療的51例乳腺癌患者。納入標準：（1）經(jīng)組織病理學及影像學檢查診斷為乳腺癌；（2）能夠耐受較長時間平躺配合完成整個放療過程；（3）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬自愿并簽署知情同意書。排除標準: （1）各項血液指標嚴重低下；（2）心肺功能不全的患者。本研究得到復旦大學附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準（B2021-814R），所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 分組方式51例乳腺癌患者分別按手術方式分為保乳術組（n＝11，CBCT次數(shù)75）和改良根治術組（n＝40，CBCT次數(shù)276）、按年齡分為中年組（年齡≤60歲，n＝36，CBCT次數(shù)248）和老年組（年齡＞60歲，n＝15，CBCT次數(shù)103）、按照腫瘤位置分為左側組（n＝23，CBCT次數(shù)158）和右側組（n＝28，CBCT次數(shù)193）。

1.3 模具制作患者赤裸上身平躺于人體定位發(fā)泡膠袋上，雙臂彎曲外展，十指相扣置于額頭上方。待體位初步調整后，囑咐患者坐起。于發(fā)泡袋中倒入發(fā)泡膠，再次讓患者躺下，讓發(fā)泡膠對患者人體形態(tài)進行塑型。上述制作過程均在患者最佳放松狀態(tài)下完成。

1.4 CT模擬定位所有患者均在西門子大孔徑CT定位室內完成定位圖像采集，經(jīng)網(wǎng)絡傳輸至Monaco治療計劃系統(tǒng)。由主診醫(yī)師進行靶區(qū)勾畫及上級醫(yī)師核審確認。

1.5 圖像獲取與匹配患者在第1周連續(xù)3次進行CBCT圖像引導掃描，后4周每周至少1次進行CBCT圖像引導掃描。獲得的CBCT圖像與定位CT圖像進行圖像灰度自動匹配，自動匹配后根據(jù)靶區(qū)劑量線進行手動微調，獲得最終擺位誤差結果，誤差結果單位為毫米（mm），保留1位有效數(shù)字。所有患者在治療第1天均進行體位驗證及治療擺位線重新標記。第2、3天對上述治療擺位線的準確性進行驗證。取第1周擺位誤差值為第2天與第3天擺位誤差平均值，計算結果保留2位有效數(shù)字。

1.6 統(tǒng)計學處理采用SPSS 19.0軟件對所得病例擺位誤差進行分析，誤差值單位為mm，擺位誤差以x±s表示。經(jīng)正態(tài)性分布檢驗得出所有擺位數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，若滿足方差齊性檢驗則采用獨立樣本t檢驗或t’檢驗對數(shù)據(jù)進行分析，不滿足方差齊性時采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗。檢驗水準（α）為0.05。

2 結 果

2.1 患者基本情況共納入51例女性患者，中位年齡51（28～74）歲。CBCT共351次，X軸、Y軸、Z軸的誤差均值及范圍分別為（0.29±3.61）mm（左右方向范圍：－10.6～19.1 mm）、（0.47±4.39）mm（頭 腳 方 向 范 圍：－22.6～18.3 mm）、（0.01±2.83）mm（腹背方向范圍：－19.9～12.0 mm）。

2.2 不同手術方式的擺位誤差比較結果（表1）顯示：體位固定使用X軸代表左右方向，Y軸代表頭腳方向，Z軸代表腹背方向。根據(jù)各組的CBCT次數(shù)，計算誤差平均值及標準差發(fā)現(xiàn)，保乳術和改良根治術在3個平移方向上的擺位誤差差異均無統(tǒng)計學意義。

表1 乳腺癌患者保乳術與改良根治術擺位誤差對比mm

2.3 同種手術方式不同年齡的擺位誤差比較結果（表2）顯示：根據(jù)CBCT誤差值發(fā)現(xiàn)，保乳術患者老年組在Y軸方向上的擺位誤差明顯大于中年組（P＝0.044）,而其他方向上的擺位誤差差異無統(tǒng)計學意義。

表2 同種手術方式不同年齡的擺位誤差比較mm

2.4 同種手術方式不同乳腺腫瘤部位的擺位誤差比較結果（表3）顯示：改良根治術左側乳腺癌患者在Y軸方向上的擺位誤差明顯大于右側乳腺癌患者（P＝0.008），其他方向上的擺位誤差也均無統(tǒng)計學意義。

表3 同種手術方式不同乳腺腫瘤部位的擺位誤差比較mm

2.5 同種手術方式不同年齡、不同乳腺腫瘤部位的擺位誤差頻次分析結果（圖1）顯示：保乳術中年組X軸、Y軸、Z軸3個方向的擺位誤差值分布較為均勻，3個方向主要集中在－5.9～6.0 mm,X軸、Y軸、Z軸占比分別為91.23%、84.21%、94.73%。而保乳術老年組患者3個方向的擺位誤差較為分散，在此范圍內X軸、Y軸、Z軸占比分別為88.90%、77.78%、94.45%。結果（圖2）顯示：改良根治術左側組3個方向的擺位誤差均有超過±10 mm數(shù)值，X軸、Y軸、Z軸占比分別為2.8%、4.3%、0.7%。改良根治術右側組僅X軸正方向與Y軸負方向有超過±10 mm的擺位誤差值，占比均為0.76%。

圖1 保乳術患者中年組與老年組在X軸、Y軸、Z軸方向上的擺位誤差頻次分布

2.6 回歸分析在X軸、Y軸、Z軸方向上，分別對年齡（x1）、腫瘤位置（x2）及手術方式（x3）進行多元線性回歸分析。顯著性檢驗結果（表4）顯示：腫瘤位置（x2）對Y軸擺位誤差的影響有統(tǒng)計學意義（P＝0.024）。所得Y軸與腫瘤位置關系的回歸方程：y＝－1.513－1.098x2。而年齡（x1）、手術方式（x3）對Y軸擺位誤差無統(tǒng)計學意義。在X軸與Z軸的誤差值分別與年齡（x1）、腫瘤位置（x2）及手術方式（x3）進行多元線性回歸分析均無統(tǒng)計學意義。

表4 變量的回歸系數(shù)

3 討 論

精準放療是在最大限度保護正常組織受損的前提下，高強度殺滅腫瘤組織的一種治療方法［6-7］。有報道［8］指出，隨機誤差增大會使患者疾病復發(fā)率顯著提高。Wang等［9］也指出，左右方向發(fā)生2 mm的移動誤差會造成5%的腫瘤劑量偏差。對于乳腺癌來說，誤差的存在不僅會造成靶區(qū)的劑量偏差，還會加重皮膚反應，更有甚者會導致肺部的放射性損傷。圖像引導是目前運用在乳腺癌放射治療中最廣泛的體位驗證技術之一，對于校準擺位誤差和提高治療精度都是非常有效的［10］。本研究發(fā)現(xiàn)有1.8%的患者擺位誤差大于10 mm，可能是由于患者體表標記線缺失，對于此類患者在治療時應加大對患者的宣教，讓患者增加對自身體位標記線的關注，如發(fā)現(xiàn)標記線變淡或缺失應及時尋找主管醫(yī)生加深或重新標記。有10.73%的患者擺位誤差大于5 mm，原因可能為患者經(jīng)過一段時間的放射治療后，由于射線對患者的影響，造成患者食欲下降、機體疲勞、自身體型改變造成擺位誤差增加，對于此類患者，將在治療時相應增加每周CBCT圖像引導頻率來減少誤差。

由于乳腺癌患者接受不同的外科手術方式，會造成術后胸壁形狀不規(guī)則，影響患者體態(tài)，從而降低放療時體位重復性［11］。本研究比較了改良根治術與保乳術的擺位誤差。在不考慮年齡因素及腫瘤位置的前提下，結果顯示2種手術方式在X軸、Y軸、Z軸方向上的擺位誤差無統(tǒng)計學意義。而加入年齡因素后，接受保乳術的老年組患者在Y軸方向上的擺位誤差明顯大于中年組患者，其原因可能是中年組患者皮膚彈性好，皮下脂肪量少，患者由于年齡原因體能較好，能夠較長時間保持相同體位。而老年組患者中有1.29%的患者擺位誤差大于10 mm，分析原因可能是胸部肌肉松弛，皮下脂肪含量較多，整個乳房下垂嚴重，在擺位時體表標記線由于體位的改變而出現(xiàn)較大偏差，所以對于老年患者應當相應增加圖像引導頻率，從而提高治療精準度。有文獻［12］報道，乳腺癌保乳術患者在治療擺位過程中，由于乳腺周圍脂肪較多，易受模具接觸面牽拉造成體位改變，與本研究所得結果相似。

在回歸分析中，X軸與Z軸方向上年齡、腫瘤位置及手術方式3個因素對乳腺癌的擺位誤差影響均不大且不規(guī)律，在Y軸方向上年齡因素與手術方式因素對乳腺癌擺位誤差影響也較弱。而腫瘤位置可能對Y軸擺位誤差產(chǎn)生影響。本研究表明在改良根治術組中右側乳腺癌患者在Y軸方向上的擺位誤差小于左側乳腺癌患者，其原因可能與患者接受改良根治術后，由于身體部分器官缺失，造成心理陰影，在進行放療時患者出于對自我的保護，心情緊張，心跳加速，而引起左側乳腺癌的擺位誤差增大。由此可以通過所得回歸方程預測乳腺癌治療區(qū)域的移動范圍，從而運用有效手段減少擺位誤差，縮小患者治療靶區(qū)的移動度。

乳房是一種軟體結構，無固定形狀，可塑性強，移動度大，尤其是老年婦女乳房松弛的患者，在擺位時乳房固定較困難，易造成體表標記移位增加誤差。而心臟搏動可能也是引起左右側乳腺癌擺位誤差差異的重要原因。因此，在治療時需加強對患者心理建設，平復心情，緩解緊張情緒，降低心率。

綜上所述，乳腺癌放射治療擺位誤差受腫瘤部位影響，左側乳腺癌在頭腳方向（Y軸）上擺位誤差值大于右側乳腺癌患者。放射治療時更需對左側乳腺癌患者疏導緊張情緒。對于老年患者應當相應增加圖像引導頻率，提高治療精準度。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。