IL-8聯合序貫器官衰竭評分對非泌尿外科術后尿源性膿毒癥休克的預測價值

汪 升，陳玉梅，邵 勉，徐斐翔，童朝陽，薛明明

復旦大學附屬中山醫院急診科，上海 200032

尿源性膿毒癥是源于尿路感染的膿毒癥，發生率占所有膿毒癥的25%～30%［1］，其臨床診斷主要依靠序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment, SOFA），并輔以尿路感染證據［2］。研究顯示，約有40%的尿源性膿毒癥患者會進展為休克［3］，20%～40%尿源性膿毒癥休克患者會在住院期間死亡［4］。因此，早期識別可能并發休克的尿源性膿毒癥患者對降低尿源性膿毒癥相關病死率和改善其預后具有重要意義。

由于約80%尿源性膿毒癥為泌尿外科術后并發，既往研究［5］多聚焦于泌尿外科術后尿源性膿毒癥。然而，基于龐大的患者基數，臨床上非泌尿外科術后尿源性膿毒癥患者不少見。目前，鮮見非泌尿外科術后尿源性膿毒癥的相關研究。因此，本研究回顧性分析57例非泌尿外科術后尿源性膿毒癥患者的相關資料，分析相關危險因素結合SOFA評分對該病并發休克的預測價值，以期為其臨床風險分層管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2018 年3月至 2021 年 5月復旦大學附屬中山醫院收治的57例非泌尿外科術后尿源性膿毒癥患者。膿毒癥根據2016年國際膿毒癥指南3.0標準［2］診斷，即患者發生感染或疑似感染且SOFA≥2分。納入標準：（1）膿毒癥由尿路感染引起；（2）年齡≥18歲。排除標準：（1）住院時間＜24 h；（2）4周內有泌尿外科手術史；（3）其他部位同時感染；（4）惡性腫瘤患者；（5）尿毒癥透析患者；（6）血液系統疾病患者；（7）自身免疫性疾病患者；（8）哺乳期婦女或孕產婦；（9）使用刺激炎癥介質釋放藥物；（10）臨床資料不完整或放棄治療者。根據患者住院期間是否發生休克，將其分為休克組（n＝26）和非休克組（n＝31）。尿源性膿毒癥休克定義為尿源性膿毒癥患者在充分的液體復蘇后持續低血壓，需要血管加壓素將平均動脈壓維持在65 mmHg或更高，血清乳酸水平大于2 mmol/L［5］。本研究符合世界醫學會《赫爾辛基宣言》，通過復旦大學附屬中山醫院醫學倫理委員會審批（B2021-542），患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標收集研究對象的一般臨床資料、入院時的實驗室檢測指標、SOFA評分和急性生理和慢性健康評分系統Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分。一般臨床資料包括性別、年齡、體質指數（body mass index，BMI）、吸煙史、飲酒史、基礎疾病情況、入院時的平均動脈壓、住院治療過程中是否發生多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、是否使用機械通氣以及是否使用血管活性藥物。細胞因子包括白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、IL-2受體、IL6、IL-8、IL-10、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。

1.3 統計學處理采用SPSS 26.0進行統計分析。采用Shapiro-Wilk檢驗判斷計量資料是否符合正態分布，正態分布計量資料以x±s表示，方差齊時采用兩獨立樣本t檢驗進行組間比較，方差不齊時則采用兩獨立樣本t’檢驗進行組間比較；非正態分布計量資料采用M(P25，P75)表示，組間比較采用兩獨立樣本秩和檢驗。計數資料以n(%)描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。對非泌尿外科術后尿源性膿毒癥休克的危險因素進行二分類logistic回歸分析。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析各參數預測非泌尿外科術后尿源性膿毒癥休克的效力。所有檢驗方法均為雙側檢驗，方差齊性檢驗水準（α）為0.1，其他檢驗水準（α）為0.05。

2 結 果

2.1 一般資料分析結果（表1）表明：57例非泌尿外科術后尿源性膿毒癥患者中，男性28例、女性29例；年齡（67.26±13.84）歲。休克發病率為45.61%。休克組患者女性占比、入院SOFA評分、治療期間MODS發生率均高于非休克組（P＜0.05）；治療過程中，休克組17例（65.4%）患者使用血管活性藥物，非休克組未使用血管活性藥物（P＜0.001）。

表1 2組非泌尿外科術后尿源性膿毒癥患者一般臨床資料比較

2.2 細胞因子水平比較結果（表2）表明：休克組IL-1β、IL-8和IL-10水平高于非休克組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組非泌尿外科術后尿源性膿毒癥患者細胞因子水平比較

2.3 非泌尿外科術后尿源性膿毒癥休克的危險因素分析將所有患者IL-1β、IL-8和IL-10以中位數為界，分為高水平組（n＝28）和低水平組（n＝29），分別有17例（60.7%）和9例（31.0%）患者發生休克（χ2＝5.058，P＝0.036）。以低水平組為參照進行二分類logistic回歸多因素分析，通過逐步回歸法分析并進行性別調整，顯示高水平IL-8（≥48 pg/mL）為非泌尿外科術后尿源性膿毒癥休克的獨立危險因素（OR＝3.579，95%CI 1.084～11.813）。

2.4 IL-8和（或）SOFA評分對非泌尿外科術后尿源性膿毒癥休克的預測價值ROC曲線分析（圖1，表3）顯示：高水平IL-8聯合SOFA評分對非泌尿外科術后尿源性膿毒癥休克的預測價值較高（AUC＝0.818，95%CI 0.707～0.928，P＜0.001），靈敏度（84.6%）最高。

表3 IL-8和（或）SOFA評分對非泌尿外科術后尿源性膿毒癥休克的預測價值

圖1 IL-8和（或）SOFA評分預測非泌尿外科術后尿源性膿毒癥休克的ROC曲線

3 討 論

膿毒癥是一種由感染引發的宿主免疫功能紊亂［6］。活化的促炎反應系統釋放大量炎癥介質，增加毛細血管通透性或引起血管擴張，導致有效循環血量相對不足，從而促進休克的發生發展［7］。嚴重的膿毒癥或膿毒癥休克患者可表現相對較高的細胞因子水平。炎癥早期檢測細胞因子對預測膿毒癥的嚴重程度有很高的臨床價值［8］。IL-6、IL-8和TNF-α等促炎細胞因子是嚴重感染過程中被激活的典型炎癥介質，其引發的炎癥反應與疾病的嚴重程度和臨床預后相關［9］。抑炎細胞因子IL-10具有抑制固有免疫細胞釋放炎癥介質、抗原表達和吞噬作用的功能，其水平亦與膿毒癥患者的死亡率相關且對膿毒癥并發休克有預測價值［10］。

本研究顯示，高水平IL-8（≥48 pg/mL）為非泌尿外科術后尿源性膿毒癥休克的獨立危險因素，可能與其參與尿路感染以及膿毒癥發病相關。尿路感染常見致病菌大腸埃希菌可誘導中性粒細胞中IL-8相關信號通路上調；尿路感染時成熟中性粒細胞進入感染部位，自身釋放IL-8的同時可誘導周圍組織細胞釋放IL-8［11］。因此，血清中IL-8水平可作為診斷小兒尿路感染的生物學標志物之一［12］。炎癥發展過程中，IL-8的上調提示疾病惡化和更高的死亡傾向，且與膿毒癥進展有關［13］。嚴重膿毒癥伴發休克的患者在入院后24 h內血漿IL-8水平持續升高，而無并發癥的膿毒癥患者則無這種表現［14］。因此，在膿毒癥早期對患者進行IL-8阻斷治療，可能有助于改善患者預后。

SOFA評分對泌尿外科術后尿源性膿毒癥休克有較好的預測價值［15］，但其與膿毒癥休克出現的時間相關性較小。膿毒癥休克患者在膿毒癥早期就會出現細胞因子風暴，且休克患者細胞因子風暴強度最大值的出現時間早于SOFA評分［16］。因此，聯合細胞因子也許能提高SOFA評分對膿毒癥休克的預測效能。本研究顯示，SOFA聯合IL-8尤其是高水平IL-8預測非泌尿外科術后尿源性膿毒癥休克的AUC及靈敏度均高于SOFA單獨預測。

本研究為國內首次描述非泌尿外科術后尿源性膿毒癥休克臨床特征、危險因素及危險因素預測休克的價值，存在一定的局限性：（1）為單中心回顧性研究，可能出現選擇和信息偏倚；（2）樣本量估算主要依據針對logistic回歸分析的樣本量估算的常用準則，即樣本量為協變量個數的10～15倍［17］，57例符合該要求，但樣本量仍較少，研究結果是否適用于所有非泌尿外科術后膿毒癥休克患者還有待擴大樣本量后進一步驗證；（3）所選擇的細胞因子相對有限，未納入如IL-4、IL-9、IL-10、轉化生長因子-β、可溶性TNF-α受體等細胞因子以及腎上腺素等有預測價值的危險因素。

綜上所述，非泌尿外科術后尿源性膿毒癥患者，休克組女性占比、入院時SOFA評分、MODS發生率、IL-1β、IL-8和IL-10水平均高于非休克組，高水平IL-8（≥48 pg/mL）為該病患者發生休克的獨立危險因素，同時有助于提高SOFA預測休克的價值。但未來需要更大樣本，并選擇更多細胞因子，進行多中心前瞻性臨床研究來驗證本研究結論。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。