多枚平行支架重建弓上分支全腔內(nèi)修復(fù)主動脈弓部疾病的手術(shù)療效分析

郭寶磊，符偉國，郭大喬，徐 欣，陳 斌，史振宇，董智慧，嚴(yán) 誠

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科，復(fù)旦大學(xué)血管外科研究所，國家放射與治療臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海 200032

2.上海浦東復(fù)旦大學(xué)張江科技研究院，上海 201203

3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，上海 200032

主動脈弓部疾病是血管外科醫(yī)生面臨的一類極富挑戰(zhàn)性的疾病。研究［1-2］報道，傳統(tǒng)開放手術(shù)治療的死亡率和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥高達(dá)29%和18%，高危患者中該并發(fā)癥更高。隨著腔內(nèi)技術(shù)和介入器具的不斷發(fā)展，胸主動脈腔內(nèi)支架修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR） 已逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)開放手術(shù)，成為主動脈擴(kuò)張性疾病的主要術(shù)式。但累及弓部分支的復(fù)雜主動脈疾病仍然是臨床上的治療難點，主要原因是支架近端錨定區(qū)不足。

近年來，開窗技術(shù)、平行支架技術(shù)、分支支架等重建弓上分支技術(shù)在一定程度上拓展了近端錨定區(qū)，解決了一部分累及主動脈弓部的疾病［3］。但由于各種技術(shù)的局限性，并未在臨床廣泛開展。平行支架技術(shù)最早作為一項緊急補(bǔ)救技術(shù)用于TEVAR術(shù)中挽救左鎖骨下動脈血運(yùn)而逐漸應(yīng)用于臨床［4］。該技術(shù)操作相對簡單，逐漸被應(yīng)用于開放手術(shù)高危的主動脈弓部疾病患者。本中心前期對TEVAR聯(lián)合多枚平行支架技術(shù)重建弓上分支修復(fù)主動脈弓部疾病進(jìn)行探索，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2011年2月至2018年8月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科采用TEVAR聯(lián)合多枚平行支架技術(shù)治療累及主動脈弓部疾病的27例患者基本資料。男20例，女7例，平均年齡（50.8±10.1）歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)患者均于術(shù)前行胸腹主動脈CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）累及主動脈弓部的胸主動脈瘤；Standford B型伴逆撕夾層或血腫累及至Z0或Z1區(qū)；TEVAR術(shù)后Ⅰa型內(nèi)漏；Stanford A型夾層人工血管置換術(shù)后遠(yuǎn)端弓部動脈瘤或吻合口假性動脈瘤患者；（2）傳統(tǒng)開放手術(shù)的高危患者；（3）弓上分支血運(yùn)重建技術(shù)采用多枚平行支架技術(shù)；（4）已簽署知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）使用其他腔內(nèi)或雜交技術(shù)重建弓上分支者；（2）碘造影劑過敏者，不能常規(guī)行CTA檢查者；（3）預(yù)期壽命＜1年，伴發(fā)多種合并癥或腫瘤晚期患者。本研究通過復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（B2018-259R），所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法入組患者均在全麻下復(fù)合手術(shù)室完成。TEVAR術(shù)中常規(guī)采用股動脈入路，使用Preclose技術(shù)預(yù)留2枚Proglide血管縫合器（雅培公司，美國）。術(shù)中先行主動脈弓部造影明確診斷、病變形態(tài)、弓型及弓上分支，同時評估病變近端錨定區(qū)范圍及椎基底動脈血供情況，制定具體手術(shù)方案。根據(jù)弓部病變累及范圍采用TEVAR聯(lián)合2枚或3枚平行支架重建弓上血運(yùn)（圖1）。根據(jù)弓上及顱內(nèi)血供評估，選擇重建或直接覆蓋左鎖骨下動脈。平行支架重建弓上分支通常選擇肱動脈、腋動脈或頸總動脈切開入路。對于使用潛望鏡技術(shù)者，多選擇股總動脈入路。選擇主體覆膜支架和平行支架的放大率分別為15%～30% 和5%～10%。根據(jù)主動脈弓部解剖形態(tài)，主體覆膜支架與平行支架同時釋放或先于平行支架釋放。當(dāng)近端錨定區(qū)位于升主動脈時，釋放支架前需降低收縮壓至90～100 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。順行的平行支架需超出覆膜支架頭端至少5 mm；逆行的平行支架（潛望鏡技術(shù)）需超出覆膜支架末端至少10～15 mm。多枚平行支架盡量避免交叉排列。平行釋放后常規(guī)使用球囊于支架內(nèi)擴(kuò)張。根據(jù)造影情況，決定是否于平行支架內(nèi)植入裸支架以提供額外的支撐。

圖1 Bentall術(shù)后吻合口假性動脈瘤采用TEVAR聯(lián)合雙枚平行支架修復(fù)典型病例

主動脈內(nèi)主體覆膜支架的類型包括 C-TAG（Gore公司，美國）、Valian（tMedtronic公司，美國）和 Zenith（COOK公司，美國）。平行支架包括覆膜支架和裸支架。覆膜支架包括VIABAHN（Gore公司，美國），F(xiàn)LUENCY（Bard公司，美國）和EXCLUDER 髂動脈延長支（Gore公司，美國）。裸 支 架 包 括 EXPRESS-SD（Boston Scientific公司，美國），LUMINEXX（Bard公司，美國）和SCUBA（Medtronic公司，美國）。1.4 隨訪方式 患者術(shù)后均接受密切隨訪，出院后3、6、12個月門診隨訪胸腹主動脈CTA檢查和頸椎動脈超聲檢查，同時記錄患者的臨床癥狀和體征，隨訪至2020年1月。如無禁忌，腔內(nèi)治療術(shù)后建議常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療至少6個月，以后至少服用1種抗血小板藥物。隨訪過程中患者如出現(xiàn)不適，需行胸腹主動脈CTA檢查重新評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料若符合正態(tài)分布，以x±s表示，采用t檢驗，否則以M(P25,P75)表示，采用秩和檢驗分析。計數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗，視方差齊性及資料特征用Pearson檢驗或Fisher精確概率法進(jìn)行比較，檢驗水準(zhǔn)（α）為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況結(jié)果（表1）顯示：男20例，女7例，平均年齡（50.8±10.1）歲。合并高血壓20例，糖尿病9例，冠心病8例，腎功能不全7例，慢性阻塞性肺疾病10例，外周血管病12例，心律失常4例。美國麻醉協(xié)會（American Anesthesia Association, ASA）分級4～5級15例，ASA 1～3級12例。27例患者中，病變累及Z0區(qū)17例，Z1區(qū)10例。受累主動脈的平均最大徑為（58.9±13.3）mm。既往有主動脈手術(shù)史13例（48.1%）。有主動脈相關(guān)癥狀或先兆破裂征象11例，其中3例行搶救性治療。5例TEVAR術(shù)中輔助左鎖骨下動脈栓塞3例或瘤腔內(nèi)填塞2例。平均手術(shù)時間180（150，210）min，平均透視時間38（28，45）min。術(shù)中Ⅰ型內(nèi)漏10例。72枚平行支架植入主動脈弓上分支共65根。TEVAR聯(lián)合2枚平行支架植入16例，聯(lián)合3枚平行支架植入11例。

表1 所有患者一般資料和手術(shù)情況n(%)/M(P25, P75)

2.2 圍手術(shù)期并發(fā)癥手術(shù)技術(shù)成功率100%。術(shù)中1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，患者因輸送系統(tǒng)回撤時出現(xiàn)髂動脈破裂，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)行髂動脈修補(bǔ)。平均住院時間13.5（10.7，17.5）d，平均ICU時間2.5（0，3.3）d。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率14.8%（4/27），包括頸部切口血腫2例，急性腎功能不全需透析替代1例，急性心梗1例。無院內(nèi)死亡及腦卒中發(fā)生。

2.3 隨訪結(jié)果隨訪時間3～92個月，中位隨訪時間為24.2個月，失訪2例。隨訪期間主動脈相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為22.2%，包括Ⅰ型內(nèi)漏3例，其中2例再次干預(yù)；平行支架斷裂1例；逆撕A型夾層2例。死亡3例，其中1例因逆撕A型夾層死亡，另外2例分別于術(shù)后2個月和6個月死于心梗。總死亡率為11.1%。估計2 年和 4 年的總體生存率分別為 92.4%±5.6% 和 83.2%±11.7%（圖2A）。估計 2 年和 4 年免于內(nèi)漏發(fā)生率分別為84.4%±9.4% 和 75.9%±14.1%（圖2B）。

圖2 估計 2 年和 4 年的總體生存率（A）和免于內(nèi)漏發(fā)生率（B）

3 討 論

近年來，平行支架（或煙囪支架）為腔內(nèi)重建主動脈分支提供了新的選擇。研究提示，平行支架技術(shù)應(yīng)用于內(nèi)臟動脈分支重建的技術(shù)成功率和通暢率較滿意［5-6］，但重建弓上分支的經(jīng)驗仍較局限［7］。本研究回顧性分析單中心應(yīng)用TEVAR聯(lián)合多枚平行支架重建弓上分支修復(fù)主動脈弓部疾病的臨床療效，結(jié)果提示對于不能耐受開放手術(shù)風(fēng)險的高危人群，該技術(shù)可有效拓展錨定區(qū)至Z0區(qū)和Z1區(qū)，其短中期療效滿意。相反，文獻(xiàn)［8］報道接受開放手術(shù)的高危人群，主動脈弓部疾病術(shù)后30 d的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%～50%，死亡率高達(dá)10%～20%。

目前困擾平行支架技術(shù)廣泛應(yīng)用的主要問題是主動脈覆膜支架、平行支架和主動脈壁之間存在縫隙引起近端內(nèi)漏（圖3）。在單枚或雙枚平行支架的報道中［9］，Ⅰa型內(nèi)漏的發(fā)生率高達(dá)10%～35%，其中約70%的內(nèi)漏在1年內(nèi)逐漸消失，只有3.3%需要再次干預(yù)。該報道與本研究結(jié)果相似，本研究中多枚平行支架修復(fù)術(shù)中Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率同樣高達(dá)37%，但經(jīng)密切隨訪，2年內(nèi)62.5%（5/8）內(nèi)漏逐漸減少而免于干預(yù)。

圖3 主動脈弓部夾層動脈瘤采用TEVAR聯(lián)合雙枚平行支架修復(fù)病例

除了縫隙的原因，主動脈弓型及錨定區(qū)不足也與內(nèi)漏形成密切相關(guān)。理論上，平行支架越多，多枚支架間的縫隙越多，引起內(nèi)漏的機(jī)會越大。Schwierz等［10］報道，超過3枚平行支架的Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率超過21%。同時，由于多枚支架聚集于主動脈弓部及其分支，改變了此處的血流形式，隨心動周期不斷搏動的高速血流對多枚支架沖擊，局部會產(chǎn)生渦流導(dǎo)致血栓形成［11］。文獻(xiàn)報道［12］腦卒中發(fā)生率為2.6%。本研究中盡管無卒中發(fā)生，但平行支架斷裂病例可能與此相關(guān)。同樣，平行支架改變了動脈分支的解剖形態(tài)和血流分布形式，這種血流動力學(xué)的變化可能與術(shù)后逆撕A型夾層等并發(fā)癥有關(guān)，但尚無確切依據(jù)。

根據(jù)主動脈弓型和病變部位設(shè)計合理的腔內(nèi)治療方案可最大程度減少內(nèi)漏的發(fā)生。Fazzini 等［13］報道，在使用平行支架技術(shù)中通過“Over-SIRIX”方法定制方案可以增加移植物的順應(yīng)性并降低Ⅰ型內(nèi)漏的風(fēng)險。也有學(xué)者建議通過選擇合適的主體覆膜支架和平行支架的放大率來減少內(nèi)漏的機(jī)會，如Kolvenbach等［14］建議主體覆膜支架選擇15%～20%，平行支架選擇5%。但多枚平行支架修復(fù)時，支架放大率的選擇更加棘手。因為選擇過小，容易產(chǎn)生內(nèi)漏；選擇過大，容易增加夾層逆撕的風(fēng)險。同時主動脈弓部病變常合并弓部鈣化、扭曲、血栓等特點，相對復(fù)雜的全腔內(nèi)操作一定程度上增加了圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險［15］。因此，應(yīng)根據(jù)主動脈病變特點、主動脈弓型、主體支架和平行支架的類型等多因素綜合考量，同時通過設(shè)計順向或逆向（潛望鏡技術(shù)）平行支架技術(shù)盡可能避免由于多枚支架重疊引起的內(nèi)漏。

與平行支架技術(shù)相似，原位開窗作為保留弓上分支血運(yùn)的有效方法，近年來國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用該技術(shù)不斷拓寬TEVAR治療適應(yīng)證。Redlinger等［16］報道利用激光在急診TEVAR術(shù)中原位開窗重建左鎖骨下動脈，其開窗成功率和短期療效均較好。但激光等熱能方法在覆膜支架材料中燒灼可能產(chǎn)生碎屑，這些碎屑有導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞的風(fēng)險［17］。也有學(xué)者［18-19］使用穿刺針系統(tǒng)等機(jī)械方法原位開窗，盡管短期療效滿意，但開窗破膜影響了覆膜支架的結(jié)構(gòu)完整性和結(jié)構(gòu)強(qiáng)度，中遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。因此，平行支架與原位開窗技術(shù)各有優(yōu)劣，本研究所在中心經(jīng)驗提示，相比于原位開窗技術(shù)，平行支架有更高的內(nèi)漏發(fā)生率，未來作為常規(guī)重建技術(shù)需對平行支架結(jié)構(gòu)進(jìn)一步改進(jìn)或完善。

綜上所述，對于無法接受開放手術(shù)的高齡及急診患者，應(yīng)用TEVAR聯(lián)合多枚平行支架順向和（或）逆向重建弓上分支全腔內(nèi)修復(fù)主動脈弓部疾病的短中期療效滿意，但需要更長隨訪和更大規(guī)模研究來證實該技術(shù)的有效性和持久性。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。