兒童肝母細胞瘤預后影響因素分析

梁 煜，高鴻翔，單禹華，謝晨捷，徐 敏，顧 松

上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心普外科，上海 200127

肝母細胞瘤（hepatoblastoma，HB）是一種罕見的惡性腫瘤，發病率為（1.5～2.0）/100萬，發病年齡多為 3 歲以內，約占80%［1］。HB起源于胚胎發育過程中肝臟上皮多能祖細胞的異常分化［2］，組織學分類上，主要分為上皮型和上皮間葉混合型［3］。由于手術和輔助化療手段的不斷改進，HB的5 年總體生存率（overall survival，OS）從20 世紀 70 年代的 30% 提升至目前約80%［2］。

隨著世界范圍內臨床和基礎研究［4-5］的深入，已明確許多與HB 相關的預后影響因素，如甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）水平、診斷時年齡、PRETEXT分期及遠處轉移等，并發現越來越多可能影響HB患兒預后的危險因素［6-7］。乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）在多種腫瘤中升高，但由于其靈敏度和特異度較低，不能作為診斷和預后的判斷標志物，而乳酸脫氫酶與白蛋白比值（lactate dehydrogenase to albumin ratio，LAR）作為一種新的腫瘤預后標志物逐漸被學者認識。

本研究對2011年1月至 2019 年 1 月首診于上海兒童醫學中心普外科的HB患兒進行回顧性分析，歸納患兒的臨床特征、治療及預后情況，探討影響HB預后的危險因素，發現LAR是影響HB患兒預后的獨立危險因素，可作為評估患兒預后的重要生物標志物，從而為術前判斷HB患兒預后提供一定的參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2011年1月至 2019年 1 月在上海兒童醫學中心普外科接受診治的120例HB患兒的臨床資料。根據上海兒童醫學中心危險度分層標準，分為標準危險組（n＝39）和高度危險組（n＝81），并采用不同的化療方案。

納入標準：（1）就診于我院門診HB患兒（年齡＜18歲）；（2）經影像學及病理學檢查確診；（3）有胸、腹部增強CT，腹部彩超，腹部MRI檢查隨訪記錄。排除標準：（1）非我院首診患兒；（2）臨床資料和隨訪檢查缺失患兒。從數據庫中收集患兒有關的人口學特征、手術、門診隨訪及電話隨訪等資料。本研究遵循赫爾辛基宣言，已通過上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心倫理委員會批準（SCMCIRB-K2017004）。

1.2 觀察指標及定義完善血清LDH、白蛋白、鐵蛋白、AFP、血常規等血生化檢查。完全緩解：體格檢查和CT或MRI顯示腫瘤完全消失，且AFP正常4周以上。復發：經病理活檢證實；清晰的影像顯示腫瘤復發，AFP在4周內增加3倍。部分緩解：腫瘤縮小≥50%，無新發進展的證據。疾病穩定：腫瘤縮小＜50%，無任何腫瘤擴大或新的病變。疾病進展：腫瘤增大≥25%或有新發腫瘤或 AFP 升高［8］。無事件生存期（event-free survival，EFS）：患兒確診入組后未發生腫瘤進展、復發、遠處轉移及疾病相關死亡的時間。總體生存期（overall survival，OS）：從患兒確診入組至發生疾病相關死亡的時間。早期死亡率：為出院前院內死亡；晚期死亡：出院后隨訪期間死亡［9］。 血 清AFP、LDH、 白 蛋 白（albumin，ALB）測定值為入院首次外周血化驗結果。

1.3 診斷及治療我院首診HB患兒診治流程見圖1。診斷依據：HB通過綜合實驗室檢查（AFP水平）、影像學檢查（腹部增強CT檢查）和病理學（免疫組織化學檢測、組織學分型等）。所有確診患兒均經過HB活檢或手術切除。危險度分層方案：參考國際兒童肝腫瘤協作組（International Childhood Liver Tumor Strategy Group，SIOPEL）制定的PRETEXT分期和北美兒童腫瘤協作組COG Evans分期，結合我院情況及臨床應用實際，制定上海兒童醫學中心危險度分層標準SCMC-2011［10］，即標準危險組為腫瘤局限于肝臟（PRETEXT Ⅰ期或Ⅱ期）且腫瘤可切除，AFP＞100 ng/mL。高度危險組為腫瘤轉移或PRETEXT Ⅲ或Ⅳ期，門靜脈受累（P＋）、下腔靜脈或肝靜脈受累（V＋）、肝外腹內疾病（E＋）或AFP≤100 ng/mL。

圖1 我院首診HB患兒診治流程圖

治療策略：若腫瘤可Ⅰ期切除則采用直接切除，術后依據病理類型決定是否繼續化療，單純胎兒型可不予化療。若腫瘤不可Ⅰ期切除則采用新輔助化療方式，必要時行肝移植治療。化療方案：標準危險組，手術完整切除腫瘤后予以C5V方案化療（順鉑＋ 5-氟尿嘧啶＋長春新堿）長程化療，每2個化療周期評估原發灶及轉移灶（血清AFP及胸腹部CT）。高度危險組，活檢手術后予以C5VD方案化療（順鉑＋5-氟尿嘧啶＋長春新堿＋阿霉素）4個療程，其中每2個療程予以評估，若可切除則行手術切除，術后予以ICE方案（異環磷酰胺＋卡鉑＋依托泊苷）繼續化療；若C5VD方案4程化療后仍不可切除則建議行肝移植手術，術后繼續予以ICE方案，當疾病進展或對C5VD沒有反應時，患者將放棄方案，則接受個體化治療計劃。各治療方案均以原發灶或轉移灶完全消失且血清AFP恢復至正常水平為止。

1.4 隨訪方法AFP、胸腹平片、腹部超聲：術后第1年，1月/次；術后2～3年，6月/次；術后4～5年，12月/次。胸部增強CT：肺轉移瘤患兒術后隨訪需要行胸部增強CT檢查，術后第1年，3月/次；術后第2年，4月/次；術后第3～4年，6月/次。聽力、心臟彩超及心電圖檢查：應用鉑類患兒進行聽力、心臟彩超及心電圖檢查至停藥后2年。

1.5 統計學處理采用X-Tile（3.6.1版；www.tissu earray.org）、SPSS 25.0、Graphpad Prism 8.0進行統計分析。采用 Shapiro-Wilk 檢驗數據的正態性。正態分布的計量資料以x±s表示，采用獨立樣本t檢驗，非正態分布的計量資料以M（P25,P75）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗。分類變量以n（%）表示，采用χ2檢驗，頻數小于5時，采用Fisher確切概率法。通過受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），確定LAR預測OS的最佳截斷值。多變量分析采用Cox比例風險回歸模型分析影響HB患兒EFS和OS的影響因素。采用雙側檢驗，檢驗水準（α）為0.05。

1.6 LAR最佳截斷值根據患兒LAR值和EFS和OS信息，通過 X-tile 軟件，由計算機程序運用ROC 分析：LAR值預測患兒終點指標EFS和OS最佳截斷值（LAR＝31.6）。根據截斷值“ LAR＝31.6 ”，可將120例患兒被分為2組：低LAR組和高LAR組，并將LAR作為影響因素納入Cox回歸模型分析，見圖2。

圖2 X-tile軟件確定LAR最佳截斷值

2 結 果

2.1 一般資料分析我院首診患兒納入與排除標準流程見圖3。結果（表1）顯示：最終納入 120例患兒，男性73例，女性47例，中位確診年齡為16（7.0，30.0）個月。標準危險組39例 （32.5%），高度危險組81例（67.5%）。腫瘤一期手術切除后聯合化學治療42例，化學治療聯合二期手術切除治療78例。影像學提示肝靜脈受累10例，入院AFP水平≤100 ng/mL患兒2例。120例患兒病理組織學分型有3種：未具體分型63例（52.5%）；上皮型23（19.2%）例；上皮間葉混合型32例（28.3%）。

圖3 我院首診患兒納入與排除標準流程圖

表1 120例患兒基本臨床特征資料n（%）/M（P25, P75）

2.2 隨訪結果結果（圖4）顯示：總體死亡 15例，其中早期死亡4例，晚期死亡11例。隨訪中位時間為 29（6，120）個月。120例HB患兒，其中標準危險組39例，高度危險組81例。經臨床個體化治療達到疾病穩定狀態患兒15例，完全緩解患兒83例，失訪患兒4例。

圖4 120例HB患兒隨訪結果

2.3 單因素回歸分析結果（表2）表明：確診年齡增加（P＜0.001）、高LAR值（P＝0.007）、危險度分層-高危（P＝0.005）、發生遠處轉移（P＝0.006）以及AFP≤100 ng/mL（P＝0.001）是預測HB患兒接受治療后EFS的危險因素。確診年齡增加（P＜0.001）、高LAR值（P＝0.009）、危險度分層-高危（P＝0.008）、發生遠處轉移（P＝0.005）以及AFP≤100 ng/mL（P＝0.001）是預測HB患兒接受治療后OS的危險因素。

表2 影響HB的OS和EFS的單因素分析

續表2

2.4 多因素回歸分析結果（表3）顯示：確診年齡增加（P＜0.001）、高LAR值（P＝0.002）、發生遠處轉移（P＝0.038）以及AFP≤100 ng/mL（P＝0.001）是預測HB患兒接受治療后EFS的獨立危險因素。確診年齡增加（P＜0.001）、高LAR值（P＝0.004）、發生遠處轉移（P＝0.024）以及 治療時AFP≤100 ng/mL（P＝0.001）是預測HB患兒接受治療后OS的危險因素。

表3 HB的OS和EFS危險因素的多元線性回歸分析

3 討 論

HB是兒童最常見的肝臟原發性惡性腫瘤［11］。目前在臨床上，HB的治療策略主要是一期手術＋術后化療及新輔助化療。盡管隨著近些年手術方式的改進及化療方案的優化，HB的總體5年總體生存率已提升至80%左右，但仍有約20%的患兒出現復發或死亡，對患兒家庭造成極大的經濟和心里創傷［11］。因此，進一步提高HB患兒的治愈率也是兒科醫生共同努力的方向。通過單中心回顧性研究分析影響HB患兒預后的危險因素，為實現患兒個體化治療以改善預后提供幫助。

年齡是兒童HB公認的危險因素［12］。目前研究［13］表明，3歲以下確診兒童的預后明顯好于3歲以上的兒童。隨著年齡的增加，其他危險因素對預后的影響逐漸降低，當年齡大于10歲時，其他危險因素的作用變得極其微弱［14］。本研究中，隨著確診年齡的增加，患兒EFS或OS也分別隨之降低（P＜0.001）。約90%的HB患兒在確診時AFP升高，血清水平＜100 ng/mL是一個重要的危險因素。治療前AFP≤100 ng/mL的患兒5年EFS僅為35%［15］，而本研究中2例患兒AFP≤100 ng/mL均在確診入組后6個月內死亡。HB的遠處轉移最常見的遠處轉移部位是肺［16］。有文獻［16］報道盡管診斷時有肺轉移的患兒2年的OS與無遠處轉移的患兒接近，但全化療療程中出現肺轉移患兒5年EFS和OS則較無轉移患兒明顯降低。在本研究中遠處轉移均為肺轉移，無肺轉移患兒的5年EFS及OS分別為84.5%±4.0%和89.3%±3.5%，而伴肺轉移患兒5年EFS及OS分別為51.7%±15.0%和57.4%±15.6%。

LDH是一種由LDH-A和LDH-B 2個主要亞基組成的四聚體酶，可以組裝成5種不同的同工酶（LDH1、LDH2、LDH3、LDH4 和 LDH5）［17］。有報道［18］顯示，腫瘤患兒LDH水平與腫瘤負荷有一定的相關性，同時LDH可改變血液和部分實體腫瘤中的腫瘤微環境，允許腫瘤細胞抑制和逃離免疫系統［19］。有研究表明， LDH與肝臟腫瘤預后有關［6,20-21］，在轉移性結直腸癌中，高 LDH水平則患者預后更差，并對于此類患者推薦應用更加強效的化療聯合靶向治療方案［22］。然而，由于靈敏度和特異度較低，LDH病不能作為評估預后的參考指標。血清白蛋白（albumin，ALB）是肝臟產生的重要蛋白質之一，可反映肝臟儲備功能和全身營養狀態［23-24］。既往文獻［23-25］表明，血清ALB降低與肝癌和結直腸不良預后有關。而LAR作為一種新的預后影響因素逐漸被學者認識。Aday等［22］研究表明，在接受根治性切除的結直腸癌患兒中，高LAR是OS的獨立危險因素。同樣地，Feng等［7］也報道，治療前LAR是食管鱗狀細胞癌患兒能否行一期手術治療有效且獨立的判斷指標。此外，Nobuhiro等［26］研究也顯示升高的LAR與胃癌患者的不良預后相關。本研究通過單因素和多因素回歸分析首次表明，治療前LAR＞31.6是影響HB的EFS和OS的獨立危險因素（P＜0.05）。

本研究通過回顧性分析單中心120例HB患兒，按照危險度分組將所有患兒分為高度危險組與標準危險組，針對不同分組采用相應的手術及化療策略。然而目前可作為危險度分組依據的HB預后影響因素中，PRETEXT分期及肝臟門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈浸潤、遠處轉移等都高度依賴影像學診斷，而在實際日常診療由于低輻射劑量X線攝片導致的影像清晰度的降低及患兒檢查時配合度較差等客觀因素的存在，影像學結果對于輔助判斷HB患兒危險度有一定的局限性。本研究結果表明，LAR是判斷HB患兒預后的獨立危險因素，因此可以協助臨床醫生更加準確地判斷HB患兒危險度分層，為臨床治療方案的選擇提供適當的參考依據，有望提高HB患兒生存率和生存質量，具有一定的臨床應用價值。

本研究存在一定的局限性：（1）受限于回顧性和非隨機性的試驗設計以及研究周期較長，導致統計分析效力下降，另外存在部分患兒失訪的情況；（2）病例資料來自單中心，不具有普遍代表意義；（3）研究整體所涉樣本相對較少，部分組別患兒數量較少，也一定程度上對統計分析結果產生影響。后續需要開展多中心前瞻性研究以驗證本研究結果。

綜上所述，HB患兒年齡增加、遠處轉移、AFP≤100 ng/mL、治療前LAR＞31.6可作為判斷HB患兒不良預后的獨立危險因素，具有良好的臨床參考價值。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。

致謝：本研究所涉患兒化療方案的制定離不開上海兒童醫學中心血液腫瘤科湯靜燕主任，潘慈主任和高怡瑾主任的參與，在此一并致謝。