新冠肺炎亞定點醫(yī)院臨床路徑建設：復旦中山經(jīng)驗

閔行體育館亞定點醫(yī)院臨床路徑專家組

2022年3月以來，上海出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）疫情，在“動態(tài)清零”總方針的指引下，為切實落實“應收盡收、應治盡治”的要求，在有序建設方艙醫(yī)院和定點醫(yī)院的同時，將一批基礎條件好、適宜改造的方艙醫(yī)院整體功能升級為“亞定點醫(yī)院”。由復旦大學附屬中山醫(yī)院托管的上海市閔行體育館于2022年3月20日作為方艙醫(yī)院啟動建設，3月23日正式啟用，開放床位714張。4月18日按照上級統(tǒng)一部署，通過軟硬件升級，將閔行體育館由方艙醫(yī)院改建為亞定點醫(yī)院。為更好地指導和規(guī)范亞定點醫(yī)院的臨床救治工作，復旦大學附屬中山醫(yī)院聯(lián)合廣西援滬醫(yī)療隊參與新冠肺炎救治的一線專家，結(jié)合國內(nèi)外相關政策法規(guī)、學術(shù)指南和臨床實踐經(jīng)驗，探索了基于亞定點醫(yī)院的臨床路徑，希望為同行提供借鑒。

1 亞定點醫(yī)院的特點和功能

新冠肺炎亞定點醫(yī)院是指新冠肺炎流行期間，因條件局限性及疫情緊迫性，由非醫(yī)療機構(gòu)或基層醫(yī)療衛(wèi)生場所快速改建的醫(yī)院。亞定點醫(yī)院的定位是收治新冠肺炎普通型以及合并基礎疾病的輕型或無癥狀患者，減少重癥及死亡的發(fā)生。因此，亞定點醫(yī)院的建設需考慮其基本要求及局限性?；疽螅壕邆涑Ｓ盟幬锖统Ｒ?guī)醫(yī)療、影像、實驗室檢查設備；具備內(nèi)科常見疾病的?？圃\療條件和團隊；具備內(nèi)科重癥疾病的診療條件和團隊；具備信息化會診條件；具備正規(guī)醫(yī)院的管理能力。與定點醫(yī)院相比，亞定點醫(yī)院的局限性在于：（1）醫(yī)療硬件欠缺，如缺少危重癥診療所需的高級設施設備，以及外科手術(shù)、婦產(chǎn)科、介入治療等相關設備；（2）醫(yī)療軟件條件不足；（3）缺少兒科、產(chǎn)科、精神科等?？迫藛T；（4）缺少?？铺厥馑幬?。

亞定點醫(yī)院的功能在于既能有效緩解定點醫(yī)院收治新冠肺炎患者的壓力，也能為合并基礎疾病的新冠肺炎患者提供及時、有效的診療，形成分工協(xié)作、上下聯(lián)動、有序暢通的新冠肺炎診療模式。

2 亞定點醫(yī)院新冠肺炎的診斷和分型及合并基礎疾病分型

2.1 新冠肺炎的診斷及分型亞定點醫(yī)院新冠肺炎的診斷和分型按照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》執(zhí)行［J］。

2.1.1 新冠肺炎的診斷標準新型冠狀病毒（新冠病毒）核酸檢測是新冠病毒感染的主要確診方法。核酸檢測陽性即可確診新冠病毒感染。新冠病毒抗原檢測作為補充手段，可以用于特定人群的篩查，有利于提高“早發(fā)現(xiàn)”能力。少數(shù)情況下，可結(jié)合抗體進行確診。

特殊確診患者（如嬰幼兒、癱瘓或高齡患者）的陪護人員初次核酸檢測陰性也應視為疑似病例。應每日對陪護人員行核酸檢測并密切觀察。

2.1.2 新冠肺炎的臨床分型［1］（1）無癥狀感染者：新冠病毒核酸陽性，而無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、肌肉酸痛、畏寒、嗅覺減退、味覺減退、食欲減退、結(jié)膜紅痛、惡心、腹瀉、嘔吐、呼吸困難等癥狀，生命體征平穩(wěn)，無肺炎影像學表現(xiàn)。（2）輕型：具有以上1項或多項臨床癥狀，癥狀輕微，影像學檢查未見肺炎表現(xiàn)。（3）普通型：具有上述臨床表現(xiàn)，影像學檢查可見肺炎表現(xiàn)，需排除肺結(jié)核、細菌性肺炎、支氣管擴張、肺癌等。（4）重型：明顯氣促（RR≥30次/min）；吸空氣時指氧飽和度（SpO2）≤93%或血氣分析動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；臨床癥狀進行性加重，肺部影像學顯示24～48 h病灶明顯進展＞50%。成人符合以上任何1條即可診斷為重型新冠肺炎。（5）危重型：符合以下情況之一者，①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；②休克；③合并其他器官功能衰竭，需于ICU監(jiān)護治療。

2.2 合并基礎疾病分型亞定點醫(yī)院收治的大部分患者均合并基礎疾病，在新冠肺炎臨床分型的基礎上，需對收治患者的基礎疾病進行分型，以制定個體化治療方案。（1）基礎疾病輕癥：基礎疾病處于穩(wěn)定期，無明顯器官功能障礙。（2）基礎疾病重癥：合并以下1種或多種基礎疾病，治療復雜或控制不佳，伴有明顯器官功能障礙，如高血壓患者血壓控制不佳，有高血壓急癥風險；心功能Ⅲ～Ⅳ級；合并不穩(wěn)定型心絞痛；重癥哮喘；COPD肺功能分級重度/極重度，合并呼吸衰竭；重度肝硬化；糖尿病血糖控制不佳，發(fā)生或近期發(fā)生低血糖或糖尿病酮癥；嚴重糖尿病并發(fā)癥；重度腎功能不全需要腎臟替代；重度貧血；免疫功能缺陷或長期口服免疫抑制劑；腦血管意外伴后遺癥（如偏癱或截癱）；重度阿爾茨海默??；精神分裂癥、重度抑郁癥等精神疾??；惡性腫瘤控制不佳，伴明顯骨痛、咯血、惡病質(zhì)等。

3 亞定點醫(yī)院新冠肺炎患者的收治標準

3.1 入院標準新冠肺炎患者合并以下情形之一可收入亞定點醫(yī)院：（1）新冠肺炎普通型患者以及合并基礎疾病輕型或無癥狀患者；（2）合并心、肝、肺、腎、腦等重要臟器的基礎疾病且處于穩(wěn)定期，不包括需要血液透析和放化療患者（放化療間歇期患者可收入）；（3）不需要外科手術(shù)治療或內(nèi)鏡、介入治療的急性疾病患者且生命體征尚平穩(wěn)；（4）非高危孕產(chǎn)婦。

3.2 不適合轉(zhuǎn)運至亞定點醫(yī)院的情況（1）新冠肺炎重型及危重型患者；（2）伴嚴重心、肝、肺、腎、腦等基礎疾病，包括血透或慢性器官功能障礙急性加重患者；（3）需緊急處理的各種急癥，如急性冠狀動脈綜合征、急性肺栓塞、急性消化道出血患者；（4）重癥孕產(chǎn)婦；（5）無自主生活能力同時缺少陪護的患者；（6）不穩(wěn)定精神疾病、躁狂癥患者；（7）無人照護的7歲以下兒童；（8）兒童出現(xiàn)持續(xù)高熱、氣促、輔助呼吸（鼻翼扇動、三凹征）、嗜睡、驚厥、拒食或喂養(yǎng)困難、脫水征等情況；（9）具有潛在威脅生命的緊急情況或特殊情況。

4 亞定點醫(yī)院新冠肺炎患者的收治路徑

亞定點醫(yī)院主要收治新冠肺炎普通型患者以及合并基礎疾病的輕型或無癥狀患者，可給予慢性疾病患者基本藥物治療，并具備一定的危重患者救治能力。因此，亞定點醫(yī)院的患者收治流程與方艙醫(yī)院有所不同，尤其需注重患者基礎疾病及潛在高危狀態(tài)的識別與評估。

4.1 入院分診、評估及辦理按照“三嚴”原則把住“入口分診關”：嚴格急慢分治、嚴格?？品至鳌栏褫p重分層。閔行體育館亞定點醫(yī)院設置9個病區(qū)，包括2個心血管病區(qū)、2個腦血管病區(qū)、1個消化病區(qū)、1個腫瘤病區(qū)、1個呼吸病區(qū)、1個全科病區(qū)、1個重癥治療病區(qū)，以期實現(xiàn)病情穩(wěn)定患者的?？苹委熂案呶?危急重癥患者的集中化管理。

指揮部接收到患者入院指令后通知當班醫(yī)生及護士做好接收準備。接駁車輛抵達病區(qū)入口后，由出入院處護士協(xié)助辦理入院手續(xù)，發(fā)放身份識別腕帶。辦理入院時當班護士根據(jù)患者主要基礎疾病，將患者分流至各?？撇^(qū)；同時需測量患者生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓和血氧飽和度（SpO2），及時告知當班醫(yī)生。如果患者無基礎疾病，按照亞定點醫(yī)院床位安排，將其隨機分配至呼吸病區(qū)或全科病區(qū)；如果患者合并復雜基礎疾病或生命體征不穩(wěn)定，應立即通知當班醫(yī)生，安排轉(zhuǎn)入重癥治療病區(qū)，加強監(jiān)護管理?；颊咴谧≡禾庮I取必要生活物資，佩戴身份識別腕帶后前往相應床位。

4.2 病史采集閔行體育館亞定點醫(yī)院有3種病史采集方式：紅區(qū)醫(yī)師床旁問診；黃區(qū)醫(yī)師電話問診；患者自行掃描二維碼填寫個人信息，提交后信息自動插入電子病史。這3種方式相互補充，有效提高了病史采集效率。當班醫(yī)師現(xiàn)場查看患者時，應特別關注其癥狀、既往基礎疾病及慢性疾病相關藥物使用情況。對于須特殊照護的人群（包括孕婦、未成年人、精神疾病患者、殘疾患者、高齡患者等）應在交班中及時登記，并上報指揮部。對于孕婦，應詢問周齡、產(chǎn)次、是否規(guī)律產(chǎn)檢等信息；對于精神疾病患者，應采取合適方式了解病情、用藥情況，特別是攜帶藥物是否充足，紅區(qū)內(nèi)是否有陪護家屬等信息，及時落實相關科室會診。若患者與照護者需同時出院，如患兒與父母、生活不能自理的老人與其子女或護工等，需記錄于交班本，以備出院時統(tǒng)籌安排。

4.3 病歷書寫患者入院時需及時完成其入院記錄、首次病程錄，關鍵內(nèi)容包括首次核酸陽性日期、是否有新冠肺炎相關癥狀、接種疫苗針次及廠家、末次疫苗接種時間、既往史、傳染病史、過敏史、手術(shù)史、個人生活史、婚育史等。入院診斷應包含新冠肺炎的臨床分型及合并的其他疾病狀態(tài)。合并基礎疾病的患者，應清晰記錄基礎疾病的嚴重程度、診療經(jīng)過及目前服藥情況，并在入院診斷中體現(xiàn)。

4.4 開具入院醫(yī)囑常規(guī)入院醫(yī)囑設置醫(yī)囑包，以減少大量患者收治時可能出現(xiàn)的差錯。其關鍵內(nèi)容包括新冠病毒核酸檢測信息、飲食種類、護理級別。根據(jù)患者入院時的癥狀，選用合適藥物治療，可根據(jù)患者中醫(yī)辨證分類，選用中醫(yī)處方。對于糖尿病血糖控制不佳的患者，視情況開具血糖監(jiān)測醫(yī)囑；對于高血壓既往血壓控制不佳或入院時血壓較高的患者，開具血壓監(jiān)測醫(yī)囑；對于新冠肺炎重型、危重型及基礎疾病為重癥的患者，開具心電監(jiān)護醫(yī)囑，執(zhí)行二級或一級護理。

5 亞定點醫(yī)院新冠肺炎輕型和普通型患者的診療路徑

對于新冠肺炎普通型患者以及合并基礎疾病的輕型或無癥狀患者，亞定點醫(yī)院臨床診療的重要內(nèi)容為治療基礎合并癥，促進患者康復；早期識別重型高?；颊撸苊饣颊卟∏檫M展為重型或危重型。

5.1 診療原則強化基礎合并癥治療，同時促進新冠肺炎轉(zhuǎn)歸。診療過程中重點關注婦女、兒童和老年人等人群，密切監(jiān)測其病情變化和生活需求；對于基礎合并癥重癥患者，發(fā)揮多學科合作診療優(yōu)勢，制定個體化診療方案，確保更好地救治高?；颊撸瑴p少重癥/危重癥的發(fā)生。

患者收治后給予集中隔離、病情監(jiān)測、對癥治療、中醫(yī)中藥治療、心理干預等。對于呼吸道癥狀明顯（咳嗽、咳痰、胸悶、氣促）、伴或不伴發(fā)熱（體溫＞38 ℃）的患者，應及時根據(jù)個體情況完善血常規(guī)、血生化（肝功能、腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)、血糖等）、凝血功能、C-反應蛋白（CRP）、血氣分析和胸部CT等檢查。對于存在重癥高危因素或病情進展較快者可考慮以下治療：（1）抗病毒治療，發(fā)病5 d內(nèi)可使用Paxlovid （成人）；（2）單克隆抗體，安巴韋單抗或羅米司韋單抗注射液（成人和青少年）；（3）靜脈注射COVID-19人免疫球蛋白。若患者病情進展，則參照重型和危重型進行處理。

5.2 高危患者識別高危患者包括：（1）大于60歲老年人；（2）有心腦血管疾病、慢性肺部疾病、慢性肝腎疾病、腫瘤等基礎疾病者；（3）免疫功能缺陷（如艾滋病、長期使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑導致免疫功能減退）；（4）肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥30 kg/m2）；（5）晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性；（6）重度吸煙者。

醫(yī)療資源緊張時，建議在入院評估和日常查房時使用基于生命體征的簡單生理評分系統(tǒng)，以快速、準確地識別出臨床惡化的高風險新冠肺炎患者，如CRB-65（英國胸科協(xié)會改良肺炎評分）、英國國家早期預警評分（NEWS-C）。CRB-65大于 2 分［2］或NEWS-C 評分≥9 分［3］可早期預測新冠肺炎患者疾病進展。此外，部分患者出現(xiàn)以下癥狀也提示疾病進展：呼吸頻率增快；靜息和活動后SpO2降低；血乳酸升高，外周血淋巴細胞降低，CRP和白細胞升高，D-二聚體升高；胸部影像學檢查提示肺部病變進展等。

6 亞定點醫(yī)院新冠肺炎重型和危重型患者的診療路徑

對于重型、危重型新冠肺炎患者和基礎疾病重癥患者，應立即安排監(jiān)護床位，并啟動緊急醫(yī)療救治流程。充分發(fā)揮母體醫(yī)院強大的支撐作用，對疑難、重癥患者建立多學科專家會診制度，制定“一人一策”方案，并評估是否適合在亞定點醫(yī)院繼續(xù)接受治療，必要時轉(zhuǎn)上級定點醫(yī)療機構(gòu)。重型/危重型患者在落實轉(zhuǎn)診前，應嚴格按照診療路徑進行診治，避免因等待轉(zhuǎn)診而延誤治療。

6.1 一般診療原則（1）臥床休息，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保持水、電解質(zhì)與酸堿平衡；（2）心電監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征，特別是呼吸頻率和靜息、活動后SpO2，必要時開放深靜脈通路，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓和中心靜脈壓（CVP）；（3）動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、心肌酶譜、CRP、降鈣素原、出凝血功能、乳酸等，完善心電圖和胸部影像學檢查；（4）針對患者的氧合狀態(tài)，選擇合適的氧療和呼吸支持策略。

6.2 循環(huán)支持在充分評估容量反應性的基礎上，進行恰當?shù)囊后w治療，合理選擇血管活性藥物，保證全身臟器灌注，密切監(jiān)測生命體征、尿量、CVP、乳酸等指標的變化，必要時實施高級血流動力學監(jiān)測。

6.3 營養(yǎng)支持盡早經(jīng)口進食或啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。如不能經(jīng)口進食，建議留置鼻胃管或鼻空腸管。對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，待血流動力學基本穩(wěn)定后，盡早啟動營養(yǎng)支持。以低劑量起始，目標熱量 25～30 kcal·kg－1·d－1。強化蛋白質(zhì)供給，目標蛋白需要量 1.5～2.0 g·kg－1·d－1。如果存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌，可考慮腸外營養(yǎng)。

6.4 抗感染治療推薦的抗病毒藥物為Paxlovid，主要用于治療伴有進展為重癥高風險因素的成人新冠肺炎患者。在無明確病原學感染證據(jù)下，不建議常規(guī)使用抗生素。如果患者有感染危險因素，如90 d內(nèi)有抗生素應用史、機械通氣時間較長或既往存在結(jié)構(gòu)性肺病、長期臥床等，則其繼發(fā)細菌感染風險高，應積極監(jiān)測呼吸道病原體，謹慎選擇廣譜抗生素，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整。

6.5 糖皮質(zhì)激素重型或危重型患者如果出現(xiàn)氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活等，在排除使用禁忌后，可考慮使用每日地塞米松5 mg或甲潑尼龍 40 mg短期（＜10 d）治療［4］。

6.6 抗凝治療重型或危重型患者在無明顯禁忌的情況下，可常規(guī)應用低分子肝素抗凝。如果出現(xiàn)血栓性事件，根據(jù)指南進行相關治療。

7 亞定點醫(yī)院新冠肺炎患者的氧療路徑

7.1 鼻導管或普通面罩吸氧適應指征：呼吸頻率≥30 次/min或靜息時SpO2≤95%，高齡或合并基礎疾病者可放寬指征。監(jiān)測患者SpO（24～6 h），若明顯加重則改用經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無創(chuàng)機械通氣（NIV）。停用指征：靜息時SpO2大于95%可停止吸氧。

7.2 HFNC或NIV適應指征：150 mmHg＜PaO2/FiO2≤300 mmHg；若PaCO2和 pH 均正常，優(yōu)先選擇 HFNC；若 45 mmHg＜PaCO2≤60 mmHg 且7.25＜pH＜7.35，優(yōu)先選擇NIV［5］。氧療過程中可配合清醒俯臥位通氣治療。若患者缺氧癥狀明顯加重可考慮轉(zhuǎn)有創(chuàng)機械通氣。停用指征：FiO2≤40%且SpO2≥98%可改用鼻導管或面罩吸氧。

7.3 有創(chuàng)呼吸機機械通氣適應指征：PaO2/FiO2小于150 mmHg，或PaCO2＞60 mmHg，pH＜7.25。參數(shù)設置：推薦參考急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）管理指南［6］，使用小潮氣量（＜6 mL/kg）肺保護性通氣策略，Pplat＜30 cmH2O，?P＜15 cmH2O?？煽紤]短期應用神經(jīng)肌肉阻滯藥物、嘗試肺復張以及俯臥位治療。撤機指征：按脫機拔管流程評估后撤機，可序貫使用NIV或HFNC治療。

7.4 俯臥位治療（1）清醒俯臥位：通過鼻導管、面罩、HFNC或NIV進行氧療的患者，可實施清醒俯臥位治療，根據(jù)氧合變化和耐受情況確定時間。（2）經(jīng)典俯臥位：對于伴有中/重度ARDS需接受有創(chuàng)機械通氣和（或）體外膜肺氧合（ECMO）治療的重型或危重型新冠肺炎患者，應常規(guī)給予俯臥位通氣治療，建議持續(xù)時間超過12 h/d［7］，酌情延長。亞定點醫(yī)院新冠肺炎患者的氧療路徑見圖1。

圖1 亞定點醫(yī)院新冠肺炎患者氧療流程

8 亞定點醫(yī)院新冠肺炎患者的氣管插管路徑

8.1 氣管插管準備氣管插管為有創(chuàng)操作，插管過程中患者可能噴濺分泌物。應保障氣管插管過程中患者安全和醫(yī)護團隊安全。核心原則是盡量減少氣溶膠產(chǎn)生，提高首次氣管插管成功率，減少醫(yī)護人員暴露風險［8］。防護裝備的穿脫培訓和緊急氣管插管模擬演練能使團隊在實際的臨床工作中更高效、安全地完成氣管插管。

準備三級防護。條件允許時，可佩戴正壓頭套或一次性頭罩，外穿防滲隔離衣。由在場經(jīng)驗最豐富的麻醉科醫(yī)師采用最熟悉方式進行氣管插管，由1名醫(yī)師（麻醉科醫(yī)師或重癥醫(yī)師）和1名護士配合協(xié)助。助手需熟悉Sellick手法環(huán)狀軟骨按壓防止患者反流誤吸的發(fā)生，喉外手法推壓喉部在氣管插管時可幫助顯露聲門。氣管插管用具首選可視喉鏡和一次性使用喉鏡片，以增加操作醫(yī)師與患者氣道間的距離，提高首次氣管插管成功率。限制人員進入插管區(qū)域，盡可能在單獨的負壓房間內(nèi)，僅帶入必須用品。儲備人員在插管室外，通過免提通信設備提供快速反饋。對困難氣道應進行預判，做好應對預案［9］。

8.2 氣管插管過程插管前，充分預充氧至少5 min，不建議患者做深呼吸，以免誘發(fā)咳嗽。給予鼻導管吸氧時，可將面罩＋簡易呼吸器扣在患者口鼻部，以增加吸入氧濃度。緊急情況下，才考慮雙手扣面罩給予小潮氣量同步輔助通氣。在氣管插管過程中，可同時給予經(jīng)鼻高流量吸氧。加裝高效防水過濾器，避免通氣回路斷開，進而減少氣溶膠產(chǎn)生。

采用改良快速順序誘導法進行氣管插管，使用快速起效的足量肌松劑，避免嗆咳或清醒插管。結(jié)合患者的病史和循環(huán)狀態(tài)，選擇丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮、咪達唑侖、羅庫溴銨、琥珀酰膽堿、血管活性藥物等進行組合。可給予利多卡因、阿片類藥物，減少氣管插管應激［10］（圖2）。

圖2 亞定點醫(yī)院新冠肺炎患者氣管插管流程

9 亞定點醫(yī)院新冠肺炎患者的中醫(yī)藥治療路徑

9.1 中醫(yī)藥學治療原則在病證辨治中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學體系指導下，針對無癥狀、輕型、普通型、重型/危重型及恢復期等不同臨床分型或分期的患者，采取病證結(jié)合臨床診療模式，運用中醫(yī)藥學方藥、現(xiàn)代中藥制劑以及中醫(yī)藥特色診療技術(shù)，配合西醫(yī)治療改善其不適癥狀，加快核酸轉(zhuǎn)陰，預防病情加重，減少重癥死亡，促進康復。

9.2 中醫(yī)藥學方藥

9.2.1 不同證型新冠病毒感染（無癥狀）——風邪襲表證的診療決策：疏風扶正；采用中山抗疫1號方（上海市新型冠狀病毒感染中醫(yī)藥診療專家共識2022春季版［11］），包括金銀花、荊芥、黃芪、防風、藿香、板藍根、桔梗、蘆根、炒白術(shù)、甘草。

新冠病毒肺炎（輕型）——風毒郁肺證的診療決策：疏風解毒；采用中山抗疫2號方（上海市新型冠狀病毒感染中醫(yī)藥診療專家共識2022春季版［11］），包括金銀花、荊芥、連翹、麻黃、杏仁、石膏、柴胡、黃芩、金蕎麥、板藍根、薄荷、蘆根、藿香、薏苡仁、丹皮、甘草。

新冠病毒肺炎（普通型/重型/危重型）——肺疫寒毒證的診療決策：散寒解毒；采用中山抗疫3號方（圣散子方），包括草豆蔻、豬苓、石菖蒲、高良姜、獨活、附子、麻黃、厚樸、藳本、芍藥、枳殼、柴胡、澤瀉、白術(shù)、細辛、防風、藿香、半夏、甘草、茯苓。

新冠病毒肺炎（普通型/重型/危重型）——肺疫熱毒證的診療決策：涼血解毒；采用中山抗疫4號方（清瘟敗毒飲），包括石膏、知母、竹葉、梔子、生地黃、玄參、赤芍、丹皮、水牛角、黃芩、黃連、桔梗、連翹、甘草。

新冠病毒肺炎（恢復期）——氣陰兩虛證的診療決策：益氣養(yǎng)陰；采用中山抗疫5號方［上海市新型冠狀病毒感染恢復期中醫(yī)康復方案專家共識（2022年第2版）］［12］，包括炙黃芪、炒白術(shù)、北沙參、麥冬、茯苓、佩蘭。

9.2.2 隨癥加減高熱不退者加羚羊角粉、安宮牛黃丸等；氣虛者加生曬參、紅參等；胸悶嘔惡、舌苔厚膩者加檳榔、厚樸、草果等；痰黏難咯者加蒲公英、皂角刺、膽南星等；肺部影像學滲出加重者加金蕎麥、馬鞭草、魚腥草等；慢性腎功能不全者加僵蠶、益母草、制大黃；慢性心功能不全者加豬苓、附子、澤瀉、丹參。

9.3 現(xiàn)代中藥制劑除中醫(yī)藥學中方藥煎煮成湯劑外，多種現(xiàn)代中藥制劑（如連花清瘟、金花清感、血必凈等）可用于新冠肺炎的輔助治療。在正確的辨證指導下應用藿香正氣、急支糖漿、疏風解毒、清咽滴丸、橘紅痰咳液、宣肺止嗽、生脈飲、清開靈等緩解患者的不適癥狀及出院后康復用藥。

9.4 中醫(yī)藥特色診療技術(shù)根據(jù)患者病情及臨床實際，可以選擇穴位按摩（6歲以下兒童優(yōu)選），穴位如合谷穴、迎香穴、風池穴，操作以拇指螺紋面按住穴位，持續(xù)下按、緩緩用力，以有酸脹感為度，按壓約10 s后，緩緩上抬，再往下按，反復操作，按8～10次；每天早晚各做1次。另外推薦采用養(yǎng)身功法鍛煉，如八段錦、太極拳等（圖3）。

圖3 亞定點醫(yī)院新冠肺炎患者中醫(yī)藥治療臨床路徑

10 亞定點醫(yī)院新冠肺炎患者的出院路徑

10.1 出院標準體溫恢復正常3 d以上；呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善；連續(xù)2次新冠病毒核酸檢測顯示N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時間至少間隔24 h），或連續(xù)2次新冠病毒核酸檢測陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時間至少間隔24 h）。

10.2 出院流程對于核酸檢測1次或連續(xù)2次N基因和ORF基因Ct值均≥35的患者，醫(yī)生工作站以不同顏色予以標記。應充分評估患者的生活自理能力，如幼兒、高齡患者、活動能力欠佳患者等需要照顧的情況。醫(yī)療組提前1 d將次日出院名單報給出院專班，由出院專班逐一核對患者個人信息、常住地址及出院去向，聯(lián)系各區(qū)接駁車輛，安排妥當后反饋給醫(yī)療組。醫(yī)師在醫(yī)囑系統(tǒng)開具出院醫(yī)囑，完成病案首頁及出院小結(jié)。待接駁車輛到位后，醫(yī)師停止全部醫(yī)囑，患者前往出入院處護士臺辦理出院手續(xù)。

10.3 出院后注意事項

10.3.1 居家健康監(jiān)測解除隔離管理或出院后繼續(xù)進行7 d居家健康監(jiān)測，前6 d無需進行核酸和抗原檢測，第7天接受1次核酸檢測，由屬地安排專車將其轉(zhuǎn)至公立醫(yī)療機構(gòu)檢測，或由醫(yī)務人員上門采樣送公立醫(yī)療機構(gòu)檢測。居家健康監(jiān)測期間應佩戴口罩，有條件者居住在通風良好的單人房間，減少與家人近距離密切接觸次數(shù)，分餐飲食，做好手衛(wèi)生，不得外出活動。密切關注個人和家庭成員的身體狀況，定期監(jiān)測體溫和呼吸道狀態(tài)。

10.3.2 慢性病管理合并有基礎疾病的患者應在出院后進行規(guī)范慢性病健康管理，可與街道衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生簽約，由社區(qū)全科醫(yī)生建立健康檔案，動態(tài)掌握病情變化情況。做好自我健康管理，高血壓患者應每天測量血壓，糖尿病患者建議每周檢測血糖不少于3次，并做好記錄。遵醫(yī)囑服藥，切勿擅自換藥、停藥或減少用量。

疫情期間應盡量減少去醫(yī)院次數(shù)，密切觀察所患慢性病的癥狀變化和病情進展。若病情有變化或有疑問，可先與自己的家庭醫(yī)生聯(lián)系，或通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行在線咨詢、復診、配藥；如出現(xiàn)可疑癥狀加重或急癥，及時咨詢就醫(yī)。

10.3.3 運動康復出院后，適當進行運動鍛煉，以增強體質(zhì)，可選擇有氧運動或2～3種方式的運動組合。運動時應遵守以下原則：（1）循序漸進，逐步增加運動時間和強度；（2）全面發(fā)展，讓身體各部位都參與運動；（3）注意安全，避免發(fā)生運動損傷。

11 亞定點醫(yī)院的感染防控路徑

在新冠疫情背景下，應充分了解不同病毒變異株具有的不同特點，進而決定感染防控的側(cè)重點，既不能不足，也不應過度，倡導循證感控、科學感控。感染防控既是新冠病毒感染防控，其他常見院內(nèi)感染的防控也不容忽視。相較于方艙醫(yī)院，亞定點醫(yī)院收治的患者多合并基礎疾病，全身狀況更復雜，這對感染防控構(gòu)成更大的挑戰(zhàn)。

11.1 感控組設置本亞定點醫(yī)院由體育館改建，從設計、建設到運行，感控組全流程參與，充分發(fā)揮專職感控人員的專業(yè)特長。在工程控制與管理控制上最大限度降低感控風險。依據(jù)《關于進一步加強醫(yī)療機構(gòu)感控人員配備管理相關工作的通知》（聯(lián)防聯(lián)控機制綜發(fā)［2021］88）相關規(guī)定設置感控組人員，包含醫(yī)師6名、護士5名，24 h值守，分設綜合、督導、管理、培訓4組（圖4）。

圖4 亞定點醫(yī)院感染預防與控制路徑

11.2 感控組工作機制綜合組負責感控制度、流程、應急預案等制訂及修訂（表1），并負責處理各類感控應急與工作人員職業(yè)暴露事件。督導組負責通過現(xiàn)場、實時視頻監(jiān)控等方式對個人防護用品穿脫、感染防控各環(huán)節(jié)和措施的落實等進行督導；把控各環(huán)節(jié)風險并建立二級反饋制度，對發(fā)現(xiàn)的各項感染防控問題和隱患及時向上級反饋，確保及時整改并達到質(zhì)量持續(xù)改進；定期對清潔區(qū)及潛在污染區(qū)進行環(huán)境物表核酸采樣，一周全覆蓋，其中高頻接觸點做到應采盡采，以評價環(huán)境清潔消毒效果，評估感控風險。管理組需具有一定的感控專業(yè)能力，重點關注抗生素管理和重點人群、重點環(huán)節(jié)感染防控，如導管相關感染防控、多重耐藥菌感染防控等。培訓組負責對每一位進入隔離點的工作人員進行感控相關內(nèi)容培訓，從理論到實踐，做到逐一實操不遺漏。針對感控能力薄弱人群特別是無醫(yī)療背景的第三方人員，一對一加強培訓、復訓并考核，通過后予以上崗。

表1 閔行體育館亞定點醫(yī)院感染防控制度與流程一覽表

11.3 營造感控文化感控措施保質(zhì)保量的執(zhí)行需要每一位工作人員的參與，為增加工作人員的感控意識，培訓組定期發(fā)布《感控大家知》小貼士，營造感控文化，提升工作人員的感控意識，倡導人人都是科學感控的實踐者。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

執(zhí)筆：屠國偉，劉子龍，蘇 迎，劉盛東

專家組成員（排名不分先后）：

宋 樂 復旦大學附屬中山醫(yī)院

葉 伶 復旦大學附屬中山醫(yī)院

李于鑫 復旦大學附屬中山醫(yī)院

姜 暢 復旦大學附屬中山醫(yī)院

張 雯 復旦大學附屬中山醫(yī)院

沈 燕 復旦大學附屬中山醫(yī)院

陳 翔 復旦大學附屬中山醫(yī)院

張 堯 復旦大學附屬中山醫(yī)院

劉 明 復旦大學附屬中山醫(yī)院

孫 宇 復旦大學附屬中山醫(yī)院

王 可 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

韋永先 廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院

秦小虎 桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院

張伊玲 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

張冬青 復旦大學附屬閔行醫(yī)院

杭燕雯 復旦大學附屬閔行醫(yī)院

楊 橙 復旦大學附屬中山醫(yī)院

翟駿宇 復旦大學附屬中山醫(yī)院

李 鑫 復旦大學附屬中山醫(yī)院

李靜怡 復旦大學附屬中山醫(yī)院

劉 凱 復旦大學附屬中山醫(yī)院

葉塵宇 復旦大學附屬中山醫(yī)院

潘 東 復旦大學附屬中山醫(yī)院

屠國偉 復旦大學附屬中山醫(yī)院

劉子龍 復旦大學附屬中山醫(yī)院

蘇 迎 復旦大學附屬中山醫(yī)院

劉盛東 復旦大學附屬中山醫(yī)院

審校專家：

孫益紅 復旦大學附屬中山醫(yī)院

熊 濱 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院

楊 震 復旦大學附屬中山醫(yī)院

張育紅 復旦大學附屬中山醫(yī)院

吳向華 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

宋振舉 復旦大學附屬中山醫(yī)院