淺 析 羌 醫 的 骨 傷 用 藥 特 征 與 規 律▲

陸慶旺 周紅海 李東陽 何心愉 田君明

(廣西中醫藥大學骨傷學院，南寧市 530001，電子郵箱：1433970299@qq．com)

羌醫是羌族人民長期與疾病斗爭產生的民族醫學，其理論認為病因有內外因之分，病機有內中周、外中周病機之分[1]。羌醫對骨傷疾病有自己獨特的理論與實踐技術，如手法結合絨塔爾王骨痛膏治療膝石病技術[2]。有研究表明，羌醫制劑續筋接骨顆粒能夠促進骨痂的形成、骨質結構的重塑和骨髓腔的再通，從而修復骨缺損[3]。因此，研究挖掘羌醫藥治療骨傷疾病用藥規律具有重要臨床意義。然而，目前羌醫的傳授多數是靠師徒口授或家傳，雖有獨特的臨床用藥經驗，但鮮有文獻記載。故通過查閱現存完整的羌族醫藥代表性著作《爾瑪思柏—中國羌藥譜》[4]中的骨傷方藥，采用頻次分析、因子分析、聚類分析、關聯規則分析，探析羌醫治療骨傷疾病的藥物性味歸經特點、組方特征、配伍規則、核心藥物使用等用藥規律，以期能為民族醫藥研究提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以《爾瑪思柏—中國羌藥譜》[4]為研究資料，摘錄羌醫治療骨傷疾病的驗方。納入標準：用于治療骨傷科疾病且詳細記載的驗方；驗方的藥物組成信息完整。排除標準：(1)重復出現的驗方名或驗方組成藥物完全相同，僅選取一個驗方；(2)驗方藥物信息不全或功能、主治不詳。

1.2 數據規范 參考中國中醫科學院中醫藥信息研究所發布的中國中醫藥主題詞表，并根據《中藥學》[5]《中華人民共和國藥典》[6]對中藥信息進行規范化校正，包括中藥名、性味歸經、功效、主治等內容。藥名規范示例：“川續斷”統一為“續斷”，“五花血藤”統一為“大血藤”；藥物性味歸經規范示例：當歸甘、辛，溫，歸肝、心、脾經。

1.3 數據處理 (1)頻次分析：將符合篩選標準并規范化處理后的藥物數據及疾病種類錄入Office Excel 2019軟件建立羌醫骨傷科藥物數據庫，其中藥物數據包括藥物的藥性、藥味、歸經、功效。以驗方為行，以藥物為列，對藥物進行賦值標記(“1”表示有此藥物，“0”表示無此藥物)，并進行分類及頻次分析。全程采用雙人錄入，將驗方序號及其藥物組成，根據以上相關數據分別輸入并校對，確保數據錄入準確，若出現兩人錄入不一致，核對原文后進行修改。(2)組方規律的挖掘：運用SPSS 26.0軟件對高頻藥物進行聚類分析、因子分析。其中，采用Pearson算法進行聚類分析；采用KMO統計量和Bartlett球形檢驗進行因子分析，然后根據結果選擇相應的方法進行后續分析。(3)配伍規律的總結：運用SPSS Modeler 14.1軟件對高頻藥物進行關聯規則分析，將支持度最小值設置為5%，置信度最小值設置為18%，最大前項數設置為3，提升度≥1，利用Apriori建模挖掘藥物之間的潛在聯系，獲取藥對組合。

2 結 果

2.1 頻次分析結果 最終篩選出羌醫骨傷驗方199條，共涉及301味藥物，藥物使用總頻次為542次，其中頻次≥4次的藥物共有21味(見表1)；涉及的疾病種類有風濕痹痛、跌打損傷、腰痛、外傷出血、骨折、骨結核、骨髓炎7種(見表2)。高頻藥物按功效分為祛風濕藥、補虛藥、活血化瘀藥、解表藥、平肝熄風藥、清熱藥、溫里藥7種，出現頻次分別為6次、5次、4次、3次、1次、1次、1次。藥性涉及溫、平、微溫、大熱、熱、微寒6種，藥味涉及辛、苦、甘、微苦、酸5種，臟腑歸經以肝、腎經居多，其次為脾、心、膀胱、肺、胃、心包經(見圖1)。

表1 羌醫高頻藥物的統計結果

表2 羌醫治療骨傷疾病類型

圖1 高頻藥物性味歸經雷達分布圖

2.2 聚類分析結果 對羌醫高頻藥物進行聚類分析，生成譜系圖(見圖2)，獲得3類用藥聚類組合(見表3)。

圖2 聚類分析譜系圖

表3 聚類組合

2.3 因子分析結果 因子分析統計學檢驗結果顯示KMO=0.589，Bartlett球形檢驗χ2=1181.461，df=210，P<0.001，提示可進行因子分析。采用主成分分析，進行最大方差旋轉，特征根>1時，累積方差貢獻率為66.158%，選取載荷系數絕對值大于0.435的藥物變量組成公因子，共提取出8個公因子(見表4)。以橫軸表示公因子序號，以縱軸表示特征值大小，生成碎石圖(見圖3)，碎石圖中點間連線坡度的陡緩程度可以清晰地反映公因子的重要程度。根據旋轉成分矩陣生成旋轉空間組件圖(見圖4)，可以清晰可視化地反映藥物之間的聚集情況。

表4 公因子及其用藥組成

圖3 高頻藥物的因子分析碎石圖

圖4 高頻藥物旋轉空間組件圖

2.4 關聯規則分析結果 對21味高頻藥物進行關聯規則分析，獲得羌醫核心藥物：川芎、獨活、甘草、細辛、防風(見圖5)。利用Apriori建模挖掘藥物之間的潛在聯系，共獲得藥對組合32組(見表5)。

圖5 關聯規則網絡圖

表5 關聯規則分析獲得的常見藥對組合

3 討 論

《爾瑪思柏—中國羌藥譜》由羌醫藥民間傳承人李榮貴收集、整理，重點介紹羌族聚居地區的常用羌藥、羌藥基本理論及羌藥常用驗方。從頻次分析結果可知，羌醫常見骨傷疾病以風濕痹痛、跌打損傷類疾病為主，其次為腰痛、外傷出血類疾病，這與羌族的聚居地地理位置和歷史文化有關。羌族主要分布于西南的四川等地，與西藏、青海相鄰，地勢垂直高差大，氣候溫差大，濕度相對較大，常年受濕寒之氣侵蝕，“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”(《素問·痹論篇》)，故易起風濕痹痛之病。古時羌地常年戰爭，羌民又常于高山間勞作，其祖先有隨畜遷徙、狩獵等習慣，難免跌打損傷[1]。因此，在羌醫中跌打損傷、腰痛、外傷出血類疾病常見。羌族人民正是在這種背景下不斷積累羌醫經驗，逐漸對骨傷疾病的診療有了深入認識，形成了具有民族特色的以“石病學說”為核心理論，以“四相學說”“管道學說”“六臟八腑學說”和“風病學說”為指導的疾病診療系統[7-8]。

3.1 羌醫治療骨傷疾病以“辛/苦/甘—溫—肝腎”藥物性味歸經為特點 羌醫骨傷和中醫骨傷在用藥方面有一定的相似之處，以藥物性味歸經的表現最為突出。從性味歸經統計結果來看，羌醫骨傷用藥的藥性大多數為溫(含微溫)性，藥味以辛、苦、甘居多，歸經多為肝、腎經。中醫學指出溫能祛寒、溫中補虛、溫經通絡，辛能散、能行氣、能行血，苦能清泄、能燥濕，甘能補、能和、能緩。《靈樞·本藏》曰：“行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關節也。”說明具有辛、苦、甘的溫性藥物能通過調節氣血陰陽平衡，濡養筋骨，促進強筋壯骨，滑利關節。而《素問·六節藏象論》曰：“肝者……其充在筋，以生血氣……腎者……其充在骨。”《素問·痿論篇》載：“宗筋主束骨而利機關也。”《醫經精義》云：“骨內有髓，骨者，髓所生，周身之骨，以背脊為主腎系貫脊，腎藏精。精生髓，髓生骨。故骨者，腎之所合也。”羌醫認為脊、髓、骨功能失常常引起脊柱彎曲、頸腰失利、骨髓空虛、關節軟弱、骨質松脆等[1]。筋與現代醫學中的肌腱、肌肉、韌帶、筋膜等軟組織相似，是構成關節的主要成分，能夠主司關節運動，促進成骨細胞增殖與分化，減少骨組織丟失；腎藏精，主骨生髓，促進骨骼發育，能夠調控骨骼代謝，故肝充則筋健，腎充則骨強[9]。由此可知，羌醫骨傷存在風寒濕邪交阻、氣滯血瘀、肝腎虧虛三種證候，與羌醫的外因六淫以及四質失常中的氣的運動失調、血動失常、臟腑陰陽、氣血失調或生理功能太過或不及的六臟腑失調病機有關[1]，與中醫骨傷注重活血祛瘀、補肝益腎理論相似[10]。

3.2 羌醫治療骨傷疾病的組方以“祛風濕、補肝腎、活血化瘀”為基本法 羌族人民基于對疾病認識的經驗積累，在治療祛風濕痹痛、跌打損傷等方面有著豐富的個性化用藥經驗。

從頻次統計結果可以看出，羌醫總體用藥以祛風濕藥居多，其次為補虛藥、活血化瘀藥。根據聚類分析得到3個潛在核心處方，其中C1組處方包含的羌活、獨活、甘草、防風、川芎為羌活勝濕湯的主要成分，主足太陽經不行而出現的脊痛、項強、腰似折、項似拔、上沖頭痛等病證。羌活、獨活辛溫發散，祛風勝濕，其中羌活善祛上半身風濕，獨活善祛下半身風濕，二藥合用，能散周身風濕，舒利關節而通痹止痛，配合細辛、桂心、當歸活血祛風勝濕，解表散寒止痛。研究表明，羌活勝濕湯有消炎、鎮痛作用，以獨活、防風、羌活為主要組成的方劑可通過調節炎癥因子水平而發揮抑制炎癥、增強免疫功能的作用[11]。諸藥組合以祛邪為主，適用于邪盛而正氣未傷的風濕痹痛類疾病，體現出羌醫治療風濕痹痛的思路與中醫學一致。

C2組處方中的杜仲、桑寄生、續斷可補益肝腎、壯筋骨、續折傷，五加皮、牛膝、木瓜可舒筋活絡，適用于骨折后期、風濕痹痛的肝腎不足，而肝主筋，腎主骨，肝腎同源，肝腎不足則精微生化不足，筋骨失養，氣血運行失常，經絡不通，則“不榮則痛”“不通則痛”，由此體現了羌醫注重補法，以調補肝腎、強筋壯骨為主的臨床思維。現代藥理學研究顯示，桑寄生的有效成分萹蓄苷、槲皮苷通過降低白細胞介素(interleukin,IL)-1β、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α水平，抑制周圍炎性細胞，減少軟骨壞死，從而發揮祛風濕抗炎的作用[12]；續斷中的皂苷Ⅵ能增強骨髓間充質干細胞的堿性磷酸酶活性，促進成骨相關基因堿性磷酸酶、骨鈣素、Ⅰ型膠原蛋白和RUNX家族轉錄因子 2的表達[13-14]；此外，藥對牛膝-桑寄生所含有的生槲皮素、次黃芩素等21種活性成分通過76條潛在信號通路作用于IL-6、過氧化物酶體增殖物激活受體γ等48個靶點，從而發揮防治骨關節炎作用[15]；五加皮乙醇提取物可能通過抑制環氧化酶-1和環氧化酶-2的表達，產生祛風濕、抗炎鎮痛的作用[16]；木瓜醇提取物能夠抑制類風濕性關節炎的炎癥因子表達，減輕炎癥反應，促進滑膜組織修復[17]。

C3組處方中的乳香、土三七、赤芍具有活血化瘀、行氣止痛的功效，伸筋草、云香草能夠舒筋活絡，川烏不僅溫經行氣、助活血散瘀之功，還能通絡止痛。實驗表明，乳香能減輕膝關節炎患者的關節疼痛和僵硬，改善關節間隙，減少骨刺增生[18]。此外，現代藥理研究顯示，土三七提取物通過降低IL-1α、IL-1β、TNF-α表達，減輕大鼠急性痛風性關節炎腫脹及炎性細胞浸潤[19]；赤芍可以降低IL-1β、IL-6、IL-23、基質金屬蛋白酶-9水平，并抑制環氧化酶2的活性，發揮抗炎作用，同時可以增加紅細胞細胞膜抗性、降低紅細胞及血小板黏附力，從而改善血流變通性，促進血液循環[20]；川烏能夠降低血清IL-18、IL-1β、TNF-α、鈣離子-鎂離子-三磷酸腺苷酶的水平，減輕大鼠膝關節腫脹及炎癥細胞浸潤，促進滑膜組織修復[21]；伸筋草能降低類風濕關節炎大鼠踝關節的腫脹及類風濕性因子、TNF-α和IL-1β水平[22]。羌醫以石病學說為核心，以管道學說為基礎，認為百病皆因人體管道受莫、饒、資、莫斯(火、石、水、氣) 等物質的影響而凝澀不通、血脈運行不暢，致使致病石堆積堵塞了正常運行的管道，出現血液異常等情況，繼而出現筋骨疼痛、關節活動不利等[2]。故C3組體現出羌醫在治療骨傷疾病以“通”為用，通過行氣活血化瘀之效，疏通管道，消除致病石，促進正常精、血、液等物質正常運行，從而達到“通則不痛”的作用。

3.3 羌醫治療骨傷疾病的用藥特征 通過因子分析降維提取羌醫骨傷用藥特征，利用少數幾個用藥特征因子描述眾多用藥特征或藥物之間的聯系，并反映羌醫骨傷用藥原始資料的大部分信息，對于指導羌醫骨傷用藥具有一定的作用。在因子分析中提取出8個公因子，其中因子F1與關聯規則分析的核心藥物組成一致，具有祛風濕、止痹痛的功效，因子F2、F8可發揮行氣活血、化瘀止痛的作用，因子F3、F5、F7可祛風濕、散寒止痛，因子F4、F6可補益肝腎、強筋壯骨、舒筋通絡。因子分析與聚類分析情況基本相同，進一步驗證了羌醫骨傷用藥以祛風濕、補肝腎、活血化瘀為主的用藥思想。

3.4 羌醫治療骨傷疾病的藥物核心配伍特征 從關聯規則分析可知，羌醫支持度最高的藥對組合有桑寄生-杜仲、續斷-杜仲、牛膝-杜仲、木瓜-杜仲、五加皮-杜仲、獨活-杜仲，最高置信度的藥對組合為細辛-川芎、甘草-川芎、獨活-川芎。可以看出，羌醫以“補肝腎-祛風濕”“祛風濕-活血化瘀”為兩個主軸線進行基礎方配伍，體現了羌醫石病學理論和調理氣血精津四質為本的治法，包括補氣養血填精益津、調理氣機血運、固精、祛水濕化痰飲，常用藥有杜仲、川芎。杜仲入肝腎經，強筋骨。《本草綱目》曰：“杜仲色紫而潤，味甘微辛，其氣溫平，甘溫能補，微辛能潤，故能入肝而補腎，子能令母實也。”現代藥理學研究表明，杜仲不同提取物可以抑制炎癥反應，促進滑膜細胞增殖和破骨細胞生成，并可抑制軟骨退化、炎癥細胞因子和基質金屬蛋白酶3的表達，改善類風濕關節炎大鼠踝關節腫脹[23]。川芎善行而不傷正，《本草正》載“川芎，其性善散，又走肝經，氣中之血藥也”，故“治風先治血，血行風自滅”。網絡藥理學研究顯示，川芎中的亞麻油酸乙酯、楊梅酮、川芎哚等化合物作用于前列腺素內過氧化物合酶1、前列腺素內過氧化物合酶2、維甲酸X受體α、凝血酶等，從而發揮活血化瘀、抗炎、抗菌的作用[24]。研究顯示，祛風濕強筋骨藥可以增加大鼠股骨、腰椎骨骨密度，提高骨灰分量和骨鈣素水平，同時能夠抑制大鼠致炎側足腫脹，降低關節炎指數，改善大鼠骨質疏松及佐劑性關節炎[25]。研究表明，補腎活血利濕法能顯著改善中重度膝骨關節炎患者骨髓水腫程度，減輕膝關節疼痛[26]。現代藥理學研究證明羌醫的這種配伍是有作用的，但其有效性有待臨床研究驗證。

從關聯規則網絡圖可以看出，核心藥物為川芎、獨活、甘草、細辛、防風，可能與羌族人民長期的特殊居住環境、氣候條件等所致風濕痹痛發病率高有關。其中獨活辛、苦，性溫，具有祛風除濕、通痹止痛的功能，《本草正義》提及“獨活為祛風通絡之主藥”，《本草匯言》描述“獨活，善行血分，祛風行濕散寒之藥也……腰膝不能屈伸，或痹痛難行，麻木不用，皆風與寒之所致，暑與濕之所傷也；必用獨活之苦辛而溫，活動氣血，祛散寒邪”。羌族稱獨活為“胡王使者”，為除百病之藥，可與甘草相伍、相助。網絡藥理學研究顯示，獨活可能通過調控細胞外信號調節激酶1/2、芳香烴受體、組蛋白H3、前列腺素E2、核因子κB等分子，以及類花生酸信號通路，從而調節細胞增殖、細胞凋亡、機體免疫狀態，進而干預類風濕關節炎的發展[27]。細辛味辛，性溫，可祛風、散寒、止痛。《本草經疏》記載：“細辛，風藥也。風性升，升則上行，辛則橫走，溫則發散，故主咳逆，頭痛腦動，百節拘攣，風濕痹痛，死肌。”研究表明，細辛具有抗炎作用，可能與調控環氧化酶1、環氧化酶2、誘導型一氧化氮合酶、絲裂原活化蛋白激酶14、L-型氨基酸轉運蛋白4H、核受體亞家族3C組成員1、過氧化物酶體增殖物激活受體γ和TNF等8個靶點相關[28]。防風味辛、甘，性溫，可祛風、勝濕、止痛。《長沙藥解》提及“行經絡，逐濕淫，通關節，止疼痛，舒筋脈，伸急孿，活肢節，起癱瘓”；《本草匯言》也描述“防風，散風寒濕痹之藥也，故主諸風周身不遂，骨節酸痛，四肢攣急，痿躄癎痙等證”。防風的有效成分升麻苷能夠抑制誘導型一氧化氮合酶和環氧化酶2的表達，可對RAW 264.7巨噬細胞產生抗炎作用[29]；同時，防風中的香豆素、色原酮、揮發油、聚乙炔等多成分協同作用于肝代謝酶、中樞神經系統，從而發揮鎮靜、鎮痛作用[30]。

4 小 結

羌醫骨傷疾病以風濕痹痛、跌打損傷多見，常用藥物有杜仲、牛膝、獨活、續斷、五加皮、川芎、甘草、當歸、伸筋草、木瓜等，具有“辛、苦、甘-溫-肝腎”的藥物性味歸經特點，核心藥對有桑寄生-杜仲、續斷-杜仲、牛膝-杜仲、木瓜-杜仲、五加皮-杜仲、獨活-杜仲、細辛-川芎、甘草-川芎、獨活-川芎，具有“補肝腎-祛風濕”“祛風濕-活血化瘀”的配伍規律和個性化組方特征，常用羌活勝濕湯化裁，以祛風除濕、補益肝腎、活血化瘀為基本治法，與中醫骨傷有類似之處，但也有其獨特的民族用藥特色。中國少數民族醫學是中國醫學的特色，各族逐漸形成了其具有各自民族色彩的醫學理論，其中羌醫作為中國少數民族醫學的重要組成部分，目前尚未有完善的相關基礎研究，應如何挖掘推廣應用，有關探討要深入進行。