圍術(shù)期輸血指征評(píng)分指導(dǎo)圍術(shù)期貧血患者輸注紅細(xì)胞對(duì)成分輸血量及凝血功能的影響▲

韋菁清 梁樹聰 黃燕娟 潘鳳婷 張春瑩 黃澤漢 唐 瑩 王亞峰 黃愛蘭

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科，南寧市 530031，電子郵箱：986146865@qq.com; 2 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，廣西百色市 533000； 3 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，南寧市 530021)

圍術(shù)期輸血指征評(píng)分(perioperative transfusion trigger score,POTTS)以客觀分值評(píng)估圍術(shù)期貧血患者是否需要輸注紅細(xì)胞。采用POTTS方案指導(dǎo)患者圍術(shù)期輸血可避免不必要輸血[1-2]。本文觀察采用POTTS方案指導(dǎo)圍術(shù)期貧血患者輸注紅細(xì)胞對(duì)患者成分輸血情況和凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年12月至2021年1月在廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院、右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院需要手術(shù)治療的746例患者作為研究對(duì)象，其中男性208例、女性538例，年齡(44.27±10.90)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡14～65歲,接受擇期或者急診手術(shù)；(2)圍術(shù)期血紅蛋白為60～100 g/L(包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，術(shù)中如進(jìn)行自體輸血，需輸血完成后再測(cè)血紅蛋白)；(3)常住地海拔低于2 500米。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅴ～Ⅵ級(jí)；(2)合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病或血液攜氧能力缺陷患者；(3)心臟手術(shù)、燒傷手術(shù)、實(shí)施高容性血液稀釋患者；(4)不配合本研究的患者；(5)3個(gè)月內(nèi)有參與其他臨床試驗(yàn)的患者。按中央動(dòng)態(tài)隨機(jī)系統(tǒng)將患者分為試驗(yàn)組360例和對(duì)照組386例。兩組患者性別、年齡、體重、合并癥、ASA分級(jí)、心功能、擇期/急診手術(shù)患者比例、麻醉方式、手術(shù)類型等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。本研究獲廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院、右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 紅細(xì)胞輸注的評(píng)估方法

1.2.1 試驗(yàn)組：采用POTTS[1]評(píng)估患者圍術(shù)期是否需要輸注紅細(xì)胞及其輸注量。每次輸血前，需行POTTS。POTTS總分=基礎(chǔ)60分+4項(xiàng)加分項(xiàng)目得分，加分項(xiàng)目見表2。如POTTS總分>100分，則計(jì)為100分。行POTTS前，均需要評(píng)估患者血容量是否正常，并檢測(cè)血紅蛋白，如POTTS總分<血紅蛋白水平，不需要輸注紅細(xì)胞；如POTTS總分≥血紅蛋白水平，則需要輸注紅細(xì)胞。POTTS總分值即作為輸血后血紅蛋白目標(biāo)水平。臨床上，成年人每輸入1 U紅細(xì)胞約提高血紅蛋白水平5 g/L,所以輸紅細(xì)胞量(U)=(血紅蛋白目標(biāo)水平-實(shí)測(cè)血紅蛋白水平)/5。如果所得結(jié)果為小數(shù)，則取大于當(dāng)前小數(shù)的最小紅細(xì)胞的單位數(shù)。

表2 POTTS的加分項(xiàng)目

1.2.2 對(duì)照組：參照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[3]評(píng)估圍術(shù)期是否需要輸注紅細(xì)胞及其輸注量，當(dāng)患者血紅蛋白水平<70 g/L考慮輸血，血紅蛋白水平>100 g/L則無須輸血，血紅蛋白水平為70～100 g/L時(shí)，醫(yī)師視患者病情并根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，判定是否輸血和輸注量。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組患者術(shù)中失血量(術(shù)中失血量包括自體血回收量、負(fù)壓吸引瓶中的血量、術(shù)中血凝塊、棉墊吸血等的總和,根據(jù)經(jīng)驗(yàn)估算血凝塊和棉墊的血量)，術(shù)中回收式自體輸血的患者比例及其輸注量，術(shù)中和術(shù)后輸注異體紅細(xì)胞的患者比例及其輸注量，術(shù)中和術(shù)后輸注凝血成分的患者比例，術(shù)中和術(shù)后血漿、血小板、冷沉淀的輸注量，手術(shù)前后和出院當(dāng)日血紅蛋白水平。(2)觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h、出院當(dāng)日的凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)。采用法國STAGO STA-R Evolution全自動(dòng)凝血儀測(cè)定。(3)觀察兩組患者切口愈合情況及住院時(shí)間,其中切口愈合情況由手術(shù)醫(yī)生評(píng)估。甲級(jí)指愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)。乙級(jí)指愈合欠佳，愈合處有炎性反應(yīng)相關(guān)表現(xiàn)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；丙級(jí)指切口化膿，需切開引流。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(P25，P75)]表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者失血和輸血相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組患者術(shù)中失血量，術(shù)中回收式自體輸血的患者比例及輸注量，輸注冷沉淀、血小板的患者比例，血漿、冷沉淀、血小板輸注量，以及術(shù)前、術(shù)后24 h、出院當(dāng)日的血紅蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，試驗(yàn)組輸注異體紅細(xì)胞的患者比例及其輸血量、輸注凝血成分患者比例及輸注血漿的患者比例低于或少于對(duì)照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者失血和輸血相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者凝血指標(biāo)比較 兩組患者的PT、APTT比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=4.360，P組間=0.037；F組間=4.155，P組間=0.042)，試驗(yàn)組患者的PT、APTT長(zhǎng)于對(duì)照組；兩組患者的PT、APTT均有隨時(shí)間延長(zhǎng)而變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=35.439，P時(shí)間<0.001；F時(shí)間=87.291，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間均無交互效應(yīng)(F交互=1.020，P交互=0.313；F交互=0.289，P交互=0.591)。兩組患者的FIB、TT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.779，P組間=0.378；F組間=0.128，P組間=0.721)，兩組患者的FIB、TT均無隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=0.779，P時(shí)間=0.378；F時(shí)間=0.128，P時(shí)間=0.721)，分組與時(shí)間均無交互效應(yīng)(F交互=0.189，P交互=0.664；F交互=3.605，P交互=0.058)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后凝血指標(biāo)的比較(x±s)

2.3 兩組患者切口愈合和住院時(shí)間的比較 兩組患者切口愈合等級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=-1.605，P=0.108)，見表5。兩組患者住院時(shí)間均為[15(10，23)]d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=-0.549，P=0.583)。

表5 兩組傷口愈合等級(jí)的比較[n(%)]

3 討 論

輸血是保障手術(shù)實(shí)施的重要治療措施，但也存在發(fā)生輸血相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，輸血可增加老年骨科手術(shù)患者的術(shù)后感染率[4]，以及心臟手術(shù)患者的死亡率[5]；術(shù)中不當(dāng)輸血可增加腫瘤患者腫瘤復(fù)發(fā)率[6]，導(dǎo)致腫瘤患者的預(yù)后不良[7-8]；此外，輸血還可影響糖尿病大鼠的傷口愈合等[9]。2015年ASA圍術(shù)期輸血工作小組修訂圍術(shù)期輸血管理方法，強(qiáng)調(diào)評(píng)估患者病情及輸血風(fēng)險(xiǎn)的重要性[10]。

目前，血液資源稀缺。2015年以來，我國每年的手術(shù)增長(zhǎng)率一直維持在10%左右[11]。2018年、2019年、2020年，我國每年采血量分別為2 569.5萬單位、2 649.1萬單位、2 636.3萬單位，每年增長(zhǎng)率為-0.5%～6.2%[12-14]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于手術(shù)增長(zhǎng)率。因此，血制品的種類和數(shù)量都難以滿足臨床需求。鑒于異體輸血的風(fēng)險(xiǎn)性和血液資源緊張的形勢(shì)，合理輸血成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的問題，有學(xué)者探索個(gè)體化和精細(xì)化的血液保護(hù)措施[15]，在輸血前必須評(píng)估患者的輸血風(fēng)險(xiǎn)和獲益情況[16]，以減少非必要異體血的輸注，同時(shí)鼓勵(lì)開展回收自體血輸注，這不但可以節(jié)約血液，還可減輕心臟手術(shù)患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善患者的預(yù)后[17]。

輸注紅細(xì)胞的目的是補(bǔ)充紅細(xì)胞數(shù)量，改善血液攜氧能力，保障人體各器官組織的氧供。POTTS可用于評(píng)估不同病情的患者，實(shí)現(xiàn)輸血指征和輸血目標(biāo)的具體化和精細(xì)化[16]。盡管POTTS已納入2017年版中國麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)，但臨床醫(yī)師尤其是外科醫(yī)師仍然心存疑慮，主要擔(dān)心輸血減少可能導(dǎo)致患者的手術(shù)切口愈合延遲，影響患者術(shù)后康復(fù)等，故POTTS的應(yīng)用成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)[18-19]。有研究表明，應(yīng)用POTTS評(píng)估患者圍術(shù)期是否輸血，可降低紅細(xì)胞的輸注率[18]，但應(yīng)用POTTS評(píng)估患者圍術(shù)期是否需要輸注凝血成分，以及對(duì)患者的凝血功能有何影響，尚不可知。本文采用POTTS指導(dǎo)圍術(shù)期貧血患者輸注紅細(xì)胞，并觀察其對(duì)成分輸血量和凝血功能的影響，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組輸注異體紅細(xì)胞的患者比例及其輸注量、輸注凝血成分的患者比例及輸注血漿的患者比例低于或少于對(duì)照組(均P<0.05)，提示采用POTTS可減少患者輸注異體紅細(xì)胞和凝血成分。POTTS只針對(duì)紅細(xì)胞輸注的評(píng)估，對(duì)照組輸注紅細(xì)胞和血漿均較多的原因考慮是臨床醫(yī)師輸注紅細(xì)胞時(shí)搭配輸注血漿的習(xí)慣尚未完全糾正。本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組PT、APTT較對(duì)照組延長(zhǎng)，并且兩組PT、APTT均有隨時(shí)間延長(zhǎng)而變化的趨勢(shì)(均P<0.05)，在術(shù)后24 h達(dá)最大值隨后回落，可能是對(duì)照組輸注血漿較多導(dǎo)致，但兩組患者FIB、TT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，因此我們認(rèn)為采用POTTS評(píng)估是否輸注紅細(xì)胞對(duì)患者術(shù)后凝血功能的影響有限。圍術(shù)期減少輸血是否會(huì)影響貧血患者術(shù)后恢復(fù)是外科醫(yī)師最大的顧慮。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)切口愈合等級(jí)和住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，提示根據(jù)POTTS評(píng)估患者是否需要輸注異體紅細(xì)胞并不影響患者術(shù)后的病情康復(fù)。

綜上所述， 使用POTTS指導(dǎo)圍術(shù)期貧血患者輸注異體紅細(xì)胞，能有效減少異體紅細(xì)胞的輸注，同時(shí)不影響患者的凝血功能及術(shù)后康復(fù)。