右美托咪定聯合臂叢麻醉在上肢骨折手術中的麻醉效果分析

席前彬

（江蘇省盱眙縣人民醫院麻醉科 江蘇 盱眙 211700）

人口老齡化目前形勢較嚴峻，交通與工業化發展快速，上肢骨折風險不斷遞增。面對上肢手骨折者，手術無疑是最好的治療手段，術中臂叢神經阻滯麻醉操作簡單，麻醉優勢大，但絕大多數骨折者術前骨折疼痛明顯，心理脆弱，容易導致麻醉阻滯不全，使部分臂叢麻醉者意識清醒，進一步加重負性心理，引起血壓升高、呼吸短促、心律不齊、四肢無力癥狀，影響手術療效，由此，臨床建議聯合藥物進行麻醉強化，確保患者順序完成手術[1]。咪達唑侖是麻醉強化藥物，曾被臨床大力推崇，但可能會引起鎮靜過度，增加圍術期患者不良風險。右美托咪定具有理想的鎮靜鎮痛與抗交感作用，聯合臂叢麻醉并不會過度影響患者呼吸與循環功能。為評價右美托咪定聯合臂叢麻醉的有效價值，本文取2019 年1 月到2020 年12 月我院上肢骨折手術患者進行對照分析，匯報結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所研究的83 例上肢骨折手術患者都取自我院，時間段2019 年1 月到2020 年12 月，為研究更合理，隨機分為參照組41 例與實驗組42 例。參照組內有男患者21 例，女患者20 例，年齡28～76 歲，平均（54.34±3.28）歲；高空墜落損傷10 例，重物砸傷12例，交通意外19 例。實驗組內有男患者23 例，女患者19 例，年齡30～79 歲，平均（54.35±3.22）歲；高空墜落損傷14 例，重物砸傷11 例，交通意外17 例。經對照，兩組患者的基線資料無統計差異（P＞0.05）。研究被倫理委員會批準。

入組標準：（1）ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；（2）未接受其他治療；（3）重要臟器無器質性病變；（4）患者或家屬配合簽訂同意書。

出組標準：（1）凝血功能障礙；（2）麻醉禁忌癥；（3）藥物嚴重過敏史；（4）傳染性疾病；（5）意識明顯障礙不能配合。

1.2 麻醉模式

全部患者術前禁食禁飲8h，與之有效溝通，術前合理使用安定與阿托品，送患者至手術室，正確連接監護儀，對患者生命體征（呼吸、心率、平均動脈壓、血氧飽和度）和心電圖進行持續監測，協助患者仰臥，頭部偏于患肢對側，充分暴露出前、中斜角肌肌間溝，神經刺激儀定位并標注，常規消毒患肢皮膚，鋪巾，25G 神經刺激阻滯針正確穿刺，神經刺激儀刺激電流設置為1.5mA，之后緩慢減弱刺激電流強度，對患者腦脊液進行回抽，如無回血，緩慢注入混合液（25ml 0.66%鹽酸利多卡因+0.4%甲磺酸羅哌卡因）。基于上述措施，參照組靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司生產；國藥準字H10980026），15min 后方可實施臂叢神經阻滯處理。實驗組微泵右美托咪定（四川國瑞藥業有限責任公司生產；國藥準字H20110097），負荷量控制在0.5ug/kg，注射時間控制在10min 內，維持量0.4ug/（kg-1·h-1）。

1.3 觀察指標

1.3.1 統計兩組麻醉指標。包括感覺阻滯起效時間、感覺阻滯維持時間、運動阻滯起效時間、運動阻滯維持時間。

1.3.2 評價兩組術中與術后鎮痛鎮靜狀況。視覺模擬評分（VAS）評估鎮痛程度，分數0-10 分，分數與患者疼痛感成正比；鎮靜（Ramsay）量表評價鎮靜程度，分數0-5 分，分數越低即鎮靜程度越低。

1.3.3 對比兩組不同時點平均動脈壓。記錄麻醉前、手術開始時、手術結束時的MAP 水平。

1.3.4 對比兩組不良反應情況。包括呼吸抑制、血壓升高、心率過緩。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 對比兩組麻醉指標

實驗組四項麻醉指標都優于參照組（P＜0.05）。如下表1。

表1 兩組患者麻醉指標比較（n，）

表1 兩組患者麻醉指標比較（n，）

組別 例數 感覺阻滯起效時間（min） 感覺阻滯維持時間（min） 運動阻滯起效時間（min） 運動阻滯維持時間（min）參照組 41 13.24±3.26 476.63±58.60 620.12±76.44 15.41±2.26 466.77±81.10實驗組 42 10.27±2.67 11.20±2.47 578.98±64.56 t 4.546 9.581 8.096 6.983 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 對比兩組術中與術后鎮靜鎮痛狀況

實驗組術中Ramsay 評分高，術后VAS 評分低（P＜0.05）。如下表2。

表2 兩組術中與術后鎮靜鎮痛狀況比較（分，）

表2 兩組術中與術后鎮靜鎮痛狀況比較（分，）

Ramsay 鎮靜評分 VAS 鎮痛評分術中 術后 術中 術后參照組 41 2.44±0.13 1.23±0.12 1.54±1.32 6.15±1.05實驗組 42 4.21±0.86 1.38±0.57 1.23±1.23 2.60±0.87 t 13.032 1.650 1.107 16.789 P＜0.001 0.103 0.272 ＜0.001組別 例數

2.3 對比兩組不同時點MAP 水平

實驗組手術開始時與手術結束時的MAP 水平高于參照組（P＜0.05）。如下表3。

表3 兩組患者不同時點MAP 水平比較（n，）

表3 兩組患者不同時點MAP 水平比較（n，）

組別 例數 麻醉前（mmHg） 手術開始時（mmHg） 手術結束時（mmHg）參照組 41 82.50±7.45 78.92±3.88 81.21±2.98實驗組 42 83.25±7.51 83.23±0.457 4.336 5.08 85.61±4.12 t 5.563 P 0.649 ＜0.001 ＜0.001

2.4 對比兩組不良反應情況

實驗組不良反應發生率更低（P＞0.05）。如下表4。

表4 兩組患者不良反應狀況比較（n，%）

3 討論

上肢骨折發病率當前居高不下，治療延誤不利于機體手臂功能的良好恢復，降低生活品質。手術雖為確切治療方案，但會引起不同程度痛感，加上患者術前劇烈疼痛，可造成機體血流動力學異常波動，嚴重時會誘發心腦血管并發癥狀，影響患者今后健康，所以術中麻醉至關重要，也是現下臨床探討的一項熱點話題。

臂叢神經麻醉效果佳，可良好阻滯機體各大神經，如橈神經、尺神經、正中神經。目前該項麻醉模式應用廣泛，但術中部分患者可能因意識較清醒出現緊張、害怕等心理，誘發諸多手術應激反應，進一步威脅患者安全，因此，配合麻醉藥物良好控制手術應激非常關鍵[2]。咪達唑侖屬于術中鎮靜藥，可快速發揮鎮靜作用，減輕疼痛不適感受，但鎮靜效果持續時間并不長，如果私自加大用藥劑量，甚至可能導致患者呼吸抑制，預后效果差[3]。右美托咪定用藥后，可以快速激活人體中樞突觸后膜的α2 腎上腺素能，強化機體神經元興奮程度，影響外周交感神經正常活動，避免中樞交感神經傳出神經沖動，而且還可以快速激活人體脊髓后角α2 腎上腺素能受體，影響人體P 物質的正常釋放，發揮顯著麻醉作用[4]。另外，右美托咪定可以抑制機體外周和中樞交感神經，避免因有害性刺激所致的神經敏感，增加疼痛閾值。通常，人體多種組織器官中存在α2 腎上腺能受體，如周圍神經系統、中樞神經系統、肝腎組織、血管組織，右美托咪定應用后，可以對人體中樞腦干藍斑核α2 受體亞型帶來激動作用，發揮顯著鎮靜功效。與此同時，右美托咪定可以抑制人體交感神經興奮度，借助負反饋調節機制減少機體腎上腺素的釋放量，起到良好的鎮痛效果，維持患者手術舒適度，利于患者盡早蘇醒，避免止血帶反應[5]。除此之外，該種藥物具有良好的抗焦慮作用。上肢骨折手術操作中需要反復牽拉，而右美托咪定可以預防因牽拉操作或者氣管插管刺激所致的不良反應，如血壓升高，良好維持機體血流動力學指標，避免患者麻醉恢復期出現惡心癥狀。而且相較其他臂叢麻醉輔助藥物，右美托咪定具有良好的順行性遺忘作用，可起到更加顯著的麻醉效果，提高鎮靜功效，確保患者能夠積極配合手術治療，預防麻醉并發癥[6]。

經過本次系統化研究，發現相較咪達唑侖聯合臂叢麻醉，右美托咪定聯合臂叢麻醉效果更優。一方面，右美托咪定可以良好穩定上肢骨折手術患者不同時間段的動脈壓水平，一般該藥物的鎮靜鎮痛藥效可以維持300min 以上，利于顯著減輕患者不良情緒，提高治療依從性，為手術順利實施奠定基礎；另一方面，右美托咪定不會嚴重影響患者中樞神經系統，術中泵入給藥至患者血管，可以盡早在人體脊髓突觸核神經元突觸中發揮作用，避免延髓過度釋放傷害性物質，確保患者安全用藥。

綜上所述，右美托咪定與臂叢麻醉聯合應用在上肢骨折手術患者中的效果確切，亦不會增加患者不良反應發生風險，可作為理想臂叢麻醉輔助藥物，建議臨床廣泛推行。