慢病管理模式下痛風患者血尿酸水平及痛風發作情況分析

晏蔚田 劉念 劉亞麗 張昊喆 孟凡雨 彭江云

摘要：目的觀察慢病管理模式干預對痛風患者血尿酸水平及痛風發作的影響。方法采用隨機對照的研究方法，痛風患者242例隨機分為管理組和對照組。對照組采用常規治療及一般護理，管理組在此基礎上施行慢病管理。對比2組患者干預前后的血尿酸水平變化以及干預后急性痛風性關節炎復發情況，并分析不同行為方式與血尿酸水平及痛風發作的相關性。結果經過6個月干預，管理組的血尿酸值下降幅度明顯優于對照組（P<0.05）;相比對照組，管理組近6個月痛風發作頻率較低，受累關節數目較少，疼痛程度較輕（P<0.05）;Logistic回歸分析及多因素回歸分析結果提示，增加飲水量和嚴格低嘌呤飲食可顯著改善血尿酸水平（P<0.001），減少急性痛風性關節炎復發次數（P<0.05）。結論痛風慢病管理模式可有效緩解痛風發作情況，控制血尿酸水平;增加飲水量和嚴格低嘌呤飲食在慢病管理中具有重要價值。

關鍵詞：痛風;慢病管理;尿酸;痛風發作;生活方式

中圖分類號：R589.7? 文獻標志碼：B? 文章編號：1007-2349（2022）06-0039-04

痛風是一種由嘌呤代謝紊亂導致尿酸單鈉晶體沉積所引起的晶體相關性關節病，臨床以急性關節炎、慢性痛風石形成和結構性關節損傷為特征性表現，常累及腎臟，引發痛風性腎病甚至慢性腎功能不全[1]，對患者的社會功能甚至生命安全造成嚴重影響。當下，痛風的發病率在逐年上升，并呈現出明顯年輕化趨勢[2]。面對痛風流行及其慢病管理工作起步較晚的現狀[3]，亟需尋找到有效的管理模式以控制痛風反復發作，減輕患者痛苦。本研究旨在通過隨機對照試驗，觀察慢病管理模式下痛風患者癥狀及尿酸水平的改善情況，分析不同行為方式對痛風發作及尿酸的影響，為痛風慢病管理模式的引入及優化提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月—2021年9月云南省中醫醫院風濕病中心病房收治出院的痛風患者242例。通過隨機數字表法將患者分為對照組和管理組，每組各121例。對照組中男119例，女2例;年齡范圍18～67歲，平均年齡（43.88±11.06）歲;平均體重指數（BMI）為（25.87±2.84）kg/m2。管理組中男119例，女2例;年齡范圍21～65歲，平均年齡（43.31±11.63）歲;平均BMI為（25.89±3.16）kg/m2。2組患者的性別、年齡、體重指數差異無統計學意義（P>0.05），提示研究分組均衡，基線資料具有可比性。

1.2 納入標準 （1）符合2015年美國風濕病學會（ACR）/歐洲抗風濕聯盟（EULAR）制訂的痛風診斷標準[4]。（2）簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 （1）合并類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡等其他自身免疫性疾病者。（2）伴有嚴重肝腎功能損害者。（3）合并惡性腫瘤者。（4）患有神經精神疾病者。

1.4 研究方法 采用隨機對照的方法進行研究。對兩組患者均實施痛風常規治療及一般護理，管理組在此基礎上施行慢病管理干預。

1.4.1 常規治療及一般護理措施 常規治療包括在痛風急性炎癥期采取積極抗炎鎮痛治療，炎癥緩解后予規范降尿酸治療[5]。一般護理指在患者出院時囑咐其規律作息、控制飲食、適度運動及定期復查等注意事項。

1.4.2 慢病管理方案 成立痛風慢病管理小組，包括2名風濕科醫師，2名護理人員和1名科研助理。小組成員通過本院“中醫藥慢病管理系統”對管理組患者開展管理，具體內容包括：（1）管理啟動時告知患者痛風的危害以及治療目標，建議無合并癥的痛風患者血尿酸控制在360 umol/L以內，伴合并癥者控制在300 umol/L以內。（2）為患者提供個性化生活方式指導，如低嘌呤飲食搭配、每日飲水量、建議有不良煙酒嗜好的患者戒斷等。（3）定期隨訪患者的血尿酸檢測結果。（4）指導患者合理用藥，避免毒副作用的產生。（5）對患者的咨詢進行耐心細致的解答。

1.4.3 隨訪周期 在患者出院后每月進行1次隨訪，期限為6個月。

1.5 觀察內容及工具

1.5.1 問卷調查 患者入組后，通過問卷調查的形式記錄其姓名、性別、年齡、身高、體重等一般資料。記錄兩組患者每日飲水量、嘌呤攝入情況、煙酒嗜好等生活方式以及近6個月發作頻率、受累關節數目、疼痛程度等情況。（1）飲水量級別：參考2013年由中華醫學會內分泌學分會發布的專家共識對患者每日飲水量進行分級[6]，以每日飲水量小于500 mL為少量，500～1500 mL/d為一般量，1500～2000 mL/d為多量，超過2000 mL/d為大量。（2）疼痛程度：采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[7]量化疼痛嚴重程度，見圖1。

1.5.2 實驗室指標檢測 2組患者在納入研究前、干預3個月、干預6個月的空腹血尿酸水平。

1.6 統計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料表示為例數和百分比（%），組間比較采用卡方檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗;通過回歸分析的方法對不同行為方式與痛風發作及血尿酸水平的相關性進行分析。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 血尿酸水平比較 干預前，2組患者的血尿酸總體水平差異無統計學意義（P>0.05），干預第3個月及6個月后血尿酸水平比較，差異有統計學意義（P<0.05和<0.001），見表1。經過6個月干預，管理組的血尿酸水平下降幅度明顯大于對照組（P<0.05），見表2。

2.2 痛風發作情況比較 分別統計2組患者最近4周痛風發作及關節受累情況，隨訪6個月內痛風發作次數和既往每年痛風平均發作次數以評價慢病管理模式的近期及遠期療效。結果顯示，2組患者近4周痛風發作差異無統計學意義（P>0.05）。在受累關節數方面，2組間差異具有統計學意義（P<0.05）。疼痛程度調查顯示，2組患者總體關節疼痛程度差異具有統計學意義（P<0.05）。對2組患者6個月內痛風發作次數進行統計分析，發現管理組明顯少于對照組（P<0.05）。既往每年痛風平均發作次數統計顯示，2組間差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.3 行為方式對痛風發作及血尿酸水平的影響 以近4周痛風發作為因變量，納入2組患者的飲水量、嘌呤攝入情況、吸煙情況、飲酒情況為自變量構建多因素Logistic回歸分析模型。結果發現，嚴格低嘌呤飲食對近4周痛風發作具有顯著的負向調控（P<0.05），其余變量對近4周痛風發作的影響均不顯著（P>0.05），見表4。

以干預6個月后的尿酸值為因變量，納入每日飲水量、低嘌呤飲食情況、吸煙情況、飲酒情況為自變量建立多因素回歸方程。結果顯示，飲水量對血尿酸水平的影響差異有統計學意義（P<0.001），飲水量與血尿酸水平呈負相關;嘌呤攝入對血尿酸水平的影響差異有統計學意義（P<0.001），嚴格低嘌呤飲食與低水平的血尿酸相關，見表5。

3 討論

痛風是全球最常見的炎性關節病[8]。近年來，隨著我國社會經濟發展，居民生活水平日益提高，生活方式的改變帶來了痛風患病人數的不斷攀升。據Meta分析研究顯示，我國的痛風患病率達1.1%[9]，已成為繼糖尿病后的又一常見代謝性疾病[2]。大量研究已證實，痛風在男性、老年人及肥胖人群中的發病率極高[10-11]。年齡和BMI的增加會升高痛風的發病風險[12-13]。本次研究納入的242名受試者中，男女比例差異明顯，并且總體年齡在40歲以上，平均BMI也屬于超重范圍，與既往研究結論相一致。

作為一種常見多發疾病，長期積極的健康管理對痛風病情控制具有重要意義。醫護人員通過給予患者生活方式上的指導和藥物治療，從而避免尿酸水平升高，是預防高尿酸血癥及痛風發作的核心策略[6]。通過對管理組和對照組患者干預前后的血尿酸水平進行比較，發現干預前兩組患者的尿酸水平差異無統計學意義（P>0.05），經過3個月和6個月干預，管理組的血尿酸水平明顯低于對照組（P<0.05和P<0.001）;2組患者干預6個月后尿酸水平均較干預前下降，其中管理組的下降幅度更大（P<0.05）。結果表明長期慢病管理模式能有效控制痛風患者的尿酸水平。

反復發作的疼痛是痛風典型癥狀之一。無論是急性期炎癥刺激下產生的劇烈疼痛，還是慢性關節炎階段骨質侵蝕或變形造成的長期疼痛，都會對患者的生活質量造成嚴重影響[14]。本研究對患者痛風發作情況進行統計分析發現，兩組間在近4周是否發作及既往每年發作次數方面無統計學差異（P>0.05），但管理組患者近6個月發作次數明顯少于對照組（P<0.05），這一結果提示管理組較對照組在遠期痛風發作頻率方面存在更明顯的下降的趨勢。兩組患者的受累關節數目比較顯示差異具有統計學意義（P<0.05），對照組中接近67%的患者表示超過3個關節受累，管理組中這部分患者所占比例不超過50%。痛風急性期多為單關節發病，然而隨著時間推移，大約10%的患者會逐漸進展為慢性期，此階段痛風的發作呈多關節性、頻繁性特征[15]。本研究納入的受試者均為出院后患者，往往病程較長，因此有相當一部分患者表現為頻繁發作以及多關節受累。另外，管理組的總體疼痛程度也明顯低于對照組（P<0.05），結果表明慢病管理干預模式對痛風發作具有明顯改善作用。

對不同行為方式與痛風發作及血尿酸水平相關性進行分析，結果顯示嚴格低嘌呤飲食對于痛風性關節炎復發具有顯著抑制作用，并有助于降低尿酸水平。嘌呤是構成DNA和RNA前體的一種成分，同時參與調節機體的能量代謝以及信號轉導，對正常生命活動的維持至關重要[16]。嘌呤可由機體自身合成，也可經食物補充，其在人體中的代謝終產物為尿酸。痛風患者本身的嘌呤代謝已處于失衡狀態，若再有外源性嘌呤攝入增加并分解產生大量尿酸，過多的尿酸無法通過腎臟排出從而導致痛風急性發作風險升高。因此，痛風患者需要嚴格限制飲食中的嘌呤含量。另外，本次研究中，飲水量的增加對尿酸水平的控制作用也同樣顯著，通過大量飲水促進尿酸排泄對于痛風患者病情的緩解至關重要。

綜上所述，痛風慢病管理模式能有效降低血尿酸水平，改善病情。在行為方式中，飲水量增加以及嚴格低嘌呤飲食的影響最為顯著，提示臨床醫生在管理患者過程中應當注重對其不健康的飲水及飲食習慣進行積極的引導。

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（收稿日期：2022-01-05）