B超定位下臂叢神經阻滯聯合瑞芬太尼在兒童肱骨髁上骨折手術中的應用

呂莉 曹利祥 李沛 韓雷

【摘要】目的回顧性分析B超定位下臂叢神經阻滯聯合瑞芬太尼在兒童肱骨髁上骨折手術中的可行性及安全性。方法選取收治的兒童肱骨髁上骨折60例，年齡4～12歲，平均8.2歲;隨機分為實驗組和對照組各30例，兩組均采用B超定位下臂叢神經阻滯，實驗組術中采用泵注瑞芬太尼輔助鎮痛，對照組采用靜注氯胺酮進行鎮痛。觀察并記錄兩組患兒手術過程中血壓和心率，術后呼吸恢復及蘇醒時間和不良反應情況。結果實驗組術后不良反應的發生率低于對照組（P<0.05）;實驗組呼吸恢復時間和蘇醒時間均顯著的低于對照組（P<0.05）。結論B超定位下臂叢神經阻滯聯合瑞芬太尼在兒童肱骨髁上骨折手術中麻醉效果滿意，術中血流動力學穩定，且患兒術后蘇醒和呼吸恢復時間快，不良反應少。

【關鍵詞】瑞芬太尼;臂叢神經阻滯;肱骨髁上骨折

【中圖分類號】R274.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2026-5328（2022）04--01

小兒上肢骨折一般手術時間較短，因此為了減少麻醉藥物對患兒造成的影響，一般不采用氣管插管，多在臂叢阻滯聯合基礎麻醉下進行[1]。但在麻醉過程中，常因患兒配合度差而影響臂叢神經阻滯效果[2]。B超定位下臂叢神經阻滯目前在小兒上肢骨折手術中已廣泛使用[3]。瑞芬太尼可穩定血流動力學，增強鎮痛效果，常作為一種效果良好的全麻誘導劑在臨床上使用[4]。我們采用B超定位下臂叢神經阻滯聯合瑞芬太尼用于兒童肱骨髁上骨折手術麻醉，效果滿意，現報道如下：

1. 資料與方法

1.1臨床資料

本組共60例，男37例，女23例;年齡4～12歲，平均8.2歲。體重（22.2±7.4）kg，術前排除肝腎功能異常、心血管疾病史，ASA分級為I～II級，術前與患兒家屬簽署知情同意書。隨機分為實驗組和對照組，兩組均通過B超定位下臂叢神經阻滯，實驗組術中采用泵注瑞芬太尼輔助鎮痛，對照組采用靜注氯胺酮進行鎮痛。每組30例。兩組患兒在性別、年齡、體重一般臨床資料上無顯著差異（P>0.05），具有可比性。本研究經過本院倫理委員會通過。

1.2麻醉方式

術前患兒常規禁食禁飲，檢測血壓、心率、呼吸等。根據Ramsay評分[5]，達到2-4分后開始進行手術，并將Ramsay評分保持在2-4分至手術結束。所有患兒進入手術室后給予面罩吸氧，氧流速為3 L/min;進入手術室后靜脈注射1～2 mg/kg氯胺酮.所有患者均通過超聲引導下行臂叢神經阻滯，于神經周圍注射0.25%羅哌卡因包繞神經。實驗組予瑞芬太尼，泵注0.05μg/kg/min，手術過程中根據患兒體動等情況適當調整泵速，如患兒SPO2從100%下降至98%，則與面罩吸氧;對照組采用靜脈滴注氯胺酮，使用總量低于7mg/kg。待患兒對疼痛刺激有反應或呼之能應，將患兒送至麻醉復蘇室，觀察脫氧后呼吸情況，待SPO2>95%時返回病房。

1.3觀察指標

記錄兩組患者術中血壓及心率變化情況、蘇醒和呼吸恢復時間、術后不良反應情況，以此對麻醉效果及麻醉安全性進行評價。

1.4統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件處理，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s），組間比較采用成組t檢驗統計分析，計數資料用x2檢驗進行統計學處理，以P<0.05為差異有統計學意義。

2. 結果

實驗組不良反應的發生率均明顯低于對照組（P<0.05），實驗組呼吸恢復時間、蘇醒時間均顯著的低于對照組（P<0.05）。見表l。

3. 討論

骨科上肢手術麻醉常采用盲探法或采用神經刺激儀定位下行穿刺操作，但兒童表達能力欠缺，對疼痛的耐受性差，且進入手術室時通常精神緊張、焦慮，使其難以配合完成神經阻滯。近年來麻醉進入可視化發展階段，超聲引導下小兒臂叢神經阻滯安全性及有效性獲得明顯提高[3]。本研究采用B超定位下進行臂叢神經阻滯，通過可視化精準穿刺，明顯縮短操作所需的時間，提高臂叢神經阻滯的成功率。既往研究認為氯胺酮麻醉一般不會使患兒意識完全喪失，主要是通過影響患兒腦血流、顱內壓及腦代謝率來發揮其麻醉作用，氯胺酮的鎮痛效果雖然良好，但可導致患兒術中出現明顯情緒波動，不利于患兒血流動力學穩定，從而影響麻醉安全性[4]，并且術后常出現分泌物增多、蘇醒慢及伴有精神煩躁等問題。

瑞芬太尼屬于阿片類麻醉鎮痛藥物，具有血流動力學相對穩定、術后清醒時間短且副作用小[6]。根據藥物學分析患兒血漿中的膽堿醋酶與抗膽堿醋酶藥物不會影響瑞芬太尼的代謝，且代謝不會受到患者肝腎功能以及年齡等因素的影響，可以被血漿以及組織特異性醋酶進行有效水解，不會蓄積在患者的體內。該藥與神經阻滯聯合使用，可保證用藥安全性、可減少不良反應發生，降低損害相關組織，有利于穩定患兒內分泌、神經、免疫系統，并確保手術順利進行。但瑞芬太尼可出現呼吸抑制現象，影響手術及麻醉安全性，所以為了進一步保證患兒手術及麻醉的安全性，手術過程中密切觀察患兒呼吸、口唇及皮膚顏色、呼氣末二氧化碳等，嚴格控制術中瑞芬太尼的泵注速度，若患兒術中現缺氧現象，則予立即停止用藥，并給予面罩加壓給予氧氣支持。

綜上所述，我們通過B超定位下臂叢神經阻滯聯合瑞芬太尼應用于兒童肱骨髁上骨折手術中，麻醉效果滿意，手術過程中患兒血壓及心率平穩，術后蘇醒及呼吸恢復快，且不良反應少。

參考文獻：

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趙麗艷，常庚申，康定坤.超聲引導下小兒肌間溝臂叢神經阻滯的臨床效果[J].臨床麻醉學雜志，2014，30（5）：479-480.

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鮑艷飛，白明，劉沙沙.瑞芬太尼聯合神經阻滯用于患兒上肢骨折手術麻醉的可行性分析[J].中國病案，2018，19（1）：97-100.