新冠肺炎疫情防控背景下中國醫療衛生與醫療保障制度的優化

王延中

新冠肺炎疫情作為近百年來全球發生的最嚴重的傳染病和最大的重大突發公共衛生事件，對各國衛生系統乃至經濟社會文化系統的沖擊是巨大的，其直接后果則是推動了公共衛生體制乃至醫療保障系統的轉型。

一、新冠肺炎疫情及其對衛生與醫保制度的沖擊

2019年年底，中國武漢率先報告發生了一種新型傳染性疾病。經過基因測試，這種新型傳染性疾病被命名為新型冠狀病毒肺炎。與此同時，世界多地也報告當地甚至在武漢報告之前就發生了此類疾病。受大規模且無法中斷的人口流動和物流等因素影響，新型冠狀病毒肺炎逐步在中國多地和全世界大多數國家流行開來，成為21世紀乃至近百年來規模最大的流行性疾病，并對各國的公共衛生系統乃至整個醫療衛生系統、經濟社會系統的正常運行帶來巨大沖擊和深遠影響。

截至2022年1月31日24時，31個?。ㄗ灾螀^、直轄市）和新疆生產建設兵團報告現有確診病例1884例（其中重癥病例10例），累計報告確診病例106139例。累計收到港澳臺地區通報確診病例32614例。2022年第一個月，31個省市區新增3825例確診病例，沒有新增死亡病例；港澳臺地區新增2857例確診病例，新增死亡病例1例。

與中國相比，全世界的新冠肺炎疫情不論是確診人數還是死亡人數都是巨量數字。根據世界衛生組織公布的數據，2021年12月27日，全球報告的確診病例達到10063533人，已經超過了1000萬人。進入2022年的第一個月，全球報告的確診病例達到疫情暴發以來的最高峰。與確診病例數相關聯的是因病死亡人數。截止到格林威治時間2022年2月2日下午7時15分，全球累計報告確診病例380321615人，其中死亡人數5680741人（死亡率約為1.49%)。①數據來源于世界衛生組織公布的疫情數據庫，其中疫情死亡率根據相關數據測算所得。參見https://covid19.who.int/2022年2月3日。

根據2022年2月2日的統計數據，除了10個人口極少的海洋島嶼小國尚未報告新冠肺炎疫情外，超過90%的世界衛生組織會員國都或多或少報告了新冠肺炎疫情。這說明這次傳染性疾病不僅規模巨大，而且在全球流行和蔓延。確診病例數位居前10位的國家分別是美國、印度、巴西、法國、英國、俄羅斯、土耳其、意大利、德國、西班牙，均超過1000萬人，除西班牙和土耳其死亡人數沒有達到10萬人以外，其余8個國家死亡人數都超過了10萬人。美國、印度、巴西三個國家的確診病例數和死亡人數一直位列世界前三，其中美國確診病例達到7450萬人，超過全國總人口和全球確診病例數的1/5；死亡人數超過88萬人，超過全球統計死亡人數的1/7(約占15.5%），成為世界第一疫情大國。在那些確診病例數仍在1000萬人以下的會員國中，受衛生服務、藥品、疫苗等因素的影響，也有一些國家的因病死亡人數比較多，成為病死率比較高的國家。秘魯、墨西哥、阿根廷、伊朗、哥倫比亞、波蘭、印度尼西亞、烏克蘭的因病死亡人數均超過10萬人，墨西哥超過30萬人（病死率為6.2%），秘魯超過20萬人（病死率為6.4%），成為死亡人數位居世界第五、第六的國家（見表1）。②數據來源于世界衛生組織公布的疫情數據庫。參見https://covid19.who.int/2022年2月3日。

表1 新冠肺炎確診感染與病死人數一覽表

新冠肺炎疫情給中國和世界各國帶來的沖擊與挑戰是巨大的。面對疫情，各國公共衛生系統、醫療衛生服務系統、疫苗及藥品研發制造體系、經濟社會運行系統乃至整個社會治理體系都不得不進行改革和調整，以適應疫情防控的需要。顯然，在應對這場病毒源頭不明、病毒變異與擴散速度極快、疫情延續時間長、感染確診規模巨大、病死人數持續增加的疫情防衛戰中，各國情況千差萬別，應對理念、策略、政策、措施也各不相同，相應的結果也是大相徑庭。

中國為了防止傳染源的無序擴散，確保其他地區的平安，對疫情暴發地區一直堅持“封控”為主的防疫策略，同時采取了大數據跟蹤、社區管控、居家隔離等一系列極具針對性的防疫措施,建立起了符合中國國情的有效疫情防控機制，在發生地實現了“動態清零”效果。這種防疫舉措在兩年多的時間內得到嚴格貫徹落實，盡管中國的衛生服務系統乃至全社會的經濟活動如旅游業、服務業等付出了巨大的代價，但是這次來勢洶涌的新冠肺炎疫情卻在總體上得到了有效控制。

面對這場巨大而又影響深遠的全球公共衛生危機，針對疫情防控的不同策略與效果，成為比較不同國家、不同制度運行效果的試金石，進而成為比較不同文化、不同社會運行機理的試驗場。美國成為全球新冠肺炎累計確診人數最多、累計死亡人數最多的國家，也是死亡率很高而累計治愈率比較低的國家。中國則是另外一種情形。疫情防控的“中國之治”和“美國之亂”成為一個制度比較的最好參照系，極大增強了中國人民對中國共產黨領導、中國特色社會主義制度的自信心，提升了廣大人民群眾對黨和政府的信任度，也在很大程度上改變著不少人對發達國家尤其是美國的盲目崇拜心理。①美國愛德曼公司全球網上問卷調查數據顯示，2021年中國百姓對自己國家的信任程度高達83%，中國是被調查的28個國家中唯一一個國民對國家信任程度超過80%的國家。同期美國民眾對自己國家的信任程度只有48%。調查公司認為，中國民眾的高信任度“得益于中國在面對新冠肺炎疫情的時候展現出的非同尋常的行政能力?！碑斎唬咔槿栽诔掷m，特別是在2022年第一個月全球統計的確診感染人數達到了一個新的高峰，說明疫情還遠遠沒有結束。同時，疫情對全球衛生系統、各國的經濟社會運行的巨大沖擊還是十分顯著的，導致在相當長的時間內都難以對其進行全面的科學評估。

二、疫情防控背景下的醫療衛生制度改革

（一）醫療衛生制度的改革進展

1.公共衛生機構數量顯著增長

從1952年到2019年，我國建立起了覆蓋城鄉居民的公共衛生體系，專業公共衛生服務機構數由500多個發展到15958個。②數據來源于《中國衛生事業發展情況統計公報（2005）》《中國衛生統計年鑒（2011）》《中國衛生統計年鑒（2016）》《2020年我國衛生健康事業發展統計公報》?；窘⒘艘约膊☆A防控制、衛生監督、婦幼保健、應急救治等專業的公共衛生機構為骨干，以各級各類醫療機構為依托的公共衛生服務體系。我國專業公共衛生機構數量總體呈現出增長的趨勢。

2.基層醫療衛生服務體系不斷完善

中央和地方財政都不斷加大對基層醫療衛生機構的補助力度。2011—2019年，中央財政累計安排2110.5億元支持全國14.4萬個醫療機構的基礎設施建設，其中52.5億元用于10.8萬個村衛生室建設，有效改善了基層醫療衛生服務體系基礎設施條件；2019年，中央財政安排11.04億元專項資金，用于提升深度貧困地區鄉村兩級臨床服務能力，其中部分資金用于為有需要的村衛生室實施維修改造、配備必要的診療設備。

3.公共衛生人才數量和質量穩步提升

2012—2019年，我國專業公共衛生機構人員數量總體呈現出增長趨勢，由2012年的667299人增加到2019年的896554人，年均增長率為4.31%。公共衛生機構中執業（助理）醫師、注冊護士、藥師和技師數量均保持逐年增長的趨勢，其中，執業醫師的年均增長率為4.00%；執業（助理）醫師的年均增長率為3.61%；注冊護士的年均增長率達到8.92%；藥師的年均增長率為4.34%；技師的年均增長率為4.20%。

4.疾病預防控制取得積極成效

我國于1979年消滅了天花；2000年實現無脊髓灰質炎目標；2006年后連續13年實現了白喉無報告病例，麻疹、乙腦和流腦發病率降幅達99%，風疹發病率較最高年份下降96%，百日咳下降95%，5歲以下兒童乙型肝炎病毒感染率下降至1%以下，摘掉了乙肝大國的帽子。①傅衛等：《新中國70年衛生改革發展的道路與展望》，《中國衛生政策研究》2019年第9期。2008年，中國在全球率先消滅絲蟲病。2012年，世界衛生組織宣布中國消滅孕產婦及新生兒破傷風。2021年6月29日，世界衛生組織宣布中國徹底消滅瘧疾。②《中國獲消除瘧疾認證 我國衛生事業史上又一座里程碑》，中國政府網：http://www.gov.cn/xinwen/2021-07/10/content_5623932.htm。婦幼保健成效顯著。1950年至1980年間，中國嬰兒死亡率的年平均下降速率在5%以上。1990年至2020年間，孕產婦死亡率由888?下降至169?，新生兒死亡率由33.1‰下降至3.4‰，嬰兒死亡率由50.2‰下降至5.4‰，5歲以下兒童死亡率由61.0‰下降至7.5‰。③數據來源于《<中國的兒童狀況>白皮書》《中國婦幼健康事業發展報告（2019）》、中國婦幼健康監測網站（http://www.mchscn.cn/BirthDefectMonitoringResults-30/44.html）及相關年度《我國衛生健康事業發展統計公報》。

5.積極推進公共衛生監測系統與信息化建設

中國建立了國家級疾病預防控制數據中心，采用集中式信息管理方式，輻射全國6萬多個各級醫療衛生單位。該系統主要包括以個案監測為基礎的法定傳染病、專病/單病、傳染病預警等疾病監測信息管理系統，以事件監測為基礎的突發公共衛生事件監測系統，以疾病預防控制基本信息為主的基礎疾病預防控制信息系統等業務系統。新醫改后，信息化建設思路從以疾病預防控制自我業務管理向以全民健康保障服務為核心轉變。以中國疾病預防控制中心建設為依托，積極推動三級平臺試點應用，在技術上實現了平臺互聯互通和數據共享交換。促進電子病歷與電子健康檔案的公共衛生應用，推動居民電子健康檔案、電子病歷與網絡直報系統的互聯互通。開展信息化新技術應用試點。

（二）醫療衛生制度存在的主要問題

1.公共衛生財政投入不足、結構不合理

2010年專業公共衛生機構經費支出占各類醫療衛生機構經費支出的7.42%，2019年下降至6.43%，下降了0.9個百分點，這在一定程度上反映了公共衛生領域投入相對不足。2010年疾控中心總經費支出占各類醫療衛生機構經費支出的2.45%，到2019年該比例下降至1.70%。疾控中心經費支出占專業公共衛生機構總經費支出的比例在快速下降，從2010年的33.03%下降至2019年的26.40%，下降了6.63個百分點，疾控中心經費增長速度慢于專業公共衛生機構經費增長速度。

2.公共衛生人才隊伍建設不足

截至2018年末，全國專業機構公共衛生人員中公共衛生類別執業（助理）醫師為11.4萬人，在各類別執業（助理）醫師中占比僅為3.2%。①何鴻等：《新形勢下基層公共衛生人才發展現狀與對策研究》，《中國衛生事業管理》2021年第5期。截至2020年，我國每萬人口公共衛生人員數僅為6.5人，未能達到《醫藥衛生中長期人才發展規劃（2011—2020）》中提出的2020年每萬人公共衛生人員8.3人的目標?！都膊☆A防控制中心機構編制標準指導意見》中提出，每萬人需配備1.75名疾控人員，而2020年我國每萬人口疾病預防控制中心衛生技術人員僅為1.36人。②《2020年我國衛生健康事業發展統計公報》，中國政府網：http://www.gov.cn/guoqing/2021-07/22/content_5626526.htm。

3.基層醫療衛生服務體系薄弱

目前基層醫療衛生機構存在對公共衛生服務認識不足、基層公共衛生服務工作量超負荷、補助不到位、鄉村醫生技術不足、由于設備和人員缺少而無法開展項目等諸多問題。醫療衛生資源分布不均的問題不僅體現在基層醫療衛生機構與大醫院之間，在城鄉基層醫療機構之間也十分明顯。部分村、社區衛生資源匱乏，基礎設施差，缺乏獨立用房，房屋簡陋、狹小，無法正常承擔當地預防保健和一般醫療服務工作?；鶎俞t療衛生機構還普遍存在專業技術人才匱乏、從業人員學歷和整體業務素質偏低的問題。多數基層醫療衛生機構靠創收維持生存，大部分鄉鎮衛生院靠醫療收入維持運營。

4.現代醫院管理制度還不完善

中國迄今為止尚未出臺有關醫院章程制定、實施的法律法規，《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》及《關于開展制定醫院章程試點工作的指導意見》只提出了章程制定框架，而沒有具體的要求和指導，“無法可依”導致醫院在操作時只有大概框架而沒有具體依據和方向。公立醫院章程制定是各利益相關方相互協商與調整的過程，既需要政府部門的審批，也需要醫院的配合與調動。在實踐中，由于醫院辦醫主體多為其上級衛生健康主管部門，如國家衛生健康委、市衛生健康委等，且醫院的資金投入管理、人力資源管理、醫療服務收費定價管理等，均受制于公立醫院外部的治理結構，主要是由政府相關部門負責。有限的話語權和缺乏真正的經營自主權，導致公立醫院的經營命脈由外部治理機構把握，在一定程度上制約和阻礙了公立醫院的章程建設。

5.醫療衛生體系對疫情防控的不適應

在疫情防控中，醫療衛生體系存在的短板弱項和難點問題也充分暴露。不論是在最初的武漢，還是在此后一段時間內的其他疫情高風險地區，都發生了醫療衛生體系對疫情防控的不適應問題。首先，傳染病網絡信息系統失靈，信息報送滯后，在疫情最初階段并未發揮預報和預警作用。其次，應急物資供給不足。出現疫情后，各行各業對口罩、藥品和消毒產品等產生大量需求，造成了短期內供不應求的情況。三是公共衛生服務與醫療服務、疾病控制與臨床治療在協同、銜接上還不夠順暢。不同醫療機構之間在信息傳遞、收治病人、診斷標準、醫療規范等方面，在應急狀態時都出現了轉換不順暢、銜接不及時的問題。有些醫療機構因為對防疫的嚴防死守政策的理解不到位、執行有偏差，減少了普通醫療服務的提供，或者人為提高了普通民眾看病的門檻和難度，也引發了一些其他疾病的“看病難”問題，甚至出現了個別人為的醫療責任事故。①2022年1月初，西安市發生了孕婦因為沒有核酸檢測無法住院導致流產的事件。雖然后續處理了相關責任人，但類似問題在其他疾病治療服務中也時有發生，只是沒有引發輿情或社會關注而已。

三、醫療保障制度的改革與發展

（一）主要進展

1.不斷完善城鎮職工基本醫療保險制度

1998年，城鎮職工基本醫療保險制度正式建立，實行責任共擔的籌資機制，城鎮職工和單位共同繳費，具體的籌資和待遇支付辦法由各地自行規定。探索建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制。職工醫保參保人數持續增加，2020年，參加職工醫保的人數達34455萬人，比上年增長4.6%。2020年，職工醫?；穑êｋU）收入15732億元，支出12867億元；職工醫保統籌基金收入9145億元，支出7931億元，當期結存1214億元，累計結存15327億元；職工醫保個人賬戶收入6587億元，支出4936億元，當期結存1650億元，累計結存10096億元。②數據來源于《2020年全國醫療保障事業發展統計公報》。

2.實現居民基本醫療保險制度的城鄉統籌

2003年，新型農村合作醫療制度正式建立，強調政府組織、引導和支持，農民自愿參加，以大病統籌為主，實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合。2007年，國務院發布了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。2016年1月，國務院發布了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。2020年，參加全國城鄉居民基本醫療保險的人數為101676萬人，基金收入9115億元，支出8165億元，基金當期結存949億元，累計結存6077億元；人均籌資833元；惠及19.9億人次。③數據來源于《2020年全國醫療保障事業發展統計公報》。

3.建立和完善城鄉居民大病保險制度

為進一步完善城鄉居民醫療保障制度,提高重特大疾病保障水平,減輕城鄉居民的重特大疾病醫療負擔，我國采取向商業保險機構購買大病保險的方式，探索建立城鄉居民大病保險制度。國家醫保局成立后，從三個方面推動城鄉居民大病保險制度的改革和完善。一是加快推動大病保險制度整合，優化醫療保障制度體系的整體框架。二是明確大病保險的籌資渠道，提高籌資水平。城鄉居民基本醫保新增財政補助的50%要用于大病保險，從而使得城鄉居民大病保險的人均籌資水平提高了35元，大大提高了大病保險制度的保障能力。三是在傾斜保障的基礎上，普惠性地降低大病保險的受益門檻、提高保障待遇。將大病保險起付線調整為城鄉居民人均收入的50%，同時提高政策范圍內大病費用的報銷比例，全面取消貧困人口的補償封頂線。

4.充分發揮醫療救助制度的反貧困作用

為進一步減輕城鄉貧困家庭的就醫負擔，我國分別建立了城鄉醫療救助制度。2020年，全國醫療救助基金支出546.84億元，資助參加基本醫療保險9984萬人，提供門診和住院救助8404萬人次，全國平均次均住院救助、門診救助分別為1056元、93元；中央財政投入醫療救助補助資金260億元，另外安排40億元補助資金專門用于提高“三區三州”等深度貧困地區農村貧困人口醫療保障水平，安排15億元特殊轉移支付醫療救助補助資金；2020年全國農村建檔立卡貧困人口參保率穩定在99.9%以上；2018年以來各項醫保扶貧政策累計惠及貧困人口5.3億人次，助力近1000萬戶因病致貧家庭精準脫貧。①數據來源于《2020年全國醫療保障事業發展統計公報》。

5.積極推動商業健康保險的發展

國家在注重基本醫療保障制度發展的同時，也積極推進商業健康保險的發展。2015年，財政部、國家稅務總局、保監會印發《關于實施商業健康保險個人所得稅政策試點的通知》，對試點地區個人購買符合規定的健康保險產品的支出，按照2400元/年的限額標準在個人所得稅前予以扣除。自2017年7月1日起，將商業健康保險個人所得稅試點政策推廣到全國范圍，調動了個人在補充醫保中的積極性，有助于提高群眾醫療保障水平、滿足多層次健康需求。商業健康保險保費收入連年遞增，從2010年的573.57億元增長到2020年的8173億元，年平均增長率為28.58%，略高于整體商業保險保費收入的增速。健康保險的賠款和賠付支出也逐年增加，近幾年增速穩定在30%左右。②2010—2018年數據來源于EPS全球統計數據/分析平臺，2019及2020年數據來源于中國銀行保險監督管理委員會官網。

6.醫療保險基金總體運行良好

醫療保險基金收入從2015年的11192.9億元上升到2020年的24638.6億元，年均增長17.28%。醫療保險基金累計結余逐年增加，從2015年的12542.8億元增加到2020年的31373.4億元，年均增長19.83%。醫療保險的報銷比例不斷提高。2018—2019年城鎮職工基本醫療保險政策范圍內各類醫療機構住院報銷比例均在80%以上，2019年為最高值，分別為三級醫療機構85.0%、二級87.2%、一級及以下89.3%，2020年政策范圍內支付比例總體有所下調。實際住院費用支付比例在2018—2019年不斷上升，2019年三級、二級、一級及以下醫療機構分別為75.6%、73.7%、85.2%。居民基本醫療保險政策范圍內支付比例全國平均值由2018年的65.6%上升到2020年的70.0%。①數據來源于歷年《全國醫療保障事業發展統計公報》。醫療保險基金的支付范圍正在不斷擴大，醫保支付的藥品種類數量不斷增多。

（二）主要問題

受諸多因素的影響，我國醫療保障體系依然存在不少問題，有待于進一步推進改革。

1.基本醫療保險尚未實現人群全覆蓋

總體來看，我國基本醫療保障制度保持著較廣的覆蓋面，但是依然有少部分人尚未參加基本醫療保險，尤其是部分城鄉居民。2020年參加全國基本醫療保險的人數為136131萬人，參保率穩定在95%以上，其中參加全國城鄉居民基本醫療保險的人數為101676萬人，比上年減少0.8%。②數據來源于《2020年全國醫療保障事業發展統計公報》?？梢姡覈踞t療保險的參保人數略有減少，主要是城鄉居民基本醫療保險尚未實現全覆蓋。基本醫療保險的參保擴面面臨三個方面的難題：一是部分低收入人群或相對貧困人口因為繳費能力不足而不能參保；二是部分農村勞動力外出務工，流動性較大，未能及時參保；三是居民醫療保險的自愿參保原則、日益上漲的個人繳費金額和定額繳費的不合理性導致部分人群產生逆向選擇行為而不參保。因此，未來基本醫療保險的參保擴面面臨穩定參保人群和實現全覆蓋的雙重任務。

2.基本醫療保險制度的發展不平衡

由于制度相對分散、制度設計的不完善，基本醫療保險制度的發展不平衡比較明顯，影響基本醫療保險制度的公平性和收入再分配作用的發揮。主要體現為職工醫保與居民醫保之間、不同地區之間基本醫療保險的發展不平衡。從不同類型醫保制度的待遇水平來看，2020年，職工醫保政策范圍內住院費用基金支付85.2%，居民醫保政策范圍內住院費用基金支付70.0%，③數據來源于《2020年全國醫療保障事業發展統計公報》。城鎮職工與城鄉居民的醫保待遇差距明顯。

3.大病保險制度的定位不明確

由于缺乏清晰明確的制度定位，大病保險制度在是保障少數人的大病還是令多數參保人普遍受益、向貧困人口傾斜還是提供普惠性補償、屬于應由財政主要負責的救助制度還是全體參保人互助的社會保險制度等關鍵問題上搖擺不定、做法不一。一些統籌地區將大病保險視為基本醫保的二次補償，堅持普遍受益原則；一些統籌地區將大病保險設定為提供托底保障的制度，在大病保險政策宣傳和實施中做出過高承諾；一些統籌地區認為，大病保險只是一項過渡性措施；還有一些統籌地區基于委托商業保險機構承辦的特點，將大病保險制度等同于商業健康保險，放松了地方政府在籌資、運行、監管等方面的主導責任。

4.商業健康保險發展滯后

目前我國的醫療保障體系主要依賴于基本醫療保障，制度層次相對比較單一，不利于滿足不同人群多樣化的醫療保障需求。相比而言，基本醫療保險的發展成就更加顯著，補充醫療保障和商業健康保險發展嚴重不足，慈善醫療也沒有引起足夠重視。為鼓勵居民個人投保健康保險，我國采取了以一定金額在稅前扣除的方式，但是稅收優惠力度較小，和投保稅延健康險復雜的操作流程相比，稅收吸引力不大。目前我國健康保險的發展不充分，競爭不完全，保險密度偏低，保險深度不足，區域發展不平衡。

5.醫療保險基金的管理運行機制不完善

一是醫療保險的籌資機制不完善。職工與居民醫療保險籌資水平差異較大，城鄉居民基本醫療保險尚未建立穩定的籌資增長機制。二是醫療保險基金統籌層次過低。主要停留在市縣兩級，較低的統籌層次不利于發揮醫?；鸬幕ブ矟δ埽貐^差異較大，削弱了醫保制度的效率性、公平性。三是醫療保險基金的滾存結余過大。2020年我國社會醫療保險基金滾存結余為31373.4億元，以當年的醫療費用支出20949.3億元計算，可以支付18個月，遠遠超過了國家指導的基金結余保證支付6—9個月的要求。四是醫療保險基金支付的次均住院費用持續升高，容易增強患者醫療負擔，同時也給醫療保險基金運行帶來風險。五是醫療保險基金的監管機制有待完善。一些地方在醫療保險基金的管理、使用方面存在諸多問題，騙取、欺詐、浪費醫?；鸬默F象時有發生。

6.疫情防控過程中醫療保障制度的問題

為了切實保障新冠肺炎患者的診療，中國采取了免費治療的方式來消除大家的擔憂與恐懼，推動了疫情防治工作有序進行。從防疫資金籌資方面看，醫?；鸪袚嗽缙诓±拇蟛糠仲M用。2021年我國開始為全民免費接種新冠疫苗，費用由醫保基金和財政部門共同承擔，增加了醫療保險基金的支出。隨著疫情逐漸得到控制以及疫苗全面接種的推進，我國社會醫療保險基金支出在未來將有一定程度的增加。另外，疫情的突發性和傳染性決定了醫療救助制度必須進行相應的調整。感染者作為公共衛生應急響應的服務對象，必須在最快時間內獲得有效的救治，然而公共衛生事件中快速響應的救治機制與現行醫療救助的事后經濟補償機制存在明顯的時間差。如果仍然按照一般疾病的救助機制進行常規的申報、核查、審批等手續，將使得高?；颊吆茈y及時獲得有效的救治。在這方面，公共衛生、醫療保險基金、財政資金、救助資金等各方面，都進行了相應的調整，也發揮了較好的作用。但是，在建立應對大規模疫情的新機制方面，還有不少問題值得進一步研究和思考。

四、深化衛生服務與醫療保障改革的政策建議

（一）以提高公共衛生突發事件應急處理能力為重點，深化公共衛生服務體系改革

突如其來的疫情巨大沖擊再次警示，我國發展進入新階段，各類突發公共衛生事件的風險挑戰將日益增多，必須進一步強化公共衛生服務體系建設，提高應對突發公共衛生事件的能力。

一是加大公共衛生資源投入。各級政府應切實改變“重醫輕防”的觀念，強化公共衛生財政支出責任，積極發揮醫療保障的常態化與應急保障功能，建立多渠道籌資途徑，形成穩定長效投資機制。提高應急醫療物資保障能力，建立“中央應急物資儲備中心和區域物資儲備分中心”的中心-節點型儲備網絡，設立國家重點醫療物資保障調度平臺，優化物資動態管理，完善緊急征用機制，加強科學調配，有效滿足應對重特大突發公共衛生事件需要。在省域范圍內建設若干重大疫情救治基地，有序開展公共設施平戰結合改造。

二是加強公共衛生人才保障。轉變公共衛生人才培養模式，建立健全高校與專業公共衛生機構間的協同育人機制，培養適應公共衛生風險防范與識別、疾病治療和應急處理需要的多學科復合型人才?？茖W核定專業公共衛生機構編制，動態足額配備公共衛生人才，完善準入、使用、待遇保障機制，加大政策傾斜力度。建立公共衛生人才薪酬激勵機制、職稱評審機制和社會認同機制，全面推行公共衛生首席專家制度，實行與其專業技能相匹配的年薪制，保障公共衛生領域頂尖人才的存量與增量。

三是完善重大疫情應急處置機制。要圍繞防范和應對重大疫情，完善應急指揮與決策系統，打破部門和區域的界限，理順中央與地方政府的關系，探索在各省設立中央直屬的公共衛生監督派駐機構，協調跨區域跨部門的事項。完善傳染病與突發公共衛生事件網絡直報系統，取消逐級審核機制，加強居民基礎防疫數據、居民健康監測數據（電子病歷）、醫保社保數據、醫院藥品器械采購數據、戰略儲備物資數據等的共享，形成風險聯合研判、評估、決策、通報、防控協同等全流程機制。在突發疫情等緊急情況時，要堅持三醫聯動、協同應對，統籌各類醫療資源、人力資源和物資準備，強化區域協作，完善醫療救治費用保障機制，在基本醫療保險的基礎上，發揮大病保險與醫療救助的保障功能，構成“三重”綜合保障制度。定期開展區域公共衛生突發事件聯合響應演練，加強臨床醫生應急知識培訓。

四是提高應對突發公共衛生事件綜合能力。要堅持預防為主、關口前移，進一步優化各級疾病預防控制機構職能設置，著力加強縣級及以下基層醫療衛生機構能力建設，重點加強基礎設施建設，完善分工協作機制。扎實開展愛國衛生運動，發揮基層社區的社會動員、宣傳教育、資源整合等優勢，完善防治結合、聯防聯控、群防群治的工作機制。加強法治保障，完善傳染病防治、突發公共衛生事件應急等法律法規，加強監督執法，增強全民守法意識。

（二）以完善制度機制為重點，深化醫療保障制度改革

醫療保障是保障病有所醫目標的基礎性制度安排，也是應對重大疫情的可靠物質基礎。

我國已經建成覆蓋全民的基本醫療保障制度，進入新發展階段，要完善制度機制，著力解決好醫療保障發展不平衡不充分的問題。

一是優化基本醫保制度模式。要圍繞法定醫療保障制度更加成熟定型的目標，進一步優化各類醫保制度模式。改革職工醫?；I資機制，逐步形成職工與單位平均分擔繳費責任的機制，建立退休人員參保繳費制度；改革城鄉居民醫保定額繳費制度，探索按人均可支配收入的一定比例繳費；積極推進個人賬戶制度改革，探索個人賬戶的家庭共享機制，繼續做小個人賬戶甚至取消個人賬戶；完善醫療救助制度，探索對相對貧困人口實行分類分層階梯式救助；積極探索各類醫保制度的銜接和整合，縮小待遇差距。

二是提高基本醫?；鸸芾砟芰??；鹗轻t保制度運行的重要載體，要確?；鸢踩岣呋鹗褂眯?，改進醫?；鸸芾怼Ｍ晟漆t保準入談判制度、醫保目錄動態調整制度、醫保協議管理制度。深化醫療保險支付方式改革，健全以按病種付費為主的多元復合式醫保支付體系；優化基金支出結構，積極向門診統籌、慢性病治療、預防保健支出、罕見病用藥等延伸，探索個人自付費用封頂的支付制度。加強基金預算績效管理和風險評估、預警機制建設，完善基金監管體系，創新監管方式。加大醫保經辦機構的設施、人員投入，建設數量適度、專業化的經辦服務隊伍。加強醫保信息化、標準化的頂層設計，利用大數據、區塊鏈等信息技術，完善醫保基金全過程監管。

三是完善基本醫保管理體制和運行機制。要圍繞推進醫療保障決策科學化、制度法定化的目標，加快醫療保障法制建設，及時修改《社會保險法》，積極推進醫療保障單獨立法。以落實醫療保障待遇清單制度為抓手，規范各級政府醫保決策權力、責任、程序，促進醫?；局贫取⒄叩娜珖y一。扎實推進基本醫?；鸬厥屑壗y籌，積極推進省級統籌。提升醫保經辦服務能力，力量配備向基層窗口傾斜。推進醫保經辦機構的法人化發展，加強醫療保障公共服務標準化規范化建設。建立醫保跨區域管理協作機制，完善異地就醫即時結算制度。

四是大力發展補充醫療保障制度。要推進多層次醫療保障體系發展，加強政府引導和行業監管，鼓勵商業保險機構擴大差異化、個性化產品供給，滿足中高收入者的醫療保障需求。落實稅收優惠、費用減免等政策，積極推動慈善醫療和互聯網平臺互助健康發展。推動不同層次醫保制度的合理分工，促進其制度功能、籌資水平、補償水平等的協調和銜接。

（三）以建立現代醫院管理制度為重點，深化公立醫院綜合改革

公立醫院是衛生服務體系的主干，也是應對重大疫情、保障國民健康的壓艙石。進入新的發展階段，要以建立現代醫院管理制度為目標，進一步深化公立醫院綜合改革，為改善衛生健康績效提供有力支撐。

一是切實轉變政府職能。政府要按照政事分開、管辦分離原則，合理區分醫療機構舉辦和醫療行業管理職能。在舉辦職能方面，政府要根據區域衛生規劃和群眾需求變化，合理確定政府舉辦公立醫院的規模布局、層次結構，在此基礎上提供充足的財政保障。在行業管理職能方面，政府要強化區域衛生規劃、政策引導、監督管理等職能，減少對公立醫院不必要的行政干預，落實和擴大公立醫院在機構設置、人員聘用、內部收入分配等方面的自主權。

二是完善公立醫院法人治理結構和治理機制。堅持和完善黨委領導下的院長負責制，健全議事規則與決策程序，完善內部約束和監管機制，擴大職工參與。推動各類公立醫院依法制定章程，探索建立醫院理事會，形成社會支持和監督醫院發展的有效形式。探索實行院長聘任制，推進院長職業化、專業化發展。探索專家治醫的有效途徑，充分發揮專家在醫務、藥事管理中的核心作用。

三是加快公立醫院薪酬制度改革。適應醫療衛生行業教育年限長、工作壓力大、不可替代性強等特點，按照“兩個允許”（允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵）要求，切實提高醫務人員薪酬水平。進一步改革薪酬支付方式，參照國際經驗，提高固定工資在薪酬構成中的比例，建立完備的生活補貼和工作補貼制度，切斷醫生個人收入與業務收入之間的利益聯系。重視非現金性和非經濟性薪酬對醫務人員的激勵作用，探索育兒假、靈活工作時間等，提高醫務人員的職業認同感。①王延中、侯建林：《我國公立醫院薪酬制度存在的問題及改革建議》，《中國衛生經濟》2015年第1期。

四是擴大社會參與和行業自律。推動公立醫院信息公開，探索建立醫院主動發布年度報告制度，建立健全基于公益性導向的考核評價制度，鼓勵智庫等第三方機構對醫院運行進行獨立評估。探索公立醫院與科研院所、社會團體的資源共享，提高服務社會能力。積極發揮行業協會、專業學會等各類社會組織在公立醫院治理中的作用，強化行業自律和職業道德教育。鼓勵社會力量以多種形式參與公立醫院改革，加強社會監督。

（四）以強化基層醫療衛生服務體系為重點，促進衛生服務體系合理分工

我國醫療服務供給能力總體適應人民群眾就醫需求，但是衛生服務體系內部分工不合理、基層醫療服務能力弱的問題十分突出，對應對重大疫情挑戰造成隱患。進入新發展階段，必須下大力氣完善基層醫療衛生服務體系，多管齊下推進優質醫療資源有序下沉。

一是科學規劃醫療資源布局。根據人口數量和結構、疾病譜變化、城鎮化發展水平等情況，科學、動態制定區域衛生規劃，強化規劃的約束力，促進有限醫療衛生資源的合理布局，既保證醫療衛生服務的可及性，又抑制超標準建設的不合理需求。重點控制三級綜合醫院投入規模，新增經費投入更多向縣級公立醫院、基層醫療機構傾斜。綜合運用經費投入、績效考核、醫保支付、干部管理等手段，合理定位各級各類醫療機構。

二是強化基層醫療衛生機構條件保障。通過標準化建設和底部攻堅等措施，盡快彌補基層醫療衛生機構的基礎設施短板。通過定向培養、訂單式培養、進修培訓、繼續教育等方式，加大基層全科醫生人才培養，提高基本醫療和公共衛生服務能力。多措并舉，提高基層衛生機構人員薪酬和社會保障待遇水平。鼓勵通過對口支援、醫師多點執業、定期巡診等方式，提高基層醫療機構服務能力。

三是積極推進分級診療體系建設。堅決落實基層首診、雙向轉診制度，完善基層簽約服務制度和全科醫生制度，強化醫保的限制性和差異化支付政策的約束作用，有效引導醫療衛生資源下沉基層。鼓勵基層醫療機構積極為老年人、慢性病患者、孕產婦、嬰幼兒等人群提供護理、康復、家庭病床等服務。加強不同層次、類別醫療機構之間的協調、銜接，促進有序轉診、急慢分治，推進醫療機構與專業公共衛生機構、康復機構、長期照護機構的合理分工，促進醫療資源高效利用。

四是有序推進醫療聯合體建設。圍繞構建區域內醫療衛生機構分工協作機制的目標，進一步擴大縣域醫共體和城市醫療集團試點規模，積極探索醫療聯合體的有效實現形式，統籌推進醫保支付方式改革與醫療聯合體建設。醫療聯合體要力求實效，通過合理的管理機制設計，提升基層醫療衛生服務能力，推動基層首診、雙向轉診，實現內部資源共享和高效利用，從整體上提高區域疾病防治水平。

五是加大優質醫療資源共享。要通過政策引導，打破醫療衛生人才合理流動的體制障礙，鼓勵支持醫師到基層醫療機構及醫療資源稀缺地區多點執業。充分利用移動互聯網、大數據、人工智能等，積極發展提供遠程醫療、健康管理服務的互聯網醫院，推動優質醫療資源和健康信息的共享，同時要強化醫療質量監管。

此外，要探索適應中國國情的衛生服務與醫療保障管理體制。隨著衛生和醫療保障事業的快速發展，我國醫改已經進入到系統集成、協同高效的階段。必須抓緊研究適宜的衛生服務與醫療保障管理體制。只有確保各項改革形成整體合力，才能真正有效應對各種風險挑戰。一是建立醫防融合的公共衛生體制。二是盡快實現醫療衛生資源的全行業管理。要打破因行政隸屬關系、投資主體、經營性質、所有制不同造成的體制分割，按照屬地原則，下決心將所有醫療機構統一納入當地衛生行政部門的全行業管理，統一準入、統一規劃、統一監管。三是完善醫保決策體制。改革要以提高制度、政策的科學性及增強統一性為目標，提高醫保決策的重心，對地方政府決策權限進行有效約束，在盡可能大的范圍內實現醫保制度、政策的統一。