綜合醫院個案管理信息系統的研發及應用研究

袁 瑋，朱 童，王 彥，楊桂華

聊城市人民醫院，山東 252000

慢性病防治與管理是全球疾病防治工作重點，整合型服務理念在衛生與健康領域被國內外學者與國際組織廣泛認可。慢性病管理也需要整合型服務理念的指導[1]。個案管理是一種管理性照護方法，涉及多學科程序，注重各醫療團隊成員間的協調和合作，以個案為中心，以整合和提供服務為重點，最終達到成本效益和質量兼顧的目標。目前，美國[2]、澳大利亞[3]、英國[4]等國家已形成系統的科學管理和服務體系，建立了專業個案管理認證組織。我院于2014 年開始探索個案管理工作，于2017 年牽頭成立山東省個案管理專業委員會，同時在醫院信息系統（hospital information system，HIS）基礎上研發了個案管理信息系統，經過2 年的運行與不斷完善，有效整合了慢性病病人的片段式管理。現介紹如下。

1 個案管理信息系統的構建

1.1 組建個案管理信息系統研發與改進團隊 研究團隊包括護理部主任1 人，心內科、神經內科、乳腺外科科主任各1 人，心內科、神經內科、乳腺外科護士長各1 人，個案管理師1 人，研究者1 人，信息中心工程師1 人，共10 人組成。護理部主任擔任項目負責人，負責項目的決策、協調與推進；研究者負責項目的具體實施，與科室主任、護士長及信息中心進行溝通；各科室主任擔任項目顧問，負責疾病管理及評價指標把控；護士長負責與信息中心溝通，試運行個案管理信息系統；個案管理師負責將各病種病人信息錄入信息系統，并對病人進行個案管理；信息中心工程師負責平臺構建。

1.2 技術支持 本系統采用Client/Server（C/S)結構，使用Visual Studio 2005 開發軟件和C 語言，以HIS為病例數據基礎，對接醫院實驗室信息管理系統（laboratory information management system，LIS）、醫學影像存檔與通信系統（picture archiving and communication systems，PACS），可調閱電子病歷系統(electronic medical record，EMR)，并集成了病人360 視圖。選用甲骨文公司的Oracle 11g 數據庫，服務器采用Windows 7 操作系統，經過授權的醫護人員可登錄訪問系統，系統具有較好的易用性和穩定性。

1.3 構建個案管理信息系統的內容模塊 根據美國個案管理工作標準[5]及我國部分醫院個案管理工作[6-7]開展情況，本研究已在臨床實施的個案管理工作中進行優化，形成包括收案、管案、結案、統計查詢4 部分內容，涵蓋了個案管理工作程序[8-9]。同時，嵌入共通性指標，包括收案數量、結案數量、非計劃再入院率、復診率、平均住院日、各專科指標達標率的提取功能。為保證內容模塊的實用性、科學性與可行性，邀請在個案管理、慢性病管理、護理管理等方面具有豐富經驗的8 名專家進行評審。研究者通過電子郵件、微信及面對面的方式將模塊內容發給專家，并介紹每個模塊的內容、研究目的及評審內容，2 周后收集專家修改意見，根據專家建議，經小組成員協商，對模塊進行局部調整和完善。

1.3.1 收案模塊 門診醫生或病房醫生提交收案申請，個案管理師審核后點擊符合收案標準的病人確認收案，并對病人進行評估，記錄病人的基本信息（科室、姓名、年齡、住院號，疾病診斷、出院時間），評估高危因素（血脂、血壓、血糖等內容）、進行專科評估（根據不同病種設置）。病人基本信息部分通過HIS 自動調取，高危因素評估需要個案管理師錄入病人入院時第1 次的血糖、血壓、血脂具體數值。專科評估部門結合不同病種專業醫生建議及相關疾病工作指南明確專科評估量表，個案管理師錄入病人的專科評分并保存在系統中。1.3.2 管案模塊 管案模塊涵蓋病人院前、院中、院后所有在院治療信息，個案管理師根據臨床路徑相關要求，記錄病人輔助檢查完成情況及個體化診療完成情況，同時為病人制定復診管理計劃及健康教育計劃。復診管理計劃以下拉列表的形式選擇病人需要復診的時間，并保存在系統中。個案管理系統會提前3 d 提醒個案管理師需要復診的病人。健康教育計劃是以字段的形式維護在系統中，個案管理師根據病人的不同情況進行勾選。

1.3.3 結案模塊 個案管理師對符合結案標準的病人進行結案，并記錄病人的專科評分及自我管理情況。1.3.4 統計查詢 可以選擇任意病種病人的復診率、平均住院日、非計劃再入院率、收案數量、結案數量。個案管理師可應用模塊對年度工作進行總結，查找存在的問題，并持續改進個案管理工作。

1.4 個案管理系統的運行與應用 2018年6月—12月，選擇乳腺外科及神經內科病區作為試點病區試運行個案管理信息系統，經過不斷完善與改進，2019 年1 月個案管理信息系統正式上線。由護理部和信息中心組織對開展個案管理的15 個病區共17 名個案管理師進行面對面培訓，使個案管理師掌握系統功能和使用流程，現場使用信息系統進行操作考核，以保證評估記錄的質量與效率。制定個案管理信息系統使用規范并實施，包括個案管理師在信息系統應用中的要求；各模塊信息記錄的方法與時限；護士長對相關信息的審核及處理流程；護理部進行質量監管的內容和標準等。一方面保證病人診療信息的準確性、及時性和連續性；另一方面明確了個案管理工作的質量標準。

2 評價指標

各病種個案管理工作開展情況應用個案管理信息系統完成的工作量，包括新收案例數、管案例數、結案例數、復診率、完整追蹤率。

3 統計分析及質量控制

護理部不定期進行督導檢查，工程師不斷對系統信息進行維護，確保病人各階段診療信息記錄及時，信息提取準確，通過信息系統的統計查詢功能進行數據統計。

4 個案管理系統應用成效（見表1）

表1 系統運行2 年8 個病種收案及管案情況

5 討論

5.1 個案管理信息系統助力個案管理師實現對慢性病病人院前-院中-院后全程管理 近年來，慢性病的患病率與死亡率顯著上升[10]，如何對慢性病進行規范化、標準化管理一直是廣大學者關注的焦點。個案管理模式是現行整體護理模式的拓展與延續［11］。主要用于糖尿病[12-15]、惡性腫瘤[16-18]、兒童哮喘[19]、心腦血管疾病[20-21]等需要長期管理的疾病，病人從有個案管理師參與的醫療團隊中獲益較大［22］。基于綜合醫院推行個案管理的思考，我院研發的個案管理系統在疾病種類方面適用于腫瘤及非腫瘤慢性疾病，同時涵蓋了醫療、護理、營養、康復多學科的整合，有效實現了院前-院中-院后的數據整合。研究結果顯示，通過全病程管理團隊的協作，能夠對慢性病病人提供全周期的服務，有效提高了病人的復診率，實現了對病人診療記錄的完整追蹤。

5.2 個案管理信息系統提高了個案管理師的工作效率 我國慢性病防治中長期規劃提出，充分利用信息技術，豐富慢性病防治手段和工作內容[23]，推進預約診療、在線隨訪、疾病管理、健康管理等網絡服務應用。我院從2017 年開始，不斷探索與改進個案管理系統，實現了醫生、個案管理師、營養師等多學科人員共享病人信息平臺。個案管理工作要求個案管理師記錄病人各項治療及檢查指標，根據病人治療情況提供臨床咨詢指導及隨訪工作，其有效執行離不開醫院信息化建設的支持。Lee 等[24]報道，通過建立涵蓋腫瘤病人全過程的信息系統，有效提高了病人隨訪率，縮短了個案管理師用于篩選、追蹤數據、數據匯總的時間。呂茵茵等[25]就個案管理模式進行了探討，由于信息系統空缺，護士占用大量時間進行信息錄入，影響工作效率。我院自2017 年起，在腦卒中等8 個病種中推行個案管理工作，得到了醫生及病人的高度認可。隨著工作的不斷推進，個案管理師管理的病人數量逐漸增多，建立一個高效的個案管理系統迫在眉睫。我院自2018 年開始探索構建個案管理信息系統，組建了系統研發小組，圍繞個案管理的要求及專家建議，構建了涵蓋門診-住院信息系統，個案管理師可以及時接收醫生從門診系統提交的個案管理入案申請開展工作，在整個治療期及追蹤期，個案管理師不需登錄其他系統或查閱紙質報告了解病人檢查、治療情況，可以通過個案管理信息系統的查詢模塊進行快速查詢，并將有效信息導入個案管理信息系統，有序安排多學科綜合治療工作；保證信息獲取的及時性和準確性，幫助個案管理師節省更多時間用于病人管理。

5.3 個案管理信息系統為個案管理師崗位管理提供了數據支持 個案管理師通過個案管理信息系統可以查詢每日需要納入個案管理的病人及需訪視的病人，可以清晰地掌握在管病人的情況，個案管理系統與院內其他信息系統進行關聯，能夠使個案管理團隊高效完成工作。護理部成立了個案管理質量控制小組，設定了個案管理考核指標體系及相應的查檢表，并將查檢表嵌入移動護理平臺，對個案管理師的工作進行評價，其中個案管理師的年度收案數量、健康教育咨詢數量、病人平均住院日、非計劃再入院率、信息記錄完好率、復診率等共通性指標及各病種的專科指標（如風險指標的達標率、生活質量變化趨勢等）都可以通過個案管理信息系統提取，便于護理管理者通過調取的數據及時發現工作中存在的問題并進行持續改進。

6 小結

個案管理信息系統的建立，為慢性病管理服務提供了信息技術支持，滿足了管理者、衛生服務提供者和服務人群的需求，涵蓋了病人院前-院中-院后的全部診療信息，能夠對病人院后康復情況進行持續改進，節省了個案管理師的時間，提供了多學科團隊協作的窗口。本研究中的信息系統尚不能涵蓋特定疾病的全部指標，還需在今后的工作中不斷完善。