ICU 病人導尿管相關性尿路感染危險因素分析及防控措施

朱靜文，楊 麗，黃德斌

廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西 530021

導尿管相關性尿路感染(catheter-associated urinary tract infection，CAUTI)是目前醫院感染管理的重點、難點之一[1]，通常指病人留置導尿管后、拔除導尿管48 h內發生的泌尿系統感染。一旦發生，不但延長病人的住院時間還影響病人的治療效果和預后[2]。重癥監護病房(intensive care unit，ICU)是對危重病人進行重癥監護和治療的主要場所，ICU 病人病情危重，多數病人伴有多種基礎疾病，甚至處于昏迷狀態。為了解決排尿困難、尿失禁等問題，通常需要留置導尿管，尿管插入過程中可能發生不同程度的尿道及膀胱黏膜損傷，隨著尿管留置時間的延長，病人極易發生CAUTI。因此，明確ICU 病人發生CAUTI 的原因，采取針對性干預措施，具有重要意義[3]。本研究對565 例ICU 留置尿管病人進行回顧性分析，收集臨床感染相關指標數據，進行危險因素分析，并提出相應措施，力求降低CAUTI 發生率，促進病人早日康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2019年1月—12 月我院ICU 565例留置尿管病人的臨床資料進行回顧性分析。其中男384 例，女181 例；年齡16～102 歲；住院時間3～137 d。納入標準:①病人住院期間發生CAUTI；②病人在ICU 救治時間＞48 h；③年齡＞14 歲；④相關資料（醫療記錄、護理記錄等）完整。排除標準:①住院前已有泌尿系統感染；②惡性腫瘤病人；③死亡或轉院。參照中國衛生部2010 年發布的《導管相關性尿路感染防治技術指南》[4]，符合CAUTI 推薦診斷標準：①病人出現尿路刺激癥狀(尿頻、尿急、尿痛等)或伴隨下腹壓痛、腎叩擊痛，不一定發熱；②尿液檢查中白細胞男性病人≥5 個/高倍視野，女性病人≥10 個/高倍視野；③留置導尿管病人需要與尿培養結果結合進行診斷。

1.2 研究方法 采用回顧性分析法，將醫院感染實時監控系統和ICU 的CAUTI 病例報告案例結合，查閱納入病人的醫療記錄(包括病人病程、醫囑等)、護理記錄、化驗報告等相關資料。調查內容包括病人性別、年齡、住院時間、住ICU 時間、留置尿管時間、插管次數、尿量監測、膀胱沖洗、使用呼吸機、應用抗生素、合并基礎疾病、血清清蛋白含量等情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0 軟件進行數據分析，定性資料采用例數、百分比（%）表示，進行χ2檢驗；符合正態分布的定量資料，用均數±標準差（±s）表示，進行t檢驗。采用Logistic 回歸分析方法分析ICU病人發生CAUTI 的影響因素，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CAUTI 發生情況及病原菌分布 565 例入組ICU 病人中，發生CAUTI的病人28例，占4.96%。28例CAUTI 病人共檢測出35 株病原菌，其中革蘭陰性菌18 株（51.43%），包括大腸埃希菌11 株(31.43%)、肺炎克雷伯菌4 株(11.43%)、銅綠假單胞菌2 株(5.71%)、黏質沙雷菌1 株(2.86%)；革蘭陽性菌7 株（20.00%），均為屎腸球菌(20.00%)；真菌10 株（28.57%），包括白色念珠菌6 株(17.14%)、光滑念珠菌2 株(5.71%)、熱帶念珠菌1 株(2.86%)、阿薩絲孢酵母菌1 株(2.86%)。

2.2 ICU 病人發生CAUTI 影響因素的單因素分析單因素分析結果表明: 兩組ICU 病人住院時間、住ICU 時間、尿量監測、留置尿管時間、尿管插管次數、血清清蛋白含量、尿亞硝酸鹽定性、糖尿病、神經系統疾病方面比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 ICU 病人CAUTI 影響因素單因素分析單位：例

（續表）

2.3 ICU 病人發生CAUTI 的Logistic 回歸分析 以CAUTI 發生情況作為因變量，將單因素分析中差異具有統計學意義的變量作為自變量選擇進入Logistic 回歸分析，結果表明:留置尿管時間(＞10 d)、尿管插管次數(＞3 次)、血清清蛋白含量(＜40 g/L)、尿亞硝酸鹽（陽性）是ICU 病人發生CAUTI 的獨立危險因素(P＜0.05)，見表2。

表2 ICU 病人發生CAUTI 的Logistic 回歸分析

3 討論

ICU 病人病情危重且復雜，大多數病人在臨床治療期間需進行有創操作或侵入性手術，病人多伴有基礎疾病，常突發意識障礙，醫院感染發生率高于其他科室病人[5]。為解決排尿困難問題，許多病人需要留置尿管。隨著留置時間的延長，細菌易通過尿道口逆行進入尿道，引發感染，不利于病人的病情控制和預后。本研究565 例ICU 病人中CAUTI 病人28 例，占4.96%，主要致病菌為革蘭陰性菌。由于病人所在地區、醫院等級及監測手段的差異，較難進行橫向比較CAUTI 相關數據。Logistic 回歸分析結果顯示，留置尿管時間(＞10 d)、尿管插管次數(＞3 次)、血清清蛋白含量(＜40 g/L)、尿亞硝酸鹽陽性是ICU 病人發生CAUTI 的獨立危險因素。以上結果表明，ICU 病人發生CAUTI 比例較高，危險因素較多，掌握CAUTI 的危險因素是預防和控制ICU 病人CAUTI 的前提[6]。

3.1 危險因素分析

3.1.1 留置尿管時間 留置尿管時間越長，尿管表面覆蓋的生物膜存在時間就越長，細菌易定植在導尿管表面，增加侵入尿道的風險；隨著留置尿管時間的延長，泌尿系統與外部環境直接相通的時間也增加，尿道對細菌的抵抗力降低[7]，尿路感染風險明顯增加。與李飛等[8-9]研究結果相符。有研究報道，留置尿管時間不超過7 d，病人尿路感染發生率為6.25%；留置時間超過14 d，病人尿路感染發生率高達58.33%[10]。

3.1.2 尿管插管次數 尿管插入會造成病人尿道黏膜損傷，隨著插管次數的增多導致反復損傷，病人正常生理屏障遭到破壞[11]，免疫功能降低，為細菌入侵構建有利環境，細菌生長繁殖誘發感染。

3.1.3 血清清蛋白水平 血清清蛋白是反映機體營養狀況的常用指標之一。有研究表明，低蛋白血癥與機體營養不良、炎癥反應、感染情況等密切相關[12]。對老年人而言，低蛋白水平甚至可作為預測老年人死亡的獨立風險因素[13]。針對CAUTI 而言，血清清蛋白水平降低會導致病人免疫力下降，尿道黏膜防御機制減弱[14]，再加上一系列侵入性操作，ICU 病人本身危重疾病的影響，發生CAUTI 的風險隨之上升。

3.1.4 尿亞硝酸鹽 革蘭陰性菌在尿路感染中占比較高，它能將尿液中的硝酸鹽還原為亞硝酸鹽。因此，尿液中亞硝酸鹽的檢測可以間接了解泌尿系統細菌感染情況。Middelkoop 等[15]分析病人的尿標本發現，尿亞硝酸鹽陽性診斷尿路感染的靈敏度和特異度分別為32.9%和93.7%。杜娟等[16]研究表明，亞硝酸鹽對尿路感染的診斷特異性＞95%，陽性預測值為80%。通過尿亞硝酸鹽的定性測定，可迅速得到尿路感染的篩查結果，利于診斷和分析。

3.2 防控措施

3.2.1 明確留置尿管指證，及時拔除尿管 留置尿管作為ICU 病人疾病治療的一項必要干預措施，必須在有效使用指示的情況下進行，切實減少置管率，避免使用不當。提示：①臨床醫務人員要嚴格遵循無菌操作要求，規范導尿技術，尤其做好手衛生[17]。ICU 可安裝手衛生電子監控設備，對科室人員特別是醫護人員和護工的手衛生依從性進行實時監控和提醒，切實提高其手衛生依從性。②對病人留置尿管必要性進行早期、系統、全面評估，通過多學科（如感染科、泌尿外科）會診等方式明確尿管留置的必要性，還可以建立早期拔管提醒系統，力求盡早拔管。嚴格掌握留置尿管指證，執行非必要不置管原則，縮短尿管留置時間，是預防CAUTI 關鍵且有效的方法。

3.2.2 循證護理措施與個體化護理相結合 尿管留置期間護理要基于循證基礎，運用集束化措施[18]，并非所有ICU 病人都需要相同的綜合措施來預防CAUTI，應當在分析客觀數據、積累豐富經驗、熟悉病人的基礎上，提出科學、有效的預防CAUTI 措施，結合診療常規和護理常規，對留置尿管病人進行科學化管理。建議參考指南、文獻，結合科室實際情況，自制CAUTI 標準作業指導書和專科護理質量指導單，形成統一規范的標準流程，達到減少尿路感染發生的目的。

3.2.3 日常監測，信息共享 開展醫院感染日報告制度，建立單病種醫院感染防控路徑，將結果指標向過程指標轉化，選擇可監控的過程指標，如對無菌操作合格率、尿袋位置正確率、尿液正確收集率等指標進行日常監測，以期減少病人尿路感染發生率。雖然尿液細菌培養是尿路感染診斷的金標準，但其存在耗時較長、費用高等不足，不利于病人早期快速篩查和治療。本研究結果顯示，尿亞硝酸鹽變化對尿路感染具有較好的預測作用。因此，臨床醫護人員應充分利用該項指標，通過早期監測、密切關注，早期發現和識別有CAUTI風險的病人，提前進行針對性干預。過程指標的監測可通過定期觀察或隨機抽查的方式進行，數據的收集主要通過核查表的方式完成，監測可由醫院感染科專職人員完成，亦可作為護理管理者質量控制、考核的手段，通過考核或激勵的方式降低人為因素造成的尿路感染。

3.2.4 科學管理，多學科合作 實行科學管理，綜合運用管理工具，積極開展留置尿管質量控制管理，以期達到減少尿路感染的目的[19]。目前，質量控制手法多種，如PDCA 循環、6S 管理、根本原因分析法、追蹤方法學等，采取適合醫院的管理方式。同時學會應用信息化途徑，基于醫院大數據，構建醫院感染風險評估機制。開展以感染防控為主題的多學科診療，感控專業人員應與醫療、護理、檢驗、藥學、影像等各個專業互相合作，密切配合，完善診斷、治療、監測、護理流程。

綜上所述，分析ICU 留置尿管病人發生CAUTI的危險因素，可幫助識別病人發生CAUTI 的高危因素，有助于早期鑒別和干預，在此基礎上采取針對性的措施具有更好的效果。CAUTI 既是重癥醫學專業醫療質量控制指標，又是護理質量敏感指標，更是醫院感染質量控制核心指標，獲得醫療、護理、醫院感染的三重關注，臨床工作者需特別重視，力求降低CAUTI 的發生。