蘇醒室胸腔鏡手術(shù)病人低體溫風(fēng)險預(yù)測模型的建立及應(yīng)用

陳 罡，徐文青，劉秋麗，劉尚昆，杜丹丹*

1.武漢輕工大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)與護理學(xué)院，湖北 430030；2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

機體核心溫度＜36 ℃被定義為低體溫［1］，可導(dǎo)致病人代謝功能異常甚至危及生命安全，國內(nèi)外學(xué)者多聚焦于術(shù)中低體溫危險因素的研究［2］。Alfonsi 等［3］研究顯示，蘇醒室低體溫發(fā)生率為53.5%，是手術(shù)病人常見的并發(fā)癥。蘇醒期核心體溫降低會延長麻醉藥物的代謝時間，增加凝血功能障礙，導(dǎo)致失血、麻醉蘇醒延遲、心血管事件等并發(fā)癥，影響病人預(yù)后［4］。隨著圍術(shù)期麻醉護理的發(fā)展，病人術(shù)后蘇醒階段的體溫變化受到越來越多的關(guān)注，但蘇醒室低體溫的相關(guān)研究較少。麻醉蘇醒室護理單元的建立［5］，使蘇醒室（postanesthesia care unit，PACU）成為病人術(shù)后蘇醒階段監(jiān)護的重要場所［6］，蘇醒室低體溫問題逐漸成為困擾臨床工作的難點。本研究評估全身麻醉后胸腔鏡手術(shù)病人蘇醒室低體溫的發(fā)生率，分析相關(guān)危險因素，初步建立預(yù)測模型并進行校驗，為臨床麻醉護理工作早期識別胸腔鏡手術(shù)低體溫的高危病人提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 便利抽取2019 年11 月—2021 年5 月行胸腔鏡手術(shù)的病人。病人均接受主動保溫措施（靜脈補液置入38 ℃恒溫箱內(nèi)加熱，沖洗液加溫至37～40 ℃，術(shù)中使用溫毯機進行保溫）及核心溫度監(jiān)測。通過電子病歷系統(tǒng)收集研究對象的一般人口學(xué)資料[年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、性別]、圍術(shù)期信息[麻醉類型、麻醉時長、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、入室核心體溫、液體總?cè)肓俊⑷胩K醒室時間、準(zhǔn)備時間、是否擇期手術(shù)、術(shù)前血糖/血紅蛋白/清蛋白等]等相關(guān)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級；全身麻醉且進入蘇醒室。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能異常；患有甲狀腺疾病或雷諾綜合征；孕期或哺乳期病人；服用調(diào)節(jié)體溫的藥物；發(fā)熱病人。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批（倫理號TJ-IRB20210749），研究對象均自愿參與研究。本研究基于文獻學(xué)習(xí)，專家經(jīng)驗篩選預(yù)測因子，共14 個危險因素納入研究。根據(jù)樣本量計算公式估算樣本量［7］，文獻報告2017 年全國部分地區(qū)橫斷面調(diào)查報道數(shù)據(jù)為44.5%［8］，考慮到可能10%～20%的樣本不符合要求，本研究所需的最少樣本量14×5/0.445×(1-0.2)=197 例，本研究最終入組300 例。建模組納入200 例，模型外驗證組納入100 例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 使用Pro4000 耳溫計（B.Braun 公司，德國）測量核心體溫。病人入蘇醒室后使用體溫探頭測量核心體溫，通過麻醉臨床信息系統(tǒng)每隔5 min收集1 次鼻咽溫度數(shù)據(jù)，確定5 min 內(nèi)所有記錄均低于36 ℃定義為低體溫，以排除設(shè)備問題或體溫探頭意外移位等因素引起“假”體溫過低。實驗室檢查結(jié)果以病人術(shù)前最后1 次或術(shù)后第1 次測量結(jié)果為準(zhǔn)。準(zhǔn)備時間：病人進入手術(shù)室到手術(shù)開始切皮的間隔時間。入蘇醒室時間：從08:00～16:00 進入蘇醒室為早班，從16:01～22:00 進入蘇醒室為中班。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，定性資料以頻數(shù)、構(gòu)成比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)[M（P25，P75）]描述，進行秩和檢驗；基于Logistic 回歸分析結(jié)果構(gòu)建預(yù)測模型，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。使用Hosmer-Lemeshow 判斷模型的擬合度，P＞0.05，值越大擬合度越好。以受試者工作特征（receiveroperatingcharacteristic curve，ROC）曲線下面積(area under curve，AUC)評價模型的預(yù)測能力。以靈敏度、特異度來驗證模型實際效能。

2 結(jié)果

2.1 建模組一般資料 本研究共納入200 例手術(shù)病人進入建模組，其中男88 例，女112 例；年齡23～76(55.48±10.99)歲。將建模組分為低體溫組和非低體溫組，其中蘇醒室低體溫85 例，發(fā)生率為42.5%。組間比較共計7 個自變量差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 低體溫組和非低體溫組病人一般資料比較（n=200）

2.2 建立蘇醒室胸腔鏡手術(shù)病人低體溫風(fēng)險預(yù)測模型 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的7 個變量（年齡、BMI 評分、麻醉類型、麻醉時長、入室核心體溫、準(zhǔn)備時間、入蘇醒室班次）納入Logistic回歸分析，賦值方式見表2，結(jié)果顯示見表3。對模型進行Hosmer-Lemeshow檢驗，P=0.693，表明該模型擬合優(yōu)度高。模型系數(shù)Omnibus 檢驗中P＜0.001，說明模型總體有意義。采用ROC 曲線檢驗病人模型預(yù)測實際低體溫的靈敏度與特異度，見圖1，以約登指數(shù)最大值為預(yù)測模型的最佳臨界值。最終測得AUC 為0.858，約登指數(shù)為0.605，靈敏度為0.788，特異度為0.817。表明該模型比較穩(wěn)健，擬合度和預(yù)測能力中等偏上。

表2 自變量賦值表

表3 蘇醒室胸腔鏡手術(shù)病人低體溫多因素Logistic 回歸分析

圖1 預(yù)測病人發(fā)生蘇醒室低體溫的ROC 曲線

2.3 蘇醒室胸腔鏡手術(shù)病人低體溫風(fēng)險模型臨床應(yīng)用效果分析 2020 年12 月—2021 年5 月對100 例符合標(biāo)準(zhǔn)的病人應(yīng)用該模型。其中男46 例，女54 例；年齡28～80（55.8±11.38）歲。實際發(fā)生術(shù)中低體溫46 例，發(fā)生率46%，模型判斷為36 例，誤判10 例，靈敏度為78.26%；實際未發(fā)生術(shù)中低體溫54 例，模型判斷為39 例，誤判15 例，特異度為72.22%。模型判斷總正確率為75%。

3 討論

目前，醫(yī)護人員已經(jīng)認(rèn)識到圍術(shù)期低體溫的危害，國內(nèi)外已逐漸進行相關(guān)領(lǐng)域低體溫指南的建立和更新，國內(nèi)的相關(guān)研究也開始關(guān)注其重要性［9］。胸腔鏡手術(shù)是胸科手術(shù)的首選方式［10］，但針對胸腔鏡手術(shù)病人蘇醒室低體溫的相關(guān)研究卻相對缺乏。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、BMI 評分、麻醉類型、麻醉時長、入室核心體溫、準(zhǔn)備時間、入蘇醒室班次是胸腔鏡手術(shù)病人蘇醒室低體溫的預(yù)測因子，模型Hosmer-Lemeshow 檢驗中P=0.693，AUC=0.858，表明該模型擬合優(yōu)度高，應(yīng)用該模型可以預(yù)測蘇醒室低體溫發(fā)生的高危人群，能有效對蘇醒室術(shù)后胸腔鏡病人進行低體溫高危病人的篩選，采取有效的保溫措施，降低蘇醒室低體溫及其并發(fā)癥的發(fā)生率，促進病人術(shù)后的康復(fù)。本研究納入200 例胸腔鏡手術(shù)病人，通過單因素分析及多因素Logistic回歸分析，篩選胸腔鏡病人蘇醒室低體溫的相關(guān)危險因素。本研究結(jié)果中，BMI≥24 kg/m2是蘇醒室低體溫的保護因素，超重具有保護作用。因為肥胖病人核心溫度降低時，體內(nèi)脂肪通過觸發(fā)血管收縮來保持熱量平衡[11]。也有研究顯示，核心體溫≥36.5 ℃是蘇醒室低體溫發(fā)生率的保護因素[12]。術(shù)前核心溫度較高再分布減少，分布到外周的溫度梯度降低，不易發(fā)生低體溫。年齡增加是圍術(shù)期低溫的一個預(yù)測危險因素，高齡病人對寒冷的承受能力較差，在全身麻醉狀態(tài)下體溫調(diào)節(jié)血管收縮閾值降低，極易發(fā)生低體溫[13]。有研究顯示，麻醉初始階段低溫下降約占總下降的70%，而初始下降超過0.5 ℃會使病人進入蘇醒室時體溫＜36 ℃的風(fēng)險加倍[11]。隨著麻醉時間延長，核心溫度持續(xù)降低，蘇醒室低體溫發(fā)生率升高，與Kongsayreepong等［14］研究結(jié)果一致。手術(shù)前沒有主動保溫措施，手術(shù)前的準(zhǔn)備時間越長，蘇醒室低體溫的發(fā)生率越高。全身麻醉和神經(jīng)阻滯均會影響體溫調(diào)節(jié)功能[15]，神經(jīng)阻滯麻醉減少血管收縮和寒戰(zhàn)的程度，導(dǎo)致熱量從身體的核心轉(zhuǎn)移到外周，造成復(fù)合麻醉中蘇醒室低體溫的發(fā)生率是全身麻醉病人的3.857 倍。中班時間入蘇醒室的病人，蘇醒室低體溫的風(fēng)險增高2.857 倍，可能與病人手術(shù)開始時間比較晚，禁飲、禁食時間較長有關(guān)。

4 小結(jié)

本研究通過單因素分析和多因素Logistic 回歸分析篩選胸腔鏡手術(shù)蘇醒室低體溫發(fā)生的7 個獨立危險因素，并通過數(shù)據(jù)分析建立了風(fēng)險預(yù)測模型。但是本研究也存在一定的不足，樣本類型選取過于單一，樣本量納入較少，后期還需擴大樣本量及樣本類型。但是此模型具有良好的預(yù)測能力，能夠穩(wěn)健地預(yù)測胸腔鏡手術(shù)蘇醒室低體溫的發(fā)生，為臨床工作提供了可靠的指導(dǎo)，具有良好的臨床應(yīng)用價值。