肺癌病人術后肺康復訓練方案的構建

楊 慧，陳瑞云，陳靜儒，劉賽賽，何 爽，張紅梅

河南省人民醫院，河南 450003

據報道，2020 年全球肺癌發病率、死亡率分別為11.4%和18.0%，死亡率居全球癌癥首位[1]。目前，肺癌首選治療方法為胸腔鏡肺葉切除術[2]，術后肺部并發癥發生率為12%～40%[3]，是導致病人住院時間延長、入住重癥監護病房（intensive care unit，ICU）及死亡的主要原因[4]。肺康復包括但不局限于呼吸訓練、運動訓練、心理支持、營養支持、健康教育及健康相關生活質量，是對有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統疾病病人在術前、術后及出院重返社會過程中采取的一套整體的多學科綜合干預措施[5]，已被證實是促進肺癌術后康復有效措施之一，對預防和降低病人術后并發癥發生率、提高其生活質量有積極作用[6]。目前，國內外雖有肺康復指南和肺康復護理專家共識[7-9]，但國內針對肺癌術后病人且可操作性強的肺康復方案仍在探索階段。本研究基于肺康復指南和肺康復護理專家共識，通過德爾菲法構建肺癌病人術后肺康復訓練方案，以期為肺癌術后病人的護理提供參考依據。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由1 名胸外科主任醫師、1 名康復科醫師、1 名呼吸治療師、2 名護士長、4 名護士（碩士）組成。胸外科醫師、康復科醫師、1 名護士長和1 名護士負責肺康復訓練方案的起草和修訂，1 名護士長負責專家遴選，3 名護士負責文獻檢索、函詢問卷編制、問卷發放及結果分析和整理。

1.2 形成肺癌病人術后肺康復訓練草案

1.2.1文獻檢索以“lung cancer”“pulmonary rehabilitation”“respiratory rehabilitation”“operative”“perioperative”“intraoperative”“postoperative”“ 肺腫瘤”“肺癌”“肺康復”“呼吸康復”“手術”“圍手術期”等為檢索詞，檢索中國知網、萬方、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、Cochrane Library、PubMed、Wiley OnLine Library、EMbase、OVID、Web of Science 等數據庫。檢索語言為中文、英文，檢索時限為建庫至2020 年11 月30 日。3 名研究生護士對納入的相關指南、專家共識、原始研究等進行質量評價，尋求可靠性高的肺癌病人肺康復訓練臨床實踐依據，對相關內容進行匯總、提取和整理，形成問卷條目池。

1.2.2 研究小組會議 組織9 名小組成員參會，每次會議1.5 h～2.0 h。根據提取的肺康復訓練方案內容確定討論提綱，包括肺康復的計劃、實施內容、評價工具等。根據匯總意見修訂問卷條目池及內容。經過3次小組會議，初步形成肺癌病人術后肺康復訓練草案。

1.3 擬定函詢問卷 將肺癌病人術后肺康復訓練草案制成第1 輪專家函詢問卷，主要包括前言、專家一般資料調查表、專家自評表及肺癌手術病人肺康復方案專家函詢評價表4 個方面。方案內容分為一級指標、二級指標、三級指標，各級條目的重要性和可操作性采用Likert 5級評分法，很不重要～很重要分別賦值1～5分，專家可在備注欄提出修改意見和理由。

1.4 遴選函詢專家 納入標準：①胸外、康復、呼吸、營養、心理、護理領域專家；②來自三級甲等醫院；③本科及以上學歷，中級及以上職稱，10 年及以上該領域工作經驗；④關注該領域，有一定科研基礎；⑤知情同意并自愿參與本研究。

1.5 實施專家函詢 2021 年5 月—7 月采用電子郵件形式發放和回收郵件。共進行2 輪專家函詢，2 輪之間間隔4 周，每輪回收時間為2～3 周。第1 輪函詢結束后，由研究小組成員對數據進行整理和分析，根據專家建議對指標進行篩選和修改，形成第2 輪函詢問卷。指標入選標準：重要性和操作性評分≥3.5 分，變異系數＜0.25[10]。

1.6 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，定性資料采用頻數和百分比（%）表示，定量資料采用均數、標準差表示；專家積極系數采用問卷回收率表示；專家權威系數（Cr）采用判斷系數(Ca)和熟悉程度系數(Cs)的算術平均值表示；專家意見協調程度用肯德爾和諧系數及變異系數表示[11]。

2 結果

2.1 函詢專家的一般資料 參與2 輪函詢的專家共16 人，來自廣州、北京、上海、四川、武漢等11 個地區。其中男7 人，女9 人；呼吸治療師2 人，康復專家1 人，胸外科醫療專家4 人，呼吸科、胸外科護理學專家9 人；年齡（44.00±7.15）歲；工作年限（22.50±8.77）年；本科5人，碩士7 人，博士4 人；正高級職稱6 人，副高級職稱5 人，中級職稱5 人。

2.2 專家的積極性、權威程度和協調程度 第1 輪共發放問卷20 份，有效回收18 份，有效回收率90%，有12 名專家提出建議或指導。對完成第1 輪函詢的18 名專家進行第2 輪專家函詢，有效回收16 份，有效回收率88.89%，有6 名專家提出建議或指導，說明專家參與本研究的積極較高，2 輪Ca 分別為0.93，0.93；Cs 分別為0.83，0.83；Cr 分別為0.88，0.88；均＞0.7，表明函詢專家的權威程度高。專家意見協調程度用變異系數和肯德爾和諧系數表示。第1 輪變異系數為0.00～0.20；第2 輪變異系數為0.00～0.13。2 輪各級指標的肯德爾和諧系數分別0.111～0.207 和0.136～0.205，顯著性檢驗具有統計學意義（P＜0.001）。

2.3 專家函詢結果 經過2 輪專家函詢，根據指標納入標準，結合專家意見和建議，小組討論后修改如下：修改1 條二級指標，將“人員培訓和計劃”改為“適用人群及訓練計劃”，同時增加二級指標“組建團隊”。刪除1 條二級指標“呼吸訓練后處理”。修改3 條三級指標，將“呼吸功能訓練以每周5 次，每次30 min 為宜”改為“呼吸訓練頻率為每日3～5 次，每次15～20 min”；將“病人入院或診斷肺癌后48 h 內，采用2002 年營養風險篩查（NRS2002）和主觀整體營養狀況評估量表（PG-SGA）對病人進行營養風險篩查和評估”改為“病人入院當日采用NRS 2002 進行營養風險評估”；將“醫生、護士和心理咨詢師充分評估病人的心理狀態，了解其心理需求和心理問題”改為“采用焦慮和抑郁量表、匹茲堡睡眠質量指數充分評估病人的心理和睡眠狀態，了解其心理需求和心理問題”。刪除5 條三級指標，如“鼓勵所有完成肺康復的病人繼續進行計劃外的持續訓練”“給予病人舒適體位，告知病人呼吸訓練后的注意事項，以及掌握呼吸訓練的技巧、痰液引流方法的重要性”“評估病人病情，了解病人康復治療過程中可能存在的不良行為與認知情況，掌握病人的負性情緒狀況”等內容。最終形成包含7 項一級指標、16 項二級指標、38 項三級指標的肺癌病人術后肺康復訓練方案，見表1。

表1 肺癌病人術后肺康復訓練方案

（續表）

3 討論

3.1 肺癌病人術后肺康復訓練方案具有科學性和可靠性 本研究基于肺康復指南和肺康復護理專家共識，對肺康復相關臨床指南和肺癌病人術后肺康復訓練原始研究進行文獻分析、整合及證據提煉，由具備循證醫學知識背景的3 名護士采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心（2014）評價工具[12]對證據進行質量評價，以保證納入高質量的證據。此外，本研究2 輪函詢所涉及的專家研究領域有一定交叉，有一定的地域覆蓋性和學科代表性，且2 輪函詢中專家的積極性、權威程度和協調程度均較高。因此，本研究構建的肺癌病人術后肺康復訓練方案具有科學性和可靠性。

3.2 肺癌病人術后肺康復訓練方案具有安全性和可行性 肺康復是對有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統疾病病人在術前、術后及出院重返社會過程中采取的一套整體的多學科綜合干預措施，包括但不限于呼吸訓練、運動訓練、心理護理、營養支持、教育和行為改變等[5]。早期康復鍛煉是預防術后肺部并發癥的可靠手段，并發揮關鍵作用。“中國加速康復外科圍手術期管理專家共識（2016）”指出，病人術后次日應盡早下床活動并完成每日制訂的活動目標，以減少肺部并發癥發生率[13]。因此，在保證病人安全和耐力情況下，應盡早開始肺康復訓練計劃。本方案對肺康復的組織計劃、呼吸訓練、運動訓練、心理護理、營養支持、健康教育和效果評價幾方面做了詳細闡述，病人術后全身麻醉清醒后即可進行肺康復訓練，為護士指導病人開展肺康復訓練提供科學依據；本方案明確了病人運動訓練終止的指標，以保證方案實施過程中的安全性和可行性。

3.3 肺癌病人術后肺康復訓練方案具有重要意義

有研究指出，肺康復對改善慢性肺疾病包括肺癌病人的生理和心理狀態、減少肺部并發癥發生率至關重要[14-16]。我國肺癌肺康復訓練主要借鑒慢性阻塞性肺疾病的肺康復治療方案，在內容、形式、頻率、持續時間等方面尚不統一[17]，亟待建立科學、規范的肺康復訓練方案，促進我國肺癌病人術后肺康復的臨床實踐，從而有效預防肺部并發癥的發生。本研究構建的肺康復訓練方案實用性和可操作性較強，一方面可為護士指導肺癌病人開展肺康復訓練提供更明確的依據，對提高肺癌病人術后肺功能和生活質量具有重要意義；另一方面可加速病人康復進程，促進其早日重返社會，為進一步規范肺癌病人術后管理提供參考和依據。

4 小結

本研究構建的肺癌病人術后肺康復訓練方案科學可靠，適合護理人員為肺癌手術病人實施肺康復評估、計劃和干預，也可為制定肺癌手術病人肺康復護理實踐指南和策略提供一定依據。護理人員在實施肺康復訓練方案前需與多學科團隊進行協作，并完成系統培訓和考核。本方案尚缺乏臨床驗證，后期將探索和驗證該方案的可行性及有效性并進一步完善、修訂，以期為我國肺癌病人術后康復護理體系的建立提供依據。