Stanford A 型主動脈夾層圍術期護理質量評價指標的構建

梁 平，張向京，王 穎

鄭州大學第一附屬醫院，河南 450000

主動脈夾層是指主動脈滋養血管自發破裂并在中膜出血，或主動脈腔內血液進入主動脈中膜，而引起的一種主動脈疾病，該病起病急驟、病情進展迅速，若不及時治療可導致主動脈破裂，致死率高[1-2]。有研究顯示，未經治療的主動脈夾層病人48 h 病死率高達50%左右[3]。其中Stanford A 型主動脈夾層最常見，占主動脈疾病的60%～70%，急癥手術是唯一治療方式[4-5]。圍術期護理質量評價是護理質量管理工作的中心環節，更是衡量醫療機構護理服務質量的重要考核指標。因此，護理質量評價指標的構建對護理質量的持續提高具有重要意義。目前，國內部分醫院已建立重癥監護病房[6-7]、腫瘤[8]、腦卒中[9]等專科護理質量敏感指標體系，本研究以Donabedian 的結構-過程-結果三維質量評價模式為理論框架[10]，初步構建Stanford A 型主動脈夾層圍術期護理質量敏感指標，旨在為醫療機構Stanford A 型主動脈夾層專科護理質量評價與監測提供依據，促進護理質量的提高。

1 方法

1.1 成立研究小組 研究小組由8 名護理人員（從事心血管外科臨床一線工作5 年以上）及5 名醫師（從事心臟外科手術10 年以上，目前仍從事心臟外科手術工作）構成，高級職稱6 名，中級職稱7 名。小組成員均具有豐富的臨床工作經驗，在本研究中主要負責文獻檢索與分析、遴選專家、編制函詢問卷，對結果進行分析。

1.2 文獻檢索與分析 檢索中國知網、萬方、維普及中國生物醫學文獻（CBM）數據庫及PubMed、SpringLINK、Ovid-MedLine、EMbase 及SAGE 等英文數據庫，檢索時間截至2021 年1 月31 日。中文檢索詞包括：Stanford A 型主動脈夾層、A 型主動脈夾層、主動脈弓置換、孫氏手術、護理質量、質量管理、護理質量評價、持續質量改進、敏感指標；英文檢索詞包括：Stanford type A aortic dissection，type A aortic dissection，aortic arch replacement，Sun's surgery，nursing quality，quality management，nursing quality evaluation，continuous quality improvement，sensitive indicators。共檢索到相關文獻1 029 篇，通過去重、摘要篩選、關鍵詞篩選、過濾等，最后納入17 篇有效文獻進行研究。

1.3 編制函詢問卷 以Donabedian 的結構-過程-結果三維質量評價模式為理論框架，對各指標進行分類、整理，最終篩選出結構指標8 條、過程指標19 條、結果指標9 條，共36 條，形成Stanford A 型主動脈夾層圍術期護理質量評價指標體系函詢問卷的初稿，包括說明、正文及專家情況調查表3 部分，其中說明部分主要是向專家闡述本次調查的目的、問卷填寫要求及時間限制等；正文部分包括選擇的指標、對指標的解釋、計算公式合理性及可操作性，其中每項指標均按照重要性分為非常不重要、不重要、一般、重要、非常重要5 個等級，分別計1 分、2 分、3 分、4 分、5 分；問卷最后一欄設有備注，對于那些專家認為不重要或不需要的條目可備注“刪除”或給出修改意見；專家情況調查表包括學歷、職稱、從事心血管外科臨床及護理相關工作年限、對指標的判斷依據，對指標的熟悉程度，并附有專家權威程度調查表。

1.4 遴選函詢專家 本研究選取的15 名專家來自我國15所大型三級甲等醫院（河南3所、北京3所、上海4所、廣州3 所、深圳2 所），均具有豐富的主動脈夾層手術、心臟康復等相關經驗及科研能力，包括心臟外科醫師及護士、心臟康復醫師。其中碩士10 名，博士5 名；中級職稱4 名，副高級5 名，高級職稱6 名；年齡38～55（48.8±4.3）歲；心臟外科醫師5 名，心臟外科護士5 名，心臟康復醫師5 名。

1.5 德爾菲法專家函詢 通過發送電子郵件的方式向專家進行函詢，發郵件之前征得專家同意，發送郵件時備注1 周內返回，隨后對問卷進行匯總、整理，對修改部分做出說明，為保證指標篩選的合理性和嚴謹性，對重要性得分＜4.0 分或變異系數＞0.3 的指標予以刪除，經小組成員論證后進行第2 輪函詢。兩次函詢問卷回收率均為100%，且無專家退出。

1.6 統計學處理 采用Excel 軟件錄入數據，采用SPSS 20.0 進行統計分析，以問卷回收率表示專家積極系數（Cj），用專家熟悉程度系數（Cs）和判斷依據系數（Ca）的平均值作為專家權威系數（Cr），用來表示專家權威性，Cr 越大，表示函詢專家在該領域的權威性越高，要求Cr＞0.8；用指標的肯德爾協調系數（Kendall's W）表示專家的協調程度，Kendall's W 值越大，表示函詢專家意見的協調程度越高；定性資料以例數表示，進行χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 函詢專家積極性及權威性 2 輪函詢專家的Cj均為100%，說明專家的積極性高；2 輪函詢專家的Cr均＞0.80，說明函詢專家在該研究領域均具有較高的權威性，結果詳見表1。

表1 兩輪函詢專家的積極性及權威系數

2.2 函詢專家的協調程度 2 輪函詢結構指標、過程指標和結果指標專家意見的Kendall's W 值均具有統計學意義（P＜0.001），具體見表2。

表2 兩輪函詢專家的Kendall's W 值

2.3 指標修改意見 在第1 輪函詢問卷中有5 名專家提出7 條修改意見，其中過程指標修改4 條，結果指標修改2 條，增加1 條，具體見表3。

表3 指標修改及原因分析

2.4 Stanford A 型主動脈夾層護理質量評價指標的重要性評分及變異系數 經過第1 輪函詢和小組成員論證，最后確定結構指標8 條、過程指標19 條、結果指標10 條，共37 條，各項指標的重要性評分及變異系數見表4，經過2 輪專家函詢后的結果顯示，37 條指標的重要性評分均＞4.0 分，變異系數均＜0.2，表明2 次函詢結果比較可靠。

表4 Stanford A 型主動脈夾層護理質量評價指標的重要性評分及變異系數

（續表）

3 討論

結構-過程-結果三維質量評價模式是由美國醫療質量管理之父Donabedian 提出的，該質量評價模式的提出，對優化專科醫療護理服務質量及護理質量持續改進均具有重要意義[11]。本研究選取的15 名專家來自我國15 所大型三級甲等醫院，從事心臟相關臨床工作經驗均10 年以上，具有豐富的主動脈夾層手術經驗的醫護人員或康復治療師。2 輪專家函詢專家的Cj 均為100%，說明專家的積極性均非常高；2 輪函詢專家的Cr 均＞0.80，說明函詢專家在該研究領域具有較高的權威性，也說明本研究結果具有一定的可靠性。

本研究以Donabedian 的結構-過程-結果三維質量評價模式為理論框架，由小組成員根據關鍵詞在國內外數據庫中進行檢索，對各指標進行分類、整理，最終篩選36 條指標，包括結構指標8 條、過程指標19 條、結果指標9 條。經過第1 輪專家函詢后，有5 名專家提出7 條修改意見，其中過程指標修改4 條，結果指標修改2 條，增加1 條，根據專家反饋意見，本著尊重專家的理念，并結合《A 型主動脈夾層外科手術麻醉中國專家臨床路徑管理共識（2017）》[12]對指標進行修正，最終確定入選的指標共37 條，包括結構指標8 條、過程指標19條、結果指標10條。有研究顯示，老年病人，尤其高齡病人更容易發生夾層破裂[13]，所以本研究結構指標中納入“高齡病人(＞70 歲)比例”；搶救儀器設備不能正常工作、搶救及護理操作不規范可直接影響搶救效果，延誤搶救時機，甚至導致病人死亡，而搶救及護理操作的規范化及設備的正常運轉可提高搶救成功率，挽救病人生命，故而納入“儀器設備完好率”及“護理操作考核合格率”；主動脈夾層手術失血量多，需要輸血量大，對輸血的要求也更為嚴格，而術中及術后大量快速輸血容易引起輸血不良反應的發生，如輸血相關性急性肺損傷、輸血相關性循環超負荷等，出現嚴重后果[14-15]，故納入“術中輸血管理合格率”及“術中輸血反應發生率”；主動脈夾層病人易出現低氧血癥，容易導致呼吸機依賴，不利于心肺功能的康復，還可導致多種并發癥的發生[16-17]，故需要檢測“術中血氣分析合格率”“術后呼吸功能訓練合格率”，為術后氣管插管病人的呼吸道管理提供指導，縮短氣管插管時間，減少呼吸機相關并發癥發生率[18]。非計劃性氣管插管復插率是夾層術后的敏感性指標。主動脈夾層手術風險高、體外循環時間長，術后有脫管危險，而再次置管不但增加病人痛苦，還可增加院內感染機會，嚴重者甚至可誘發敗血癥，危及病人生命[19]，故而納入“術后非計劃性氣管插管復插率”。主動脈夾層術后病人多需要使用高濃度血管活性藥物，所以必須留置中心靜脈導管，但中心靜脈導管相關血流感染則是導管護理質量的最直接評價[20]，故而納入“中心靜脈導管相關血流感染發生率”。腎功能不全和呼吸衰竭均是Stanford A 型主動脈夾層術后常見并發癥，可直接影響病人術后預后和轉歸，也是導致主動脈夾層病人術后死亡的主要危險因素[21-23]，故而納入“主動脈夾層術后腎功能不全發生率”及“術后呼吸衰竭發生率”。本研究經過兩輪專家函詢，對兩輪函詢結果進行統計分析，顯示結構指標8 條、過程指標19 條和結果指標10 條的專家意見Kendall's W 值均具有統計學意義（P＜0.001），所有指標的變異系數均＜0.2，說明函詢專家意見的協調度較高，也進一步驗證了所選專家的專業水平較高。經過2 輪專家函詢后整理的結果顯示，37 條指標（結構指標8 條、過程指標19 條和結果指標10 條）的重要性評分均＞4.0 分，變異系數均＜0.2，表明兩次函詢結果比較可靠。首先，Donabedian 的“結構-過程-結果”三維質量評價模式是國際通用的、科學性及認可度均較高的質量評價模式[24]；其次，本研究采用德爾菲法進行專家函詢，用來構建Stanford A 型主動脈夾層圍術期護理質量評價指標，充分征求我國15 所大型三級甲等醫院從事心臟相關臨床工作經驗均10 年以上、具有豐富的主動脈夾層手術經驗的醫護人員或康復治療師的意見，函詢專家的專業水平、積極性及協調度均較高，集思廣益，考慮因素更全面；第三，本研究成立的研究小組是由從事心血管外科臨床一線5 年以上的護理人員及從事心臟外科手術10 年以上且目前仍在心臟外科工作的手術醫師構成，臨床工作經驗豐富，在進行指標篩選、分析、總結方面更有其獨特的優勢，最終篩選出的指標包括人員的構成和培訓、圍術期各種指標及風險的評估、護理操作及多種儀器的使用規范、感染的防控、術后并發癥發生率、文書的書寫及病人的滿意度等多方面，覆蓋比較全面。綜合以上因素，本研究對Stanford A 型主動脈夾層圍術期護理質量評價指標的構建更全面、準確，為臨床Stanford A 型主動脈夾層圍術期護理質量評價提供可量化的指標。

綜上所述，本研究以循證為基礎，以Donabedian的“結構-過程-結果”三維質量評價模式為理論框架，由小組成員根據關鍵詞在國內外數據庫中進行檢索，對各指標進行分類、整理，通過德爾菲法對指標內容進行論證和修正，最終確定Stanford A 型主動脈夾層圍術期護理質量評價的37 條指標，為臨床Stanford A 型主動脈夾層圍術期護理質量提供可量化的評價指標。由于經驗及知識的局限，部分指標仍存有疑問，仍有待進一步的探討。