原發性免疫性血小板減少癥合并血栓32例臨床分析

顧天翔，楊力，胡彩華，董劍明，周鷺，錢娟，施文瑜，劉紅

(1.南通大學附屬醫院 血液科，江蘇 南通 226000； 2.南通大學 附屬南通市第一醫院，江蘇 南通 226000；3.南通大學 附屬鹽城市第一人民醫院，江蘇 鹽城 224000)

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2001年1月至2020年12月南通大學附屬醫院、南通大學附屬南通市第一人民醫院和南通大學附屬鹽城市第一人民醫院收治的共2 086例ITP患者的臨床資料。

診斷標準：ITP診斷和療效參照考文獻[5]的標準。患者除符合ITP診斷外，血栓均發生生于診斷或治療后。絕大部分患者均行骨穿檢查，行凝血象檢查、抗核抗體譜檢測、抗心磷脂(ACA)抗體檢測、甲狀腺相關檢查、病毒檢查以及腹部影像學檢查。排除繼發性血小板減少癥。

1.2 方法

分析ITP患者的年齡、性別、基礎疾病(肥胖、妊娠、合并感染和心腎功能不全)、治療相關因素[難治/復發、絕對臥床、丙種球蛋白使用、脾臟切除以及促血小板生成素(TPO)和(或)艾曲泊帕使用]以及疾病轉歸。

1.3 統計學處理

用Stata 10.0軟件進行統計學分析，組間比較采用Pearson卡方檢驗和Fisher精確概率檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 實驗室檢查

發生血栓的ITP患者中，血小板計數>300×109L-1的患者3例(9.3%)，(100～300)×109L-1的7例(21.9%)，(51～99)×109L-1的10例(31.2%)，(31～50)×109L-1的6例(18.8%)，<31×109L-1的6例(18.8%)。其中1例ACA抗體陽性，2例抗β2糖蛋白I(β2GPI)抗體陽性，1例兩者均為陽性。

2.2 血栓發生的相關因素

與不伴血栓的ITP患者相比，伴血栓的ITP患者的高齡(25.0%vs.10.3%)、肥胖(50.0%vs.21.0%)、妊娠(12.5%vs.4.0%)和合并感染(25%vs.12.3%)的比例較高(P值分別為=0.034、0.024、0.040、0.031)，另外合并心功能不全和(或)腎功能不全(9.3%vs.2.1%)的比例也明顯偏高(P=0.032)。絕對臥床是血栓形成的危險因素，但在本研究中差異無統計學意義(15.6%vs.10.4%，P=0.335)，但低蛋白血癥的比例明顯要高于不伴血栓的ITP患者(9.3%vs.2.0%，P=0.028)。

ITP伴與不伴血栓患者的性別差異無統計學意義(男59.3%vs.48.1%，P=0.175)。在伴血栓的ITP患者中難治/復發比例偏高(53.1%vs.34.7%，P=0.030),脾臟切除的比例(9.4%vs.2.3%，P=0.039)以及用TPO和(或)艾曲泊帕的比例也偏高(46.9%vs.30.8%，P=0.046),但用過丙種球蛋白的比例沒有增高(15.6%vs.19.4%，P=0.594)。見表1。

表1 ITP伴與不伴血栓患者的臨床因素比較 例Tab 1 Comparison of clinical factors of ITP patients with or without thrombosis cases

2.3 動脈血栓和靜脈血栓

19例為動脈血栓，13例為靜脈血栓。合并妊娠的ITP患者更易發生靜脈血栓(0vs.30.8%，P=0.02)，而性別、年齡、基礎疾病(肥胖、合并感染和心腎功能不全)、治療相關因素(難治/復發、絕對臥床、丙種球蛋白使用、脾臟切除以及TPO和(或)艾曲泊帕使用)在動靜脈血栓發生上差異無統計學意義(表2)。此外，血小板計數與動靜脈血栓的發生無顯著相關性(P=0.886)。見表2。

表2 動靜脈血栓形成的臨床因素比較 例Tab 2 Comparison of clinical factors of arterial thrombosis and venous thrombosis cases

2.4 預后

32例患者中25例一直生存；7例患者死亡，其中1例死于肺部感染，2例死于腦梗死，2例死于腦靜脈竇血栓，1例死于冠心病，1例死于肺栓塞。

3 討 論

ITP也是一組老年性疾病。老年患者發生血栓相關的危險因素有高齡、肥胖和心臟腎臟臟器功能不全等，這些因素都可能增加血栓形成的風險[4]。本研究發生血栓的ITP患者中高齡、肥胖和心臟腎臟臟器功能不全的比例要高于無血栓的ITP患者(P值分別為0.034、0.024、0.032)。另外，低蛋白血癥本身是血栓發生的高危因素，ITP伴血栓患者合并低蛋白血癥的比例也更高(P=0.028)。

不少ITP患者因長期使用激素或免疫抑制劑，這會增加感染發生概率，而合并感染也會增加血栓發生的風險。近期感染的ITP患者發生血栓的比例更高(P=0.031)。感染會增強凝血功能，炎癥反應會損傷血管內皮，進而影響血管內皮功能，這些均會增加血栓發生的風險[9]。

血小板嚴重減少的患者容易發生出血，然而ITP患者也會發生動靜脈血栓。32例ITP伴血栓患者中22例血小板計數小于100×109L-1，其中6例血小板計數少于30×109L-1，說明ITP患者血小板減少的同時也面臨著動靜脈血栓形成的風險。ITP患者有很高比例的大血小板和不成熟血小板，因此具有更高的致血栓活性[2]。

國外既往研究[15]認為，ITP患者動脈血栓發生率高于靜脈血栓。本研究發現兩者相差不大(19/13),可能系部分動脈血栓者癥狀不明顯，臨床上未發現其中關聯。妊娠ITP患者更容易發生靜脈血栓形成，但由于樣本量較少，還須進一步研究。

總之，與正常人群相比，ITP患者是血栓高發人群，在診治過程中須關注血栓發生的危險因素，如高齡、肥胖、低蛋白血癥和心臟腎臟臟器功能不全等，同時還要關注治療的平衡，避免過度治療而增加血栓發生的風險。ITP患者發生血栓的臨床研究很少，需要前瞻性大樣本研究為今后診治提供依據。