青貝葦莖湯聯合耳穴壓豆治療兒童難治性支原體肺炎*

于素平，宋桂華，孫萌萌，張巖，呂偉剛，陳小松，張冰雪，彭明浩

河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae，MP)是兒童呼吸道感染病原之一，因其起病的支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)是兒童時期常見的社區獲得性肺炎之一[1-2]。Bamba等[3]研究發現，兒童MPP發病率與年齡呈正相關，一般認為支原體感染具有自限性，經大環內酯類藥物正規治療后大部分患兒臨床療效滿意，但由于MP耐藥、過度免疫反應和混合感染等因素[4]，少數患兒雖給予合理、足量的大環內酯類抗生素治療，但臨床表現及影響學檢查等無明顯改善，出現疾病漸重或遷延不愈，甚至出現嚴重后遺癥，導致難治性支原體肺炎(refractory mycoplasma pneumoniaepneumonia，RMPP)[5-7]。RMPP病例具有逐年上升的趨勢，故尋求到一種安全有效的針對抗生素耐藥的中醫藥內外治法相結合的方法，減少西藥使用療程及不良反應具有現實意義[4]。中醫藥因可多靶點、多途徑作用于疾病，且具有抗炎、抗病毒等優勢逐漸被廣泛應用于兒童RMPP治療中。筆者采用青貝葦莖湯加減聯合耳穴壓豆治療兒童難治性支原體肺炎已有10余年時間，并且在臨床取得了確切療效。為了使這一治療方案得以傳承和推廣，讓更多的RMPP患兒獲益，筆者對95例難治性支原體肺炎患兒進行了系統的臨床觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年6月至2020年12月在河南中醫藥大學第一附屬醫院就診RMPP患兒95例，按照隨機數字表法分為治療組和對照組。治療組47例，男25例，女22例；年齡為4～14(8.75±1.70)歲，其中4～7歲13例，8～14歲34例；病程(11.87±1.40) d。對照組48例，男24例，女24例；年齡4～14(8.26±1.80)歲，其中4～7歲21例，8～14歲27例；病程(11.63±1.34) d。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準西醫診斷參照《諸福棠實用兒科學》第8版[8]及《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)》[9]中兒童MPP的診斷，MPP經大環內酯類抗生素正規治療周期≥1周，仍出現持續發熱、肺部影像學加重、出現肺外并發癥等病情持續進展的臨床表現。

中醫辨證標準參照風溫肺熱病[10]及《小兒肺炎喘嗽中醫診療指南》[11]制定，辨證為痰熱壅肺證及毒熱閉肺證。

1.3 病例納入標準(自擬)年齡4～15歲；符合以上中醫辨證診斷及西醫診斷標準者；患兒家長知情并簽署知情同意書。

1.4 病例排除標準 (自擬)未按照規定方式用藥及治療者；合并有嚴重臟器疾病、免疫缺陷及出血性疾病等并發癥者；病程中患兒及家屬要求退出者；治療過程中出現嚴重不良反應，不適宜繼續治療者。

1.5 治療方法對照組給予阿奇霉素注射劑常規治療，根據血常規、CRP、病原學、血或痰培養結果給予退熱、霧化吸入等對癥治療方案。治療組在對照組治療基礎上給予青貝葦莖湯(大青葉15 g，川貝母6 g，葦莖15 g，桃仁10 g，薏苡仁10 g，冬瓜子 15 g，蒲公英15 g，金蕎麥15 g，海浮石15 g，海蛤粉15 g，牛蒡子10 g，款冬花10 g，紫菀6 g，魚腥草 15 g，僵蠶10 g，蟬蛻6 g，以上均由河南中醫藥大學第一附屬醫院中藥房提供)，每劑水煎取汁150 mL，分6次，每日2次，溫服。用量用法：以上藥物每劑為 7～14歲患兒用量，3～5歲口服藥量為每劑的 1/2，5～7歲口服藥量為每劑的2/3，7 d為1個療程，共兩個療程。耳穴壓豆取氣管、支氣管、肺、神門及腎上腺，每日1次，連用7 d。若夾滯出現泄瀉者加脾、大腸，腹痛加交感，納呆、嘔吐者加胃、枕。將王不留行籽貼在0.3 cm×0.3 cm大小的膠布上，再用鑷子將其緊貼所需穴位。每天按壓4～5次，按壓20～30次，有痛感即可，每個療程為7 d，共兩個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫癥狀積分主癥為發熱、咳嗽、咳痰、喘息，次癥為口渴、精神差、納差、便秘等，主癥根據無、輕、中、重度，分別計0分、2分、4分、6分；次癥根據無、輕、中、重度，分別計算0分、1分、2分、3分；肺部濕啰音根據無濕啰音、些許濕啰音、散在濕啰音、密集濕啰音，分別計0分、1分、2分、3分。

1.6.2 血清炎癥因子分別于治療前及治療兩個療程后抽取患兒靜脈血3 mL，加入普通管中，以 3 000 r·min-1的速度離心10 min，離心半徑10 cm，取上清液，采用全自動貝克曼特定蛋白分析(IMMAGE 800)檢測C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，檢測方法為散射比濁法；分別采取患兒靜脈血2 mL，加入EDTAK2抗凝真空管中，充分混勻，采用VISION Pro-C全自動動態血沉分析儀檢測紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)，檢測方法為紅外阻抗法。

1.6.3 肺功能參照兒童肺功能指南[12]相關標準，采用德國JAEGER公司肺功檢測儀檢測患兒肺功能用力肺活量(forced vital capcacity，FVC)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，FEV1)、呼氣峰值流量(peak expiratory flow，PEF)、最大呼氣中期流速(maximal mid-expiratory flow，MMEF)、25%用力肺活量時的用力呼氣流量(forced expiratory flow of 25%，FEF25%)、50%用力肺活量時的用力呼氣流量(forced expiratory flow of 50%，FEF50%)及75%用力肺活量時的用力呼氣流量(forced expiratory flow of 75%，FEF75%)水平。

1.6.4 不良反應及安全性評價觀察患兒治療后有無不良反應，并檢測患兒血常規、二便常規、心電圖、肝腎功能。

1.7 臨床療效判定標準參照《中藥新藥臨床指導原則(試行)》[13]中療效指數有關標準擬定。治愈：癥狀、體征消失或基本消失(證候療效指數≥95%)；顯效：癥狀、體征明顯改善(70%≤證候療效指數<95%)；有效：癥狀、體征均有好轉(30%≤證候療效指數<70%)；無效：癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重(證候療效指數<30%)。

有效率=(治愈+顯效+有效)/n×100%

2 結果

2.1 兩組患兒治療前后主癥、次癥單項評分及總積分比較組內比較：兩組患兒治療后發熱、咳嗽、咳痰、喘息、納差、口渴、精神差、便秘單項癥狀評分及主癥、次癥總積分均低于治療前，差異均有統計學意義(P<0.05)。組間比較：治療后，治療組發熱、咳嗽、咳痰、喘息、納差、口渴、便秘單項癥狀評分及主癥、次癥總積分均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；治療組與對照組治療后精神差癥狀評分比較，差異無統計學意義(P=0.05)，見表1。

表1 兩組患兒治療前后主癥、次癥單項評分及總積分比較 分)

2.2 兩組患兒治療前后ESR、CRP水平及肺部濕啰音評分比較組內比較：與本組治療前比較，兩組患兒治療后ESR、CRP水平及肺部啰音評分均明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。組間比較：治療后，治療組患兒ESR、CRP指標及肺部濕啰音評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒治療前后ESR、CRP水平及肺部濕啰音評分比較

2.3 兩組患兒治療前后肺功能比較組內比較：與本組治療前比較，治療組FVC、FEV1、PEF、MMEF、FEF25%、FEF50%及FEF75%水平明顯升高，對照組FVC、FEV1、MMEF、FEF25%、FEF50%及FEF75%明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。組間比較：治療后，治療組患兒FVC、FEV1、PEF、MMEF、FEF25%、FEF50%及FEF75%水平高于同期對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒治療前后肺功能比較

2.4 兩組患兒臨床療效比較治療組有效率為97.9%；對照組有效率為93.8%，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒臨床療效比較 例

2.5 兩組患者不良反應比較治療組1例出現少量皮疹，1例出現輕微惡心癥狀；對照組1例患兒出現輕微皮疹癥狀，但可耐受，未經藥物干預癥狀緩解，不影響治療。兩組患兒治療前后二便常規、心電圖及肝腎功能等均未見異常改變。

3 討論

中醫古代醫籍中并無“難治性支原體肺炎”的明確記載，根據其發病特點及臨床表現，本病可屬中醫“風溫肺熱病”“肺炎喘嗽”“肺風”“肺脹”“頓咳”等范疇。MPP好發于冬春，其起病急、病情發展快及高熱持續，與《溫病條辨》中“風溫者，初春陽氣始開……風夾溫也”。描述的風溫病發病特點及風溫病以身熱咳嗽為主癥一致，且風溫之邪最易傷陰，病情發展中易出現干咳少痰、口渴、便秘等，與RMPP臨床癥狀類似，故認為本病應歸屬于“風溫肺熱病”。本病主要由溫熱邪為患，熱毒侵襲，熱煉痰凝，氣滯血瘀，熱毒、痰毒、瘀毒互相影響，由熱生痰，由熱致瘀，毒邪留戀。筆者認為，本病關鍵病因在于“熱、毒、痰、瘀”，故用青貝葦莖湯加減聯合耳穴壓豆治療兒童RMPP，取得良好臨床療效。

青貝葦莖湯由大青葉、川貝母、葦莖、桃仁、薏苡仁、冬瓜子、蒲公英、金蕎麥、海浮石、海蛤粉、牛蒡子、款冬花、紫菀、魚腥草、僵蠶、蟬蛻及甘草共17味藥組成。方中大青葉、魚腥草為本方君藥。大青葉味苦性寒，具有清熱解毒、清熱涼血之效，主治溫病高熱、丹毒、神昏等[14]，魚腥草清熱解毒。《本草經疏》記載其可“治痰熱壅肺”。MPP患兒病原學檢測發現半數以上合并有病毒或細菌感染[15]。現代藥理研究發現，大青葉具有抑菌、抗病毒等功效，對多種細菌、病毒及病原體具有一定的抑制作用[16]。魚腥草亦具有抗炎、抗病毒、免疫調節等藥理活性[17]。桃仁、葦莖、薏苡仁、冬瓜子清肺化瘀，滲濕排膿，有助于消除肺之停留水飲，以改善痰多壅肺所致咳喘。《本草經疏》載桃仁：“性善破血，散而不收……”現代醫學研究發現，高凝狀態所致血栓栓塞是RMPP常見病因之一[4]。筆者認為，血栓與中醫所述之“瘀”邪相似?！梆觥毙柏灤┦冀K，配伍桃仁破結祛瘀，祛瘀力強，且可抗凝、抗血栓、抗炎[18]。小兒肺脾常不足，外感風溫之邪傷肺可致痰濕內生，加之小兒陽常有余，風溫之邪灼津傷陰。故本病治療時應注意顧護陰液，肺陰得養，肺氣得降，經絡得通，病情漸趨痊愈?！侗静輩R言》曰：“貝母……化痰之藥也，潤肺消痰?！惫逝湮榇ㄘ惸笣櫡窝a肺陰，紫菀、款冬花溫而不燥，既可潤肺，又可化痰。三藥合用，化痰而不傷陰。金蕎麥、蒲公英助君藥清熱解毒。海蛤殼既可清熱利濕化痰飲，又可軟化聚久之痰邪，故常與海浮石配伍，治療痰熱壅結所致頑痰膠固不化。蟬蛻可外散風溫之邪以解熱，解痙緩解咳嗽癥狀?！吨腥A臨床中藥學》稱蟬蛻：“止咳平喘，主治咳嗽、氣喘證?！毙鞓溟萚19]研究發現，蟬蛻具有祛痰平喘之功。僵蠶，味咸、辛，性平，可化痰散結祛瘀，現代藥理研究發現其具有抑菌、免疫調節、抗凝調節微循環等藥理作用[20]。甘草為使，既可祛痰止咳，又可調和諸藥。風溫犯肺，外因為主要矛盾，首當清熱解毒以消除病因，但也應注意調理肺系津氣，故配伍化痰利水滲濕藥以通調水道，活血化瘀藥以調氣行血，潤肺滋陰藥以顧護肺之陰津。全方體現中醫治療疾病兼顧氣血津液的盈虛通滯，諸藥配伍，共奏清熱解毒、化痰祛瘀之功。

中醫認為，耳穴是人體耳部與臟器、經絡相互聯系的部位，通過經絡與人體內相應的臟器相關聯。當人體出現不適感時，可在耳部的特定部位出現敏感性增強的臨床表現，以合適的力度按壓耳郭敏感點，促使其產生酸、麻、脹、痛感，調和氣血，疏通經絡，從而使脈絡通暢，氣血調和。外治法與內治法相互協調補充，是中醫藥治療RMPP的特色治療手段之一。耳穴壓豆為非藥物療法，具有操作簡便、不良反應少及價格低廉等優勢，故患兒及家屬依從性好。RMPP屬肺系疾病，風溫之邪犯肺，肺失宣降，痰濕內生，肺氣郁閉，氣血瘀阻而發病，故本研究選用氣管、支氣管及肺耳穴反映點，可直接作用于病變部位，宣肺通痹以疏通經絡。RMPP其熱為風溫之邪，發病突然，急性加劇，類似溫病之證，故高熱為其常見臨床癥狀之一。腎上腺為西醫名稱，有腎上腺素和腎上腺皮質激素的作用。通過刺激該穴位可緩解患兒炎癥所致高熱。肺朝百脈，心主血脈，神門穴為心經原穴，可用于咳、喘、上逆等多種肺系疾病[21]。筆者認為，痰、瘀是RMPP治療的關鍵，通過刺激耳穴神門可起到促進氣血運行，痰瘀祛則氣機調暢，促進疾病恢復。

本研究在西醫常規治療基礎上結合中醫藥療法治療兒童RMPP，證實了青貝葦莖湯加減聯合耳穴壓豆輔助治療兒童RMPP療效顯著，可有效減輕患兒發熱、咳嗽、咳痰、喘息、肺部濕啰音等臨床癥狀及肺部體征，改善患兒肺功能，血清ESR、CRP水平也明顯降低，且安全性較好。但是，本研究為前瞻性觀察性研究，且樣本來源僅局限于河南中醫藥大學第一附屬醫院，缺乏多中心、大樣本臨床對照研究，后期尚需進一步研究。