消瘀定痛散治療膝關節骨性關節病合并軟骨下骨髓水腫*

辛凱，汪利合

1.河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450008；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

消瘀定痛散是河南中醫藥大學第三附屬醫院臨床治療瘀血閉阻證和風濕熱痹證膝關節骨性關節病的經驗方，臨床應用效果確切[1-2]。膝關節炎合并骨髓水腫(bone marrow edema，BME)的患者辨證多見風濕熱痹證、瘀血閉阻證。消瘀定痛散組方以活血化瘀、清熱利水為主，藥物局部外敷可有效緩解疼痛、改善關節功能[3-4]。筆者采用消瘀定痛散外敷治療膝關節骨性關節病合并軟骨下BME 25例，療效顯著，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年12月至2020年12月在河南中醫藥大學第一附屬醫院骨傷科門診就診的膝關節骨性關節病合并軟骨下BME的患者共50例，中醫辨證為瘀血閉阻證或風濕熱痹證，采用STATA軟件隨機分為觀察組與對照組各25例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者均簽署知情同意書，本研究經河南中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 膝關節骨性關節病診斷標準參照中華醫學會骨科學分會關節外科學組于2018年制定的骨關節炎診斷[5]：①近1個月反復的膝關節疼痛。②X線片(站立位或負重位)示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節邊緣骨贅形成。③年齡≥50歲。④膝關節晨僵≤30 min。⑤活動時有骨摩擦音。滿足①+②③④⑤中任意兩項可診斷膝關節骨性關節病。

1.2.2 骨髓水腫診斷標準MRI檢查顯示：股骨髁部、脛骨平臺及髕骨處有軟骨下骨髓水腫，在T2加權像及壓脂像上表現為斑片狀高信號，而在T1加權像上則一般表現為低信號[6]。

1.3 病例納入標準與排除標準(自擬)

1.3.1 納入標準①符合上述KOA中西醫及骨髓水腫影像學診斷標準。②參照2009年國家中醫藥管理局《膝痹病(膝關節骨性關節炎)診療方案》中的證候診斷[7]，符合辨證為瘀血閉阻證或風濕熱痹證者。③40歲≤年齡≤70歲者。④有閱讀、理解能力，簽署知情同意書者。⑤待評價患膝的3分≤VAS評分≤8分者。

1.3.2 排除標準①合并有嚴重心肺疾患、高血壓、精神病病史者。②待評價關節合并關節游離體、半月板撕裂以及由此導致的關節交鎖者[8]。③合并有風濕性關節炎、類風濕性關節炎、痛風性關節炎、化膿性關節炎、銀屑病性關節炎等繼發骨髓水腫者[9]。④腫瘤、腫瘤轉移者。⑤除膝關節骨性關節病之外，因其他疾病或疼痛而服用止痛藥物者。⑥待評價關節部位6個月內有手術史或者創傷史者。⑦對臨床研究藥物中任意一種藥物過敏者。

1.4 治療方法

1.4.1 觀察組消瘀定痛散外敷：藥物組成：澤蘭、三七粉、大黃、黃柏、側柏葉、薄荷等份。制作方法：將上述諸藥粉碎后用200目篩子過篩備用，用時取藥粉20 g與蜂蜜調成柔軟面團狀，用模具壓成直徑約150 mm、厚約2 mm的圓餅狀藥貼；貼敷方法：將藥貼外敷在膝關節最疼痛處，一般貼在骨髓有水腫區域，外用醫用塑料膜遮蓋。每日1次，每次敷5 h，共4周[10]。

1.4.2 對照組氟比洛芬凝膠貼膏外用(澤普思，Flurbiprofen Cataplasms，北京泰德制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H20103546)：每次1貼，每次貼12 h，每日1次，貼于患處，共4周[11]。

1.5 觀察指標

1.5.1 WORMS評分膝關節由解剖區域進行分區，即髕骨內側、外側關節突，股骨內、外側髁各等分為前、中、后部，脛骨平臺內、外側髁等分為前、中、后部，脛骨平臺髁間嵴下的S區，總共15個區域。骨髓水腫的表現：邊緣模糊的斑片狀信號影，在T2WI和壓脂像上顯示為高信號，在T1WI上顯示為低信號。具體評分如下：0分，無骨髓水腫；1分，骨髓水腫占相應區域的1%～25%；2分，骨髓水腫占相應區域的26%～50%；3分，骨髓水腫大于相應區域的50%[12]。

1.5.2 VAS評分0代表無痛，10代表劇痛，中間疼痛程度依次遞增，患者根據自己疼痛程度在標尺上指出相應刻度，刻度數即表示疼痛分數[13]。

1.5.3 WOMAC評分此評分根據相關問題可分為三大部分，分別為疼痛程度、膝關節僵硬程度及日常生活水平。各項目評分相加所得的總分對膝關節結構和功能做出相對綜合全面的評價。評分越高提示關節功能越差，評分越低關節功能越好，以此來評價患者嚴重程度及治療情況[14]。

1.6 統計學方法采用SPSS24.0軟件進行統計學分析，符合正態分布時組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內對比采用配對t檢驗，不符合正態分布的采用秩和檢驗；患者膝關節X分級、疼痛評分和骨髓水腫評分相關性檢驗采用Spearman相關分析；計數資料采用χ2檢驗；等級變量資料采用Mann-WhitneyU秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間VAS評分比較治療后，兩組患者VAS評分均顯著降低(P<0.05)；觀察組治療結束及隨訪4周時VAS評分均顯著低于同期對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間VAS評分比較

2.2 兩組患者不同時間WOMAC評分比較治療后，兩組患者WOMAC評分均顯著降低(P<0.05)；觀察組治療結束及隨訪4周時WOMAC評分均低于同期對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時間WOMAC評分比較 分)

2.3 兩組患者不同時間WORMS評分比較治療后，兩組患者WORMS評分均顯著降低(P<0.05)；觀察組治療結束及隨訪4周時WORMS評分均低于同期對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者不同時間WORMS評分比較 分)

3 討論

膝關節骨性關節病屬于骨科常見病與多發病，給患者帶來的最痛苦的癥狀就是疼痛[15]。患者就診時的主要目的也是緩解疼痛癥狀，當膝關節骨性關節病患者出現軟骨下BME時常常伴隨疼痛明顯加重的現象。BME嚴重程度與疼痛水平存在一定關系，并且軟骨下BME與膝關節骨性關節病疾病進程關系密切，常提示疾病處在急性進展期[16]。目前，關于軟骨下BME的研究也越來越多，旨在為膝關節骨性關節病的治療提供一種新的治療思路和方向，以達到緩解癥狀、延緩疾病進程的目的。膝關節骨性關節病患者合并軟骨下BME時，多表現為以BME為中心的部位出現明顯疼痛，疼痛以刺痛、脹痛為主，痛處多固定不移，伴夜間休息痛，病變部位按壓痛明顯，其臨床表現屬中醫“痹證”范疇，根據發病部位，以膝關節為中心，屬于“膝痹”[17]。《素問·上古天真論》曰：“丈夫……五八，腎氣衰，發墮齒槁[18]。”《醫林改錯》認為，痛不移處或諸痹證疼痛，定有瘀血。中醫認為，其病機屬于本虛標實，肝腎虧虛為本，水濕與瘀血阻滯經絡為標。腎氣衰則腎主骨生髓功能減弱，是本病發病之本，腎氣衰則風、寒、濕等外邪易侵襲筋骨，腎氣虛則化氣功能受損，水濕停聚，阻滯氣機，瘀而發熱，可發為本病。腎氣衰，骨髓生化無源。中醫認為，“久立傷骨”[19]，中老年人不耐久立，久立則傷及骨髓，至血瘀脈外，阻滯氣機，以至氣滯血瘀，亦可發為本病。根據其發病的病因病機，急則治其標，本病治療首當治標為主，以活血化瘀和利水祛濕瀉熱為主。

消瘀定痛散方中大黃始載于《神農本草經》，其味苦，性寒，屬于瀉下藥，具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經、清利濕熱的功能等[20]，在治療本病時取其逐瘀通經、涼血瀉火及清利濕熱的功效，為君藥。三七性味甘、苦、溫，具有活血化瘀、止血止痛的功能[21]，助大黃活血以止痛，同時又具有止血之功，為臣藥。黃柏性味苦寒，功專清熱燥濕、瀉火解毒及清骨蒸潮熱，對局部濕熱阻絡引起的腫痛療效較好[22]。根據炮制工藝的不同功效也有差別，本方中應用的為生黃柏，以取其瀉火解毒、清熱燥濕之功，以助大黃清熱利水、瀉火解毒，為臣藥。澤蘭性味辛、苦、溫，具有活血祛瘀、利水消腫之效，多用于治療骨節疼痛等諸癥[23]。全方大黃、黃柏、側柏葉及薄荷皆為寒涼藥物，澤蘭性溫起到佐制的作用，防止寒涼太過，同時又有佐助作用，以增強君藥活血祛瘀之功。諸藥為粉，以蜂蜜調制。蜂蜜起到調和諸藥的作用，使藥物寒涼之性不會太過，同時助藥效從藥物中揮發出來以透皮吸收[24]。諸藥合用，共奏活血化瘀、清熱利水消腫、通絡止痛之功。

本研究發現，治療后，兩組患者VAS評分均顯著降低(P<0.05)；觀察組治療結束及隨訪4周時VAS評分均顯著低于同期對照組(P<0.05)。治療后，兩組患者WOMAC評分、WORMS評分均顯著降低(P<0.05)；觀察組治療結束及隨訪4周時WOMAC評分、WORMS評分均低于同期對照組(P<0.05)。

綜上所述，中藥外敷方消瘀定痛散能夠明顯改善膝關節骨性關節病引起的疼痛和功能障礙，且可快速減輕骨關節炎合并軟骨下的BME，有利于改善疼痛癥狀，臨床療效確切。