PDCA循環(huán)在口腔頜面麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)中的應(yīng)用

謝娟，王紅，黃媛媛，黃雅君

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院麻醉科，江蘇南京 210029；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院(南京市口腔醫(yī)院)麻醉科，江蘇南京 210008

口腔頜面手術(shù)是防治口腔頜面部疾病的重要手段，一方面與口腔內(nèi)科學(xué)、修復(fù)學(xué)、正畸學(xué)等相關(guān)學(xué)科有關(guān)，另一方面也與普外科學(xué)、整形外科學(xué)等具有共同的關(guān)聯(lián)與特點(diǎn)[1]。目前，全麻是口腔頜面手術(shù)患者主要的麻醉方式，然而受麻醉藥物殘留、肌松藥物使用、導(dǎo)管不良刺激等因素的影響，麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)在口腔頜面手術(shù)患者中屢見(jiàn)不鮮，給其治療效果與預(yù)后帶來(lái)不同程度的影響[2-3]。麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)是全麻手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為躁動(dòng)、興奮、定向障礙、不自主運(yùn)動(dòng)、不按指令行動(dòng)等，若未及時(shí)處理，嚴(yán)重躁動(dòng)者極易發(fā)生意外傷害，甚至危及生命安全[4]。因此，探尋有效的管理措施預(yù)防口腔頜面麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)十分必要。“計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處置(Plan-Do-Check-Act, PDCA)”循環(huán)是一種質(zhì)量管理科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的循環(huán)系統(tǒng)，通過(guò)不斷優(yōu)化改進(jìn)過(guò)程，繼而保證管理質(zhì)量的持續(xù)性提升[5]。2020 年 1—12 月該院對(duì) 89 例口腔頜面手術(shù)患者應(yīng)用了PDCA 循環(huán)進(jìn)行麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)管理，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇在該院進(jìn)行口腔頜面手術(shù)的89 例患者作為研究組，其中男49 例，女40 例；年齡30~66歲，平均(48.32±2.85)歲；疾病類型為面部創(chuàng)傷42例，正頜修整術(shù)29 例，口腔癌11 例，唇腭裂7 例。方便選擇在該院進(jìn)行口腔頜面手術(shù)的89 例患者作為對(duì)照組，其中男 48 例，女 41 例；年齡 31~67 歲，平均(48.40±2.58)歲；疾病類型為面部創(chuàng)傷 41 例，正頜修整術(shù)30 例，口腔癌10 例，唇腭裂8 例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均以《口腔頜面外科學(xué)》(第8版)[6]中的內(nèi)容確診；全麻下實(shí)施口腔頜面手術(shù)者；患者均已簽署與該次研究相關(guān)的知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有全麻手術(shù)禁忌證者；心腦血管與臟器功能存在嚴(yán)重障礙者；有呼吸、免疫與血液系統(tǒng)疾病者；術(shù)前存在溝通功能、認(rèn)知功能障礙，或有精神疾病者。此外，醫(yī)院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)該研究項(xiàng)目。

1.2 方法

兩組患者均在全麻下開(kāi)展口腔頜面相關(guān)手術(shù)治療，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，包括：術(shù)前向患者講解疾病與手術(shù)相關(guān)知識(shí)；完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備措施；調(diào)節(jié)各項(xiàng)設(shè)備與儀器參數(shù)，密切觀察患者生命體征的變化；患者蘇醒后對(duì)其進(jìn)行耐心的心理安慰，并在第一時(shí)間告知手術(shù)情況，以減少焦慮與恐懼等不良情緒；術(shù)后密切觀察麻醉相關(guān)不良反應(yīng)情況，例如：惡心嘔吐、嗆咳、腹脹等，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。在此基礎(chǔ)上，研究組通過(guò)PDCA 循環(huán)法對(duì)麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)問(wèn)題進(jìn)行有效預(yù)防。（1）計(jì)劃階段(P階段)：①由麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)理人員組成PDCA 護(hù)理小組，由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，通過(guò)召開(kāi)小組會(huì)議對(duì)該次PDCA循環(huán)的實(shí)施情況進(jìn)行計(jì)劃、分析、總結(jié)。為保證PDCA 循環(huán)管理的開(kāi)展質(zhì)量，小組成員均進(jìn)行培訓(xùn)，全面掌握?？撇僮骷寄埽约癙DCA 管理方法與工具，經(jīng)考核合格后參與研究。②根據(jù)口腔頜面手術(shù)的特點(diǎn)，調(diào)查上一年麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)情況，從人員、物品、方法、環(huán)境4 個(gè)方面分析相關(guān)原因，為制訂研究計(jì)劃提供參考依據(jù)。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接受口腔頜面手術(shù)后引起麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)的原因主要有：管道不良刺激、麻醉蘇醒后疼痛感、吸痰操作、體溫過(guò)低，患者缺少對(duì)手術(shù)與麻醉知識(shí)的認(rèn)知、不良心理應(yīng)激反應(yīng)，以及術(shù)前教育不到位等。通過(guò)分析上述問(wèn)題根源結(jié)合該院口腔頜面手術(shù)麻醉管理辦法，制訂出麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)管理計(jì)劃，預(yù)期目標(biāo)：躁動(dòng)發(fā)生率＜5%；麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)相關(guān)不良事件發(fā)生率＜3%。該次PDCA 循環(huán)法的實(shí)踐宗旨為樹(shù)立“以人為本”的服務(wù)理念，全面推進(jìn)口腔頜面手術(shù)護(hù)理水平，保障患者治療效果與安全，為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展打下基礎(chǔ)。（2）實(shí)施階段(D階段)：根據(jù)調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題結(jié)合護(hù)理計(jì)劃，采取以下重點(diǎn)處理對(duì)策。①心理護(hù)理。術(shù)前加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，以溫和且耐心的態(tài)度向其講解疾病、手術(shù)、麻醉相關(guān)知識(shí)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)對(duì)于術(shù)后康復(fù)的影響，提高患者對(duì)于并發(fā)癥的重視度。同時(shí)，認(rèn)真解答患者提出的相關(guān)問(wèn)題，以便緩解恐懼、緊張、焦慮感受，使其在身體與心理雙方面做好手術(shù)準(zhǔn)備。②鎮(zhèn)痛護(hù)理。根據(jù)患者的個(gè)體情況，術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，期間注意觀察患者的不良反應(yīng)情況。③保暖護(hù)理。加強(qiáng)圍術(shù)期保暖措施，調(diào)整復(fù)蘇室內(nèi)溫濕度，術(shù)中與術(shù)后均加蓋棉被。同時(shí)，術(shù)中注意減少不避要的身體暴露，對(duì)輸入液體進(jìn)行加溫，合理使用保溫毯。④刺激性操作護(hù)理。根據(jù)患者的情況合理掌控吸痰時(shí)機(jī)，最理想的時(shí)間段為患者麻醉較深且進(jìn)入復(fù)蘇室后；有效固定各項(xiàng)管道，密切關(guān)注管道是否存在受壓與牽拉等不良情況；有氣管導(dǎo)管拔除指征時(shí)應(yīng)及時(shí)將其拔除，以免發(fā)生躁動(dòng)。⑤安全防護(hù)。加用床檔，根據(jù)情況合理使用約束帶。同時(shí)，由專人進(jìn)行床旁看護(hù)，以便預(yù)防意外拔管、摔倒、墜床等不良情況。⑥加強(qiáng)術(shù)后觀察。注意觀察患者的生命體征、面色、神志等情況，當(dāng)患者蘇醒后認(rèn)真聽(tīng)取其主訴，全面監(jiān)測(cè)血?dú)庵笜?biāo)與電解質(zhì)酸堿度，以便及時(shí)預(yù)防高血糖、低血糖與體內(nèi)環(huán)境紊亂所致的躁動(dòng)。（3）檢查階段(C 階段)：PDCA 管理小組每月以隨機(jī)抽查的方式對(duì)麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)不良事件進(jìn)行檢查與統(tǒng)計(jì)，并分析安全隱患。通過(guò)召開(kāi)小組會(huì)議總結(jié)該月PDCA 循環(huán)的實(shí)施效果，根據(jù)其中存在的不安全因素與不規(guī)范操作制訂并實(shí)施整改計(jì)劃。（4）處置階段(A階段)：每月月末對(duì)該月麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)情況進(jìn)行公示，分析該月護(hù)理期間存在問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，其中將實(shí)踐效果滿意的操作流程歸納到標(biāo)準(zhǔn)化方案中，而對(duì)不良護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行整改，并將整改方案投入到次月的PDCA 循環(huán)中，以便實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)性改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組患者麻醉時(shí)間與蘇醒時(shí)間。②采用Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表(richmond agitation sedation scale，RASS)[7]對(duì)兩組患者麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中患者在麻醉恢復(fù)期呈安靜狀態(tài)，未見(jiàn)肢體躁動(dòng)計(jì)0 分；麻醉恢復(fù)期實(shí)施護(hù)理操作時(shí)存在明顯的肢體躁動(dòng)，經(jīng)過(guò)安慰后改善計(jì)1分；麻醉恢復(fù)期未對(duì)患者進(jìn)行刺激的情況下，其肢體明顯躁動(dòng)，并有拔管傾向計(jì)2分；麻醉恢復(fù)期未對(duì)患者進(jìn)行刺激的情況下，其肢體存在強(qiáng)烈的掙扎與躁動(dòng)，需要實(shí)施強(qiáng)制制動(dòng)計(jì)3 分。其中1~3 分患者均為麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)。③比較兩組患者麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)相關(guān)不良事件(意外拔管、創(chuàng)口出血、墜床)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉時(shí)間與蘇醒時(shí)間對(duì)比

在麻醉與蘇醒時(shí)間比較中，兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉時(shí)間與蘇醒時(shí)間對(duì)比[(),min]Table 1 Comparison of anesthesia time and recovery time between the two groups of patients [(),min]

表1 兩組患者麻醉時(shí)間與蘇醒時(shí)間對(duì)比[(),min]Table 1 Comparison of anesthesia time and recovery time between the two groups of patients [(),min]

組別研究組(n=89)對(duì)照組(n=89)t值P值麻醉時(shí)間82.52±3.52 81.88±4.58 1.045 0.297蘇醒時(shí)間9.39±0.85 9.52±0.79 1.057 0.292

2.2 兩組患者麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)情況對(duì)比

在麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)情況比較中，研究組發(fā)生率3.37%較對(duì)照組12.36%更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)情況對(duì)比[n(%)]Table 2 Comparison of agitation in the two groups during anesthesia recovery period of patients [n(%)]

2.3 兩組患者麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)相關(guān)不良事件對(duì)比

在麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)相關(guān)不良事件比較中，研究組發(fā)生率1.12%較對(duì)照組8.99%更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)相關(guān)不良事件對(duì)比[n(%)]Table 3 Comparison of agitation-related adverse events during anesthesia recovery between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

口腔頜面手術(shù)是口腔醫(yī)學(xué)中的重要組成單元，除了涉及到頜面口腔相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域外，其臨床工作還與外科、腫瘤學(xué)、耳鼻喉科學(xué)、內(nèi)科學(xué)、整形外科學(xué)等有著密不可分的關(guān)系[8]。目前，全麻是口腔頜面手術(shù)的常用麻醉方式，當(dāng)麻醉藥物進(jìn)入人體后，能夠使患者周圍神經(jīng)組織與中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生可逆性抑制，繼而短暫的喪失痛覺(jué)功能[8]。然而，受患者心理因素、麻醉藥物與肌松藥物殘留、切口疼痛、不良管道刺激等因素的影響，臨床中口腔頜面全麻恢復(fù)期躁動(dòng)問(wèn)題十分常見(jiàn)，給患者的手術(shù)效果與安全帶來(lái)不同程度的影響[9-10]。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，全麻手術(shù)后氣管導(dǎo)管刺激導(dǎo)致的麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)約占26.05%，切口疼痛占18.11%，導(dǎo)尿管刺激占42.7%，其他占13.77%[11]。麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)對(duì)于患者交感神經(jīng)具有興奮作用，繼而增加循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷，極易誘發(fā)血壓上升、心律失常、譫妄等問(wèn)題，其中躁動(dòng)嚴(yán)重者會(huì)因不良肢體動(dòng)作導(dǎo)致體傷、導(dǎo)管意外拔除、手術(shù)部位出血，甚至墜床[12-13]。因此，采取有效的管理措施改善口腔頜面手術(shù)患者麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)問(wèn)題十分必要。

PDCA 循環(huán)是一種新型的管理方法，其通過(guò)一系列科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理措施，不斷提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，繼而保障患者的康復(fù)進(jìn)程[14]。PDCA 循環(huán)具有持續(xù)性、完整性、螺旋式上升等應(yīng)用特點(diǎn)，每輪循環(huán)后利于發(fā)現(xiàn)護(hù)理過(guò)程中存在的不良問(wèn)題，之后通過(guò)全面的整改計(jì)劃，促使護(hù)理內(nèi)容得到持續(xù)性地改進(jìn)[15-16]。通過(guò)該次PDCA 循環(huán)分析發(fā)現(xiàn)，尿管刺激、氣管導(dǎo)管刺激、疼痛、吸痰操作、感覺(jué)不適、低體溫，患者對(duì)手術(shù)與麻醉知識(shí)認(rèn)知不足、心理應(yīng)激狀態(tài)，以及護(hù)理人員術(shù)前宣教不到位是引起口腔頜面手術(shù)患者麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)的主要原因。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前1 d 是手術(shù)患者心理應(yīng)激反應(yīng)的最高峰，而緊張、恐懼與焦慮情緒則是加重心理應(yīng)激狀態(tài)的主要原因[17]。在基于PDCA 循環(huán)管理的護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)理人員通過(guò)加強(qiáng)術(shù)前心理護(hù)理與手術(shù)知識(shí)宣教，能夠改善患者的不良情緒，提高手術(shù)適應(yīng)能力，緩解不良心理應(yīng)激所致的躁動(dòng)問(wèn)題[18]。低體溫能夠抑制肝臟代謝，減慢麻醉藥與肌松藥物的代謝速度，繼而延長(zhǎng)患者清醒時(shí)間，增加不完全清醒所致的躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)[19]。加強(qiáng)圍術(shù)期保溫措施不僅提高了患者的舒適度，還能夠改善低體溫對(duì)于機(jī)體代謝的不良影響，預(yù)防麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)[20]。同時(shí)，管道不良刺激與疼痛均是引起躁動(dòng)的重要原因。遵醫(yī)囑實(shí)施超前鎮(zhèn)痛能夠緩解患者蘇醒后的疼痛感受，而嚴(yán)格掌握吸痰時(shí)機(jī)、拔管時(shí)機(jī)，妥善固定與觀察管道可以減少管道對(duì)于機(jī)體的不良刺激，進(jìn)一步抑制躁動(dòng)的出現(xiàn)。此外，合理使用約束帶、增設(shè)床欄、專人看護(hù)利于護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理患者的躁動(dòng)問(wèn)題，減少躁動(dòng)所致的意外風(fēng)險(xiǎn)。謝嵐[21]對(duì)160 例、158 例麻醉恢復(fù)期患者分別應(yīng)用了常規(guī)護(hù)理、PDCA 循環(huán)管理，管理后158 例患者躁動(dòng)發(fā)生率1.25%較管理前12.66%更低。劉胤[22]對(duì)45 例麻醉恢復(fù)期患者開(kāi)展了PDCA 循環(huán)管理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該組患者躁動(dòng)發(fā)生率4.44%、不良事件發(fā)生率6.66%均低于常規(guī)護(hù)理組的22.22%與24.45%。該文研究結(jié)果與上述結(jié)果相近，兩組麻醉時(shí)間與蘇醒時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但研究組麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)發(fā)生率為3.37%、麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)相關(guān)不良事件的發(fā)生率1.12%，較對(duì)照組12.36%與8.99%更低(P＜0.05)?？梢?jiàn)，PDCA 循環(huán)能夠有效預(yù)防口腔頜面麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)，保障患者的手術(shù)效果與安全。

綜上所述，口腔頜面全麻手術(shù)患者采用PDCA循環(huán)能夠有效抑制麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)問(wèn)題，適于臨床推廣。