地塞米松復合羅哌卡因作用髂筋膜阻滯在老年髖關節置換術中的應用

張慧珠，江鵬

1.汕頭大學醫學院，廣東汕頭 515000；2.惠州市中心人民醫院麻醉科，廣東惠州 516000

近幾年，隨著人口老齡化的加劇，老年關節疾病的發病率逐年上升。老年股骨頭壞死、股骨頸骨折、股骨頭無菌性壞死是最常見的疾病。大部分關節疾病可以采用髖關節置換治療，但是，老年髖置換術前，由于各器官組織功能的惡化，嚴重影響了髖置換術前麻醉的安全性。所以，選擇適當的麻醉方法，有利于到手術的成功和患者預后。在臨床上，全麻、椎管內、神經阻滯等麻醉方法是髖關節置換術中最常用的麻醉方法，但臨床上更推薦超聲引導下髂筋膜間隙阻滯麻醉，可提高手術安全性。該文隨機選取2021 年3—12 月期間老年髖關節中置換術患者60例作為研究對象，分析地塞米松復合羅哌卡因作用髂筋膜阻滯在老年髖關節中置換術中的應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院老年髖關節中置換術患者60 例作為研究對象，將其隨機分為兩組，每組30 例。A組中男 19 例，女11 例；年齡61~78 歲，平均（69.51±2.44）歲。B組中男20例，女10例；年齡62~80歲，平均（69.56±2.81）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。該研究所選病例經過倫理委員會批準，患者或家屬知情同意。

1.2 方法

兩組患者皆進行氣管插管全麻復合髂筋膜間隙阻滯，所有患者在手術前禁食8 h、禁飲2 h，進入手術室后常規監測患者的心電圖、血壓、動脈血氧飽和度、脈搏，開放上肢靜脈通道。并監測其心電、外周血氧飽和度和無創血壓，靜脈注射舒芬太尼(國藥準字H20054171)10~20 μg、咪唑安定（國藥準字H10980025）2 mg 及順式阿曲庫銨（國藥準字H20183042）10~15 mg 靜脈注射，給予丙泊酚（國藥準字J20171055）1~2 mg/kg 誘導，氣管插管后進行機控通氣。維持PETCO2分壓35~45 mmHg。

FICB 方法：患者采取仰臥位,明確觸診位置在患側髂前上棘，通過便攜式二維超聲儀，將線陣探頭放置在髂前上棘與肚臍的連線上，逐一識別髂前上棘、腹內斜肌、腹橫肌、髂筋膜、髂肌等，采用平面內技術進針，刺破髂筋膜后，給予2 mL 生理鹽水以確定針頭位置是否正確，確認針尖位置正確后，回抽無血后，注入預先配置的局麻藥。

其中，A 組采用羅哌卡因麻醉，術前注入0.33%羅哌卡因（國藥準字H20173193）30 mL。B 組采用地塞米松（國藥準字H41020036）復合羅哌卡因作用髂筋膜阻滯，術前注入0.33%羅哌卡因30 mL+地塞米松0.15 mg/kg。

術后均給予自控鎮痛。術后靜脈鎮痛：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊（國藥準字H20060287）10 mg,應用0.9%的生理鹽水稀釋到150 mL。

1.3 觀察指標

分別對兩組注藥后不同時間視覺模擬評分（0~10 分，得分越低則疼痛程度越輕）、術后48 h 內按壓鎮痛泵次數、不良反應。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者注藥后不同時間視覺模擬評分比較

兩組注藥后3、6、8、48 h 視覺模擬評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，B 組注藥后12、24、36 h 的視覺模擬評分（1.34±0.32）分、（1.44±0.32）分、（1.95±0.67）分優于A 組的（2.03±0.42）分、（2.58±0.57）分、（3.13±1.32）分，差異有統計學意義（t=7.158、9.552、4.366，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者注藥后不同時間視覺模擬評分比較[(),分]Table 1 Comparison of visual analog scores at different times after drug injection between the two groups of patients [(),points]

表1 兩組患者注藥后不同時間視覺模擬評分比較[(),分]Table 1 Comparison of visual analog scores at different times after drug injection between the two groups of patients [(),points]

組別A組（n=30）B組（n=30）t值P值3 h 1.51±0.45 1.52±0.42 0.089 0.929 6 h 1.43±0.43 1.43±0.40 0.000 1.000 8 h 1.52±0.45 1.53±0.44 0.087 0.931 12 h 2.03±0.42 1.34±0.32 7.158＜0.001 24 h 2.58±0.57 1.44±0.32 9.552＜0.001 36 h 3.13±1.32 1.95±0.67 4.366＜0.001 48 h 3.21±1.45 3.21±1.44 0.000 1.000

2.2 兩組患者術后48 h內按壓鎮痛泵次數比較

B 組術后48 h內按壓鎮痛泵次數（3.21±1.24）次少于 A 組（6.21±2.45）次，差異有統計學意義（t=5.984，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后48 h內按壓鎮痛泵次數比較[(),次]Table 2 Comparison of the times of pressing the analgesic pump within 48 after the operation between the two groups of patients[(),times]

表2 兩組患者術后48 h內按壓鎮痛泵次數比較[(),次]Table 2 Comparison of the times of pressing the analgesic pump within 48 after the operation between the two groups of patients[(),times]

組別A組（n=30）B組（n=30）t值P值術后48 h內按壓鎮痛泵次數6.21±2.45 3.21±1.24 5.984＜0.001

2.3 兩組患者安全性比較

B 組不良反應共發生6例（20.00%），與A 組5 例（16.67%）比較，差異無統計學意義(χ2=0.111,P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者安全性比較Table 3 Comparison of safety between the two groups of patients

3 討論

隨著社會經濟的不斷發展，人們的生活環境發生了巨大的變化，骨折患者的數量也逐漸增加。老年人較常見，各種生理功能都在衰退。由于骨折難以愈合，需要長期臥床治療，易發生并發癥，多接受髖關節置換治療[1-2]。

近幾年，人工髖關節假體設計、固定方法及微創植入技術的發展，減少了THA 的早期并發癥。為此，關節置換技術被重新用于解決關節重建問題。髖關節置換不僅為了減輕疼痛、恢復生理功能，改善患者的生活質量。THA 是一種有效的治療方法，已成為該類疾病的首選。但是，麻醉對老年人的免疫功能和生理功能的下降有很大影響。結果表明，麻醉方法對手術質量有較大的影響。假體置換以60 歲以上老年人為主。高齡患者更需要穩定的生命體征和良好的鎮痛、鎮靜。老年人主要表現為器官儲備功能和組織結構發生變性。全麻與老年人術后認知功能障礙關系密切，麻醉誘導下氣管插管/恢復及拔管過程中心血管不良反應較重。特別是以原發性冠心病、高血壓為基礎的老年患者易發生心腦血管意外，而硬膜外麻醉失敗、阻滯不完全發生率高，單一硬膜外誘導時間長，難以掌握適當的麻醉劑量，導致麻醉水平過寬或阻滯不全，血壓波動較大。加強麻醉方法的選擇是提高老年人麻醉安全性的重要臨床課題[3-4]。

當前研究表明，超聲引導下髂筋膜間隙阻滯麻醉復合氣管插管全麻比氣管插管全麻和腰硬聯合麻醉更安全，能大大縮短住院時間，減少并發癥。髂筋膜間隙是泌尿生殖系統中股神經、外側皮膚相關神經、閉孔神經、股相關神經等神經，均在患者髂筋膜后方。超聲引導髂筋膜間隙阻滯麻醉的應用成功率較高，能較好地避免其他因素的影響，藥物能直接作用于手術部位，有效阻斷股神經外側皮神經和閉孔神經，提高麻醉效果，降低手術風險。近幾年，以超聲為代表的可視化技術在麻醉學領域迅速發展。常規神經阻滯主要根據人體解剖標志和感覺異常來定位。在不能觀察的情況下，穿刺過程中神經、血管及組織損傷相關并發癥發生率較高，限制了臨床療效。超聲波導視技術的應用極大地提高了外周神經阻滯的有效性和安全性[5-6]。

進行髖置換手術的大部分為老年人，一般都存在各種心腦血管病。麻醉劑如選擇不當，極易增加手術風險，甚至危及患者的生命。羅哌卡因屬于長效酰胺類局麻藥。由于其對心臟的毒性低，使其感覺與運動分離，是臨床上最常用的局麻藥[7-8]。濃度越低的羅哌卡因，運動阻滯越小，應注意，給藥方式和劑量的不同主要取決于手術類型（手術時間）和患者的不同需求。所以在少用局麻藥時，應針對不同人群制訂不同的用藥方案，以達到最佳的鎮痛效果。羅哌卡因是一種長效局麻藥，能阻斷5~8 h，它對心臟的毒性較小，可抑制神經細胞的興奮和傳導，從而抑制神經細胞的鈉通道。藥效濃度與運動阻滯有關。低濃度羅哌卡因對感覺神經有良好的阻滯作用，對運動神經基本無影響，對老年人而言，股骨頸骨折后，一般采用人工髖關節手術。老人與健康的年輕人在生理和藥物動力學上是不同的，老年患者對局麻藥十分敏感，應適當減少阻滯藥物的劑量，避免對老年人血液動力學產生不良影響，降低局部麻醉藥對阻滯面的影響[9-10]。

地塞米松是一種廣為使用的抗炎、抗過敏、抗風濕藥物，地塞米松的長期神經阻滯作用可能與其抗炎免疫抑制作用有關。地塞米松可通過降低全身免疫抑制率降低前列腺素的分泌，減輕術后疼痛。抗炎作用可抑制中性粒細胞向炎癥部位的聚集，穩定溶酶體膜，收縮血管，降低血管通透性，延緩局麻藥吸收，延長作用時間[11-13]。地塞米松可增加局部血管對兒茶酚胺的敏感性，收縮局部血管，延緩局麻藥的吸收速度，可能是延長止痛時間，增強局麻藥與神經的結合。地塞米松延長鎮痛的機制目前仍不清楚，但地塞米松確能延長羅哌卡因神經阻滯的麻醉時間[14-16]。

該研究中，術后48 h 內B 組按壓鎮痛泵次數（3.21±1.24）次低于A 組的（6.21±2.45）次（P＜0.05）。黃娟娟等[17]的研究也顯示，超聲引導羅哌卡因復合地塞米松髂筋膜間隙阻滯應用于髖關節置換術圍術期的鎮痛效果優于單純羅哌卡因，鎮痛泵按壓次數（3.4±2.1）次低于對照組為（6.4±2.1）次（P＜0.05），和該研究相似。

綜上所述，地塞米松復合羅哌卡因作用髂筋膜阻滯在老年髖關節中置換術中的應用效果確切，可更好地緩解術中疼痛，可減少術后48 h 內按壓鎮痛泵次數，安全性高，值得臨床推廣應用。