葡萄糖范圍內時間和平均血糖波動幅度與早期糖尿病腎病相關性的研究

馮然，劉靜芹

保定市第一醫院內分泌科，河北保定 071000

糖尿病腎病（DKD）是由于長期高血糖所引起的，是糖尿病慢性并發癥之一[1]。臨床工作中發現對于使用胰島素的2 型糖尿病（T2DM）患者觀察日常生活中血糖監測的情況，應用葡萄糖范圍內時間（TIR）比糖化血紅蛋白（HbA1c）更為重要。HbA1c值對血糖的評估存在延遲，貧血、妊娠等情況可影響數值變化，故反映的血糖情況并不準確、全面［2］，在降低DM并發癥方面有效性差。研究證明，TIR可以預測糖尿病慢性并發癥的風險。Beck RW 等［3］通過隨訪評估，發現TIR 與微量蛋白尿呈負相關，微量白蛋白尿進展的風險隨著TIR 的降低而增加。動態血糖監測系統（CGM）是評估血糖控制情況的一種方法，通過量化移的時間和幅度[4]，能更準確地體現患者實際的血糖水平，彌補了HbA1c 的不足，其中TIR 和平均血糖波動幅度（MAGE）簡單直觀。該研究隨機選取2018年1月—2021年3月在該院就診住院的2 型糖尿病（T2DM）患者110 例，通過觀察糖尿病患者CGM 參數（TIR、MAGE），探討其與DKD 是否相關，能夠更加全面客觀地評估血糖控制情況，更好地實現個體化治療目標。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取在該院就診住院的2 型糖尿病（T2DM）患者110 例，根據尿微量白蛋白/肌酐比值（UMA/Cr）分為正常白蛋白尿組（NA 組，n=35）和微量白蛋白尿組（MIA 組，n=75）。所有入組患者均知曉該研究且簽署知情同意書，且該研究通過醫院倫理委員會批準。納入標準：符合《中國2 型糖尿病防治指南(2017 年版)》中 T2DM 的診斷標準者［5］。排除標準[6]：①近期發生過糖尿病急性并發癥者；②合并心梗、腦梗等嚴重心腦血管疾病者；③近期有急性感染、腎衰竭、創傷、手術等情況者；④其他病因所致腎病者；⑤合并高血壓者；⑥近期使用激素、腎損傷藥物者；⑦甲亢、甲減所致腎臟損傷者。

1.2 方法

入院后維持入院前治療方案，所有入組患者采用CGM 進行連續72 h 血糖監測，根據CGM 記錄的數據分析并計算。所有受試對象次日清晨空腹抽取肘正中靜脈血5 mL，用于生化的測定。連續3 d應用放射免疫法測定UMA/Cr，取其平均值。測量身高、體質量計算BMI。

1.3 觀察指標

比較兩組TIR、MAGE、平均血糖（MBG）、血糖變異系數（CV）、血糖標準差（SDBG）、血清肌酐（Cre）、尿酸（UA）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、高密度脂蛋白膽固醇（HLD-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）及HbA1c的差異。

1.4 統計方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用 χ2檢驗；采用 Spearman 單因素相關分析進行DKD 與各項指標間的相關性分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較

兩組患者性別、年齡、BMI、FPG、2 hPG、HbA1c、HDL-C 比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。與 NA 組相比，MIA 組TC、TG、Cre、LDL-C、UA、UMA/Cr 明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料及生化指標比較Table 1 Comparison of general data and biochemical indexes between the two groups

續表1Continued table 1

2.2 兩組CGM參數比較

與 NA 組比較，MIA 組 TIR 明顯降低，MAGE、MBG、SDBG及CV顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組CGM指標比較()Table 2 Comparison of CGM indicators between the two groups()

表2 兩組CGM指標比較()Table 2 Comparison of CGM indicators between the two groups()

組別NA組（n=35）MIA組（n=75）t值P值TIR（%）0.85±0.19 0.64±0.16 6.033＜0.001 MAGE（mmol/L）4.23±1.67 7.32±1.95 8.087＜0.001 MBG（mmol/L）8.34±1.59 9.41±1.87 2.925 0.004 SDBG（mmol/L）1.83±0.69 2.56±0.85 4.440＜0.001 CV（%）20.65±6.87 26.19±8.12 3.492＜0.001

2.3 Spearman相關分析

以UMA/Cr 水平為因變量，其余臨床檢驗指標為自變量，進行Spearman 單因素相關分析，可見BMI、MAGE 與 DKD 呈正相關，TIR 與 DKD 呈負相關（P＜0.05）。見表3。

表3 DKD相性分析Table 3 Analysis of DKD-related factors

3 討論

隨著糖尿病病史的延長，糖尿病患者對高血糖引起的慢性損傷越來越關注，有研究表明，糖尿病并發癥的進展風險與血糖波動有關，且為獨立危險因素，故糖尿病綜合治療中最為重要就是良好的血糖管理[7]。在臨床工作中發現T2DM 患者的HbA1c 控制已達標，但糖尿病慢性并發癥以及心腦血管事件的風險再增加［8-9］，考慮與血糖波動性有關。眾所周知，DKD 患者的血糖控制是防止其進展的重要手段，良好的血糖控制能夠延緩DKD 的進展，因此尋找適合、直觀的血糖監測指標是治療的關鍵。

目前，CGM 系統能夠直接、全面、可靠地反映血糖波動情況，采用全天連續監測皮下組織中葡萄糖濃度，能夠發現常規檢測方法無法發現的問題，比如隱匿性高血糖、無癥狀的低血糖[10]。血糖評價指標中TIR 采用百分數表示，使血糖水平的呈現方式更加直觀、簡單，且易于患者理解。TIR 在評估急性高血糖干預后的效果、低血糖的發生狀況和血糖變異程度方面，明顯優于HbA1c，且與糖尿病患者遠期預后相關[11]。血糖控制不良的患者，比如短期血糖波動性等，可增加CKD 的進展風險[12]。有研究發現，DKD 患者HbA1c 的變異性越大，腎小球濾過率下降越明顯，而與HbA1c 平均值無關，說明血糖穩定性在糖尿病的治療過程中至關重要[13]。TIR 在評估日常血糖控制方面，更加簡單、有效,且與糖尿病微血管并發癥密切相關[14-15]。且有研究發現TIR 與DKD 發生相關［3］，合并蛋白尿患者平均 TIR 較低，TIR 與蛋白尿呈負相關［16］。該研究結果顯示MIA 組TIR（0.64±0.16）%明顯低于 NA 組（0.85±0.19）%（P＜0.05），TIR 與UMA/Cr 呈負相關（r=-0.248，P＜0.05）。MAGE 是體現血糖變異性的“金標準”[17]，因其變化不依賴于整體血糖水平，故相同的HbA1c 值，其MAGE 差別可能很大[18]。該研究結果顯示MIA 組MAGE（7.32±1.95）mmol/L高于NA組（4.23±1.67）mmol/L（P＜0.05），UMA/Cr 與 MAGE 呈正相關（r=0.237，P＜0.05）。白倩等[19]就其研究結果顯示微量白蛋白尿組 MAGE（4.8±1.0）mmol/L 高于正常白蛋白尿組（2.8±0.9）mmol/L（P＜0.05），微量白蛋白尿組 TIR（61±14）%明顯低于正常白蛋白尿組（80±8）%（P＜0.05），且相關分析結果顯示：UMA/Cr 水平與 TIR 水平呈負相關(r=-0.905，P＜0.05)，與 MAGE 水平呈正相關(r=0.967，P＜0.05)，該研究結果與白倩等學者研究結果相一致。綜合上述研究結果發現TIR、MAGE是更加切合臨床的血糖管理指標，較HbA1c 能更加真實地反映血糖水平，TIR 水平越高、MAGE 越低提示血糖整體水平越達標、血糖波動越小，血糖控制平穩后，可抑制炎癥因子的表達及氧化應激水平，從而延緩DKD 的發生發展，使DKD 的發生率逐步降低。隨著CGM 的應用越來越廣泛，CGM 應用標準化、可視化的方式使血糖水平的呈現更加清晰，同時結合不同血糖評價指標更加全面地管理血糖，TIR、MAGE在糖尿病長期治療中的價值得到更為廣泛的認可[20-21]。

綜上所述，DM病程長的患者胰島β細胞功能受損更嚴重，血糖波動更大。相對于T2DM 患者的持續高血糖狀態，急性血糖變異對并發癥的危害更加顯著。TIR 和MAGE 與糖尿病慢性并發癥密切相關，強調DM 患者不僅要HbA1c控制達標，還應關注TIR 及MAGE，全面性地管理血糖，給予個性化指導，以降低慢性并發癥的風險。