臨床路徑在無創正壓通氣治療AECOPD患者中對肺功能、睡眠質量的影響

陳鳳枝

(臺山市中醫院，臺山，529200)

臨床調查發現慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)發病后一年內會出現≤3次的急性加重階段，稱為急性加重期慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)，是COPD患者致死率高的危險因素之一[1]。既往臨床通常采用機械通氣方式改善COPD患者的低通氣情況，但其具創傷性，且輔助通氣時間難以掌控，在治療上存在局限性[2]。近年來無創正壓通氣被廣泛應用于COPD的各個階段，優勢明顯，通過正壓氧療改善患者肺組織缺氧現象。但呼吸重癥醫學專家認為在無創正壓通氣治療AECOPD期間輔以科學性、連續性、規范性的管理與干預，可輔助提升療效。因此本研究在無創正壓通氣治療AECOPD患者期間實施臨床路徑化干預，分析對患者肺功能、睡眠質量的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2021年2月臺山市中醫院收治的AECOPD患者76例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組38例。觀察組中男22例，女16例，年齡66～85歲，平均年齡(76.52±3.94)歲，病程2～6.5年，平均病程(3.41±0.34)年，并發癥：Ⅰ型呼吸衰竭4例、Ⅱ型呼吸衰竭3例、重癥肺炎2例、急性心力衰竭1例。對照組中男21例，女17例，年齡65～84歲，平均年齡(76.13±4.04)歲，病程2.5～6年，平均病程(3.37±0.44)年，并發癥：Ⅰ型呼吸衰竭3例、Ⅱ型呼吸衰竭3例、重癥肺炎3例、急性心力衰竭1例。2組患者一般資料經比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經過患者知情同意。

1.2 納入標準 1)符合中華醫學會呼吸病學會公布的相關診斷標準者；2)臨床表現為呼吸功能增加、嚴重呼吸困難、呼吸肌疲勞等者；3)均接受無創正壓通氣治療者。

1.3 排除標準 1)伴明顯呼吸抑制的患者；2)合并心腦血管嚴重疾病者；3)伴精神類疾病或認知功能障礙者；4)氣道中痰液黏稠度較大或量大者；5)臨床基礎資料缺失者。

1.4 研究方法 對照組采用常規干預。病房定期清潔與消毒，確保空氣流通；控制溫濕度在適宜范圍內，減少噪聲，確保病房環境安靜且舒適；定期清潔消毒呼吸機等設備及管道，避免誘發院內感染，加重病情[3]。

觀察組采用臨床路徑化干預。方案如下：1)成立路徑化小組。AECOPD患者入院后依據疾病等相關情況為其制訂個性化干預方案，同時將干預內容整理制成表格。干預時嚴格按照表格內容進行，每項干預完畢后責任護士在該項內容旁空白處簽字，后將表格放置在患者病歷首頁，便于交班。2)具體如下：a.入院心理疏導。患者因自身疾病及經濟壓力等導致心理不適，因此需行針對性心理疏導，加強溝通交流，告知家屬疏解其心理壓力的重要性，以此改善焦慮等負性情緒。b.呼吸道及口腔管理。定時吸痰等，并使用加溫濕化器，避免吸入寒冷或干燥的氣體致氣道刺激或干結。及時在濕化器中添加無菌蒸餾水，維持氣體溫度。無創正壓通氣2 h后調整體位，指導輔助性咳嗽；鼓勵適量飲水，以清潔口腔，及時清除口腔分泌物，保持口腔衛生，避免并發癥出現。c.呼吸機管理。氧療期間建議經常性調整體位，但需保持呼吸暢通。預先設置呼吸機頻率及壓力，并促使呼吸頻率與通氣頻率一致，無創正壓通氣吸氣壓力：8～10 cm H2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、呼氣壓力：4～6 cm H2O。通氣開始時，依患者面部及呼吸情況，為其選用合適的鼻罩或面罩，并于佩戴前預先清理患者鼻腔、口腔及呼吸道分泌物，以維持呼吸暢通。通氣期間協助患者大小便，降低鼻罩或面罩更換次數，維持通氣連續性，但通氣前預先清潔消毒呼吸機管路等，并確保正常工作。d.并發癥。為避免面部壓傷，可使用無菌紗布托墊鼻罩或面罩；為避免胃腸脹氣等必要時可給予促胃動力藥。e.營養支持。患者因自身疾病會出現營養失衡情況，因此通氣期間需調整飲食，以高纖維、高維生素、高蛋白且易消化的食物為主，如有必要采用鼻飼方式供給營養液。f.大小便干預。定期觀察患者大小便情況，如患者便秘或少尿，則叮囑患者多喝水，進食高纖維食物，緩解癥狀，必要時給藥治療；如伴有大小便失禁等情況，則加強心理疏導，加強肛周及會陰部皮膚的清潔，并使用尿布墊，降低污染概率，同時在肛周與會陰部涂抹藥膏，以免出現失禁性皮炎。g.早期康復訓練計劃。內容如下：每天進行3～5 min/次的縮唇呼吸鍛煉；患者在病床上進行四肢的被動與主動活動，鍛煉的每一個動作需10下/次，2～3次/d；患者在病床上坐起，即工作人員逐步將床頭抬高幫助患者坐起，直至其能獨立坐起為止，需注意的是患者坐起時需緩慢，10 min/次，1～2次/d；依據患者的耐受程度與時間等由醫護人員指導進行站立訓練，或者在助行器幫助下進行踏步訓練，1～2次/d。整體康復訓練的時間控制在30～60 min。

1.5 觀察指標 1)比較2組干預前后肺功能指標。使用臺山市中醫院便攜式肺功能儀(型號：Sprio USB)監測1 s用力呼氣容積(Forced Expiratory Volume in One Second，FEV1)、FEV1與用力肺活量(Forced Vital Capacity，FVC)比值(FEV1/FVC)。2)比較2組干預前后睡眠質量評分。采用匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)量表評價，量表含18個條目，總分21分，評分越高睡眠質量越差，評分臨界值為7分[4]。3)比較2組干預前后血氣指標。監測患者血氧飽和度(Oxygen saturation，SpO2)、動脈血氧分壓(Arterial Oxygen Pressure，PaO2)及動脈二氧化碳分壓(Arterial Partial Pressure of Carbon Dioxide，PaCO2)。4)比較2組并發癥發生率。如口咽不適、面部壓傷、誤吸、胃腸脹氣、口腔潰瘍等。

2 結果

2.1 2組患者干預前后肺功能指標比較 干預后觀察組肺功能指標FEV1、FEV1/FVC水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預前后肺功能指標比較

2.2 2組患者干預前后PSQI評分比較 干預后觀察組PSQI評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預前后PSQI評分比較分)

2.3 2組患者干預前后血氣指標比較 觀察組干預后SpO2及PaO2高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，而PaCO2低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預前后血氣指標比較分)

2.4 2組患者并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率10.53%低于對照組34.21%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

AECOPD屬于COPD的急性發作階段，癥狀表現為急性加重，其中典型癥狀為頻繁咳嗽且加劇、呼吸道中痰液增多或呈膿性、呼吸困難[5]。目前臨床治療AECOPD主要采用機械通氣，其中無創機械通氣應用較為廣泛。無創正壓通氣在改善AECOPD患者氣道梗阻癥狀及肺功能方面效果顯著。

本研究為提升無創正壓通氣治療AECOPD的效果，期間實施臨床路徑化干預，經分析發現干預后觀察組肺功能指標FEV1、FEV1/FVC水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；干預后觀察組PSQI評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組干預后SpO2及PaO2高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，而PaCO2低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組并發癥發生率10.53%低于對照組34.21%，差異有統計學意義(P<0.05)，上述結果表明臨床路徑干預在無創正壓通氣治療AECOPD中具有顯著價值。AECOPD患者因感染等情況導致氣道中痰液等增加，阻塞支氣管腔形成痙攣，肺泡孔徑增加，肺組織彈性降低，支氣管黏膜炎性水腫加劇，肺部肺泡間血流減緩，增加氣道阻力，并形成內源性呼氣末正壓，繼而增加患者呼吸肌做功，肺部組織耗氧量增加，導致呼吸肌疲勞癥狀。目前臨床通過氧療治療，其中以無創正壓通氣為首選方式，可避免患者動脈PaO2急劇降低，提升SpO2，改善肺組織缺氧現象。在無創正壓通氣氧療下，患者的血氣指標可明顯改善，但部分患者因心理壓力、治療期間因面罩大小不合適及并發癥等導致依從性較差，而觀察組的臨床路徑化干預能明顯改善上述情況，提升患者依從性，從而輔助提升其血氣指標，增加動脈血氧分壓，改善肺組織缺氧現象，提升肺功能指標，輔助改善睡眠質量，規避并發癥。通過臨床路徑為患者制訂干預表格，責任護士依據表格有條不紊地實施干預措施，干預中通過心理疏導、口腔及呼吸道清潔、營養支持、并發癥干預、呼吸機管理與調整、大小便干預等內容為患者提供優質的臨床干預方案，進一步輔助改善治療效果，加強肺功能指標的改善及睡眠質量的提升，利于改善患者血氣指標，降低并發癥發生率[6]。

綜上所述，在無創正壓通氣治療AECOPD患者期間實施臨床路徑化干預，可顯著改善肺功能與睡眠質量，利于改善患者血氣指標，降低并發癥發生率。