懷舊療法對(duì)家庭照顧者照顧負(fù)擔(dān)和情緒影響的meta分析*

馬秀程，侯小鳳，楊 蕾，楊 翠，吳冬梅

(1.成都醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院 610500；2.成都市第四人民醫(yī)院護(hù)理部 610036)

老年人慢性病患病率高達(dá)69.13%[1]，需長期綜合照護(hù)。其家庭照顧者在身體、心理等方面承受著沉重負(fù)擔(dān)，繼而導(dǎo)致嚴(yán)重負(fù)性情緒[2]。研究顯示，照顧負(fù)擔(dān)和負(fù)性情緒會(huì)削弱家庭照顧者照顧質(zhì)量，進(jìn)而影響患者治療和康復(fù)[3]。因此，關(guān)注家庭照顧者的心理健康，加強(qiáng)對(duì)家庭照顧者的心理干預(yù)勢(shì)在必行。作為心理干預(yù)方法之一，懷舊療法主要通過引導(dǎo)人們回憶過去，并賦予過去經(jīng)歷新的含義，幫助人們改善情緒并提高人們對(duì)現(xiàn)處環(huán)境的適應(yīng)能力[4]。按其組織形式，可將懷舊療法分為個(gè)體和團(tuán)體懷舊，個(gè)體懷舊是干預(yù)者一對(duì)一地開展懷舊治療；而團(tuán)體懷舊是以小組的方式開展，通過小組成員間的經(jīng)驗(yàn)分享與互動(dòng)交流等達(dá)到治療效果[5]。近年來，越來越多學(xué)者探究懷舊療法用于改善家庭照顧者照顧負(fù)擔(dān)和情緒的效果，但由于各種因素影響，致使研究結(jié)果不一致。有研究表明，懷舊療法能有效減輕照顧負(fù)擔(dān)和負(fù)性情緒[6]。相反，也有研究指出，參與懷舊療法家庭照顧者的照顧負(fù)擔(dān)和焦慮癥狀增加[7]。因此，十分有必要對(duì)此類研究及其結(jié)果進(jìn)行綜合分析與再評(píng)價(jià)。但目前國內(nèi)外尚少有對(duì)該療法在家庭照顧者中應(yīng)用效果的meta分析。因此，本研究采用meta分析方法，探討懷舊療法對(duì)家庭照顧者照顧負(fù)擔(dān)和情緒的影響，以期為臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)資料

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library。檢索時(shí)間為建庫至2021年7月28日。檢索內(nèi)容包括研究對(duì)象、干預(yù)措施、研究設(shè)計(jì)三部分，中文檢索詞為“照顧”“照顧者”“懷舊療法”“回憶療法”“人生回顧”“隨機(jī)”等；英文檢索詞為“reminiscence”“reminiscence therapy”“l(fā)ife review”“caregiver”“Family Caregiver”“spouse caregiver”“Randomized Controlled Trial”等。

1.2 方法

1.2.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)；(2)研究對(duì)象：家庭照顧者，指未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)且無償照顧患者的照護(hù)者，包括患者的父母、子女、配偶等[8]；(3)干預(yù)措施：干預(yù)組采取懷舊療法，對(duì)照組采取其他措施；(4)結(jié)局指標(biāo)：至少包含照顧負(fù)擔(dān)、悲傷情緒、照顧者積極感受、焦慮、抑郁中一項(xiàng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)只選一篇；(2)無法獲取全文；(3)干預(yù)措施不符，如干預(yù)組采取懷舊療法與藥物或其他心理療法聯(lián)合干預(yù)；(4)非中英文文獻(xiàn)。

1.2.2文獻(xiàn)篩選及資料提取

2名評(píng)價(jià)者使用Noteexpress軟件，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取資料并核對(duì)，如有分歧則討論解決或請(qǐng)第三方裁定。資料提取內(nèi)容包括：題目、作者、年份、研究對(duì)象、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)及相關(guān)數(shù)據(jù)等。

1.2.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名評(píng)價(jià)者依據(jù)Cochrane手冊(cè)推薦的RCT風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估表[9]對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)并核對(duì)，若有分歧則討論解決或請(qǐng)第三方裁定。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容共7項(xiàng)，每項(xiàng)以“高偏倚” “低偏倚” “不清楚”進(jìn)行評(píng)價(jià)，全為“低偏倚”則為A級(jí)；部分為“低偏倚”則為B級(jí)；無“低偏倚”則為C級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Review Manager5.3軟件進(jìn)行meta分析。采用χ2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)判斷納入研究間的異質(zhì)性，若P≥0.1,I2<50%則認(rèn)為異質(zhì)性可接受，使用固定效應(yīng)模型分析；否則使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，并進(jìn)行敏感性分析。本研究所有結(jié)局指標(biāo)均為連續(xù)性變量，因此采用均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)為效應(yīng)指標(biāo)，并計(jì)算95%CI。若納入文獻(xiàn)大于或等于10篇?jiǎng)t使用漏斗圖評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚，meta分析檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索到802篇文獻(xiàn)，經(jīng)逐層篩選，最終納入12篇RCT[6-7,10-19]，共包括1 173位家庭照顧者，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

納入文獻(xiàn)共涉及3種干預(yù)方法，包括健康教育、常規(guī)心理護(hù)理、懷舊療法；結(jié)局指標(biāo)包括家庭照顧者照顧負(fù)擔(dān)、悲傷情緒、積極感受、焦慮及抑郁情緒。其中照顧負(fù)擔(dān)的評(píng)價(jià)量表包括照顧者負(fù)擔(dān)量表(CBI)、Zarit照顧者負(fù)擔(dān)量表(ZBI)、親屬壓力量表(RSS);悲傷情緒的評(píng)價(jià)量表為照顧者悲傷量表(MM-CGL-SF);積極感受的評(píng)價(jià)量表主要是照顧者積極感受量表(PAC)；焦慮及抑郁情緒的評(píng)價(jià)量表包括焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)及醫(yī)院用焦慮抑郁量表(HADS)。納入文獻(xiàn)基本特征，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的12篇文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí)，其中10篇[6-7,12-19]具體描述了產(chǎn)生隨機(jī)序列的方法；4篇對(duì)結(jié)局評(píng)估者采用盲法[7,16,18-19],見表2。

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1懷舊療法對(duì)家庭照顧者照顧負(fù)擔(dān)的影響

9項(xiàng)研究[6-7,10,12-14,16,18-19]評(píng)估了懷舊療法對(duì)家庭照顧者照顧負(fù)擔(dān)的影響，由于量表不一，因此使用SMD法處理數(shù)值變量。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.1,I2=98%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)meta分析效應(yīng)尺度進(jìn)行合并。結(jié)果顯示，在減輕家庭照顧者負(fù)擔(dān)方面干預(yù)組各量表得分優(yōu)于對(duì)照組，干預(yù)后兩組家庭照顧者照顧負(fù)擔(dān)得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-2.35,95%CI(-3.56，-1.14),P<0.001]，見表3。敏感性分析未發(fā)現(xiàn)對(duì)合并效應(yīng)量有較大影響的單項(xiàng)研究，結(jié)果較穩(wěn)健。

2.3.2懷舊療法對(duì)家庭照顧者悲傷情緒的影響

2項(xiàng)研究[15,17]評(píng)估了懷舊療法對(duì)家庭照顧者悲傷情緒的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P>0.1,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，在減輕家庭照顧者悲傷情緒方面干預(yù)組各量表得分優(yōu)于對(duì)照組，干預(yù)后兩組家庭照顧者悲傷情緒得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-6.78,95%CI(-9.29，-4.26),P<0.001]，見表3。

2.3.3懷舊療法對(duì)家庭照顧者積極感受的影響

9項(xiàng)研究[6,10,12-18]測(cè)評(píng)了懷舊療法對(duì)家庭照顧者積極感受的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.1,I2=90%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，在提高家庭照顧者積極情緒方面干預(yù)組各量表得分優(yōu)于對(duì)照組，干預(yù)后兩組家庭照顧者積極感受得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=10.93,95%CI(8.69，13.17),P<0.001]，見表3。敏感性分析發(fā)現(xiàn)不存在對(duì)效應(yīng)量影響較大的單項(xiàng)研究，結(jié)果較穩(wěn)健。

2.3.4懷舊療法對(duì)家庭照顧者焦慮情緒的影響

2項(xiàng)研究[6-7]評(píng)估了懷舊療法對(duì)家庭照顧者焦慮情緒的影響。由于量表不同，所以用SMD法處理數(shù)值變量。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間有明顯異質(zhì)性(P<0.1,I2=98%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，本研究中焦慮總體脫落率為24%，懷舊治療對(duì)家庭照顧者焦慮情緒無明顯影響，干預(yù)后兩組家庭照顧者的焦慮情緒得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.81,95%CI(-3.04，1.42),P=0.48]，見表3。由于納入研究數(shù)量少，因此未進(jìn)行敏感性分析。

2.3.5懷舊療法對(duì)家庭照顧者抑郁癥狀的影響

3項(xiàng)研究[6-7,11]評(píng)價(jià)了懷舊療法對(duì)家庭照顧者抑郁癥狀的影響。由于量表不一，所以用SMD法處理數(shù)值變量。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間存在異質(zhì)性(P<0.1,I2=97%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)meta分析效應(yīng)尺度進(jìn)行合并。結(jié)果顯示，本研究中抑郁總體脫落率為22.2%，懷舊治療對(duì)家庭照顧者的抑郁癥狀無明顯影響，干預(yù)后兩組家庭照顧者的抑郁癥狀得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.89,95%CI(-2.40，0.62),P=0.25] ,見表3。敏感性分析未發(fā)現(xiàn)對(duì)合并效應(yīng)量影響較大的單項(xiàng)研究，結(jié)果較穩(wěn)健。

表3 懷舊療法對(duì)家庭照顧者照顧負(fù)擔(dān)和情緒影響的Meta分析

2.3.6發(fā)表偏倚

本研究各結(jié)局指標(biāo)中，納入文獻(xiàn)數(shù)量均小于10篇，可能會(huì)導(dǎo)致漏斗圖檢驗(yàn)效能過低，不能區(qū)分機(jī)遇與真正的不對(duì)稱，因此未進(jìn)行發(fā)表偏倚分析[20]。

3 討 論

3.1 懷舊療法可減輕家庭照顧者照顧負(fù)擔(dān)

本meta分析顯示，懷舊療法可減輕家庭照顧者照顧負(fù)擔(dān)。可驗(yàn)證劉艷存等[21]在其meta分析中關(guān)于“懷舊療法可減輕照顧者負(fù)擔(dān)”的言論。究其原因，一方面可能是懷舊干預(yù)過程中的情緒改善對(duì)家庭照顧者是一種良性影響，可減輕其照顧負(fù)擔(dān)感受[14]；另一方面懷舊療法可使家庭照顧者從積極的角度看問題，不再認(rèn)為照顧是負(fù)擔(dān)，而是從中看到自己獨(dú)特的價(jià)值，從而在照顧過程中產(chǎn)生滿足感，致其負(fù)擔(dān)減輕[13]。有研究證明，照顧負(fù)擔(dān)主要與照顧者學(xué)歷、年齡及經(jīng)濟(jì)狀況等相關(guān)[22]，提示今后應(yīng)對(duì)家庭照顧者進(jìn)行個(gè)性化懷舊干預(yù)，尤其對(duì)低學(xué)歷、年老的家庭照顧者應(yīng)充分給與支持，以最大程度發(fā)揮懷舊療法作用，減輕其照顧負(fù)擔(dān)。

3.2 懷舊療法可減輕家庭照顧者悲傷情緒，提高其積極感受

本meta分析顯示，懷舊療法可減輕家庭照顧者悲傷情緒，提高其積極感受。這與PINQUART等[23]在其meta分析中提到的“懷舊療法可提高心理健康水平、積極的幸福感等”這一結(jié)論相符。一個(gè)原因可能是懷舊治療會(huì)刺激大腦前扣帶回皮層，從而增加人的社會(huì)互動(dòng)，使其獲得社會(huì)支持，減少悲傷情緒，加強(qiáng)愉悅感[24]。另一個(gè)原因可能是通過回憶以往成就和照顧經(jīng)驗(yàn)，有助于家庭照顧者提高自我價(jià)值感，使其以更加積極的心態(tài)應(yīng)對(duì)照顧過程[14]。同時(shí)由于家庭照顧者的情緒會(huì)影響其生存質(zhì)量及患者康復(fù)，因此，建議醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)及家庭要重視家庭照顧者的心理狀況，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，根據(jù)家庭照顧者具體情況選擇適當(dāng)?shù)膽雅f干預(yù)形式、時(shí)間及內(nèi)容，以更好減輕其悲傷情緒，提高其積極感受。

3.3 懷舊療法對(duì)家庭照顧者焦慮及抑郁情緒方面的影響

本meta分析顯示，懷舊療法尚不能改善家庭照顧者的焦慮、抑郁情緒，這與文獻(xiàn)[25]報(bào)道不一致。其原因可能包括：(1)本次納入抑郁和焦慮分析的研究總體脫落率較高，分別為22.2%和24%，這其中可能存在高度抑郁、焦慮的家庭照顧者；(2)家庭照顧者需花大量時(shí)間照料患者，還要兼顧其家庭責(zé)任甚至工作，因此相比其他人群，其焦慮、抑郁情緒來源更為廣泛[26]；(3)本研究中家庭照顧者的照護(hù)對(duì)象都是慢性病患者，慢性病具有致殘率高，病死率高等特點(diǎn)[27]，家庭照顧者可能難以從這種負(fù)性生活事件中走出來。

3.4 研究局限性

(1)國內(nèi)外關(guān)于懷舊療法應(yīng)用于家庭照顧者的RCT有限；(2)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文章在其方法學(xué)上有一定缺陷，如有研究未詳細(xì)描述其產(chǎn)生隨機(jī)序列的方法，且只有少數(shù)研究提及分配隱藏情況和盲法。這些因素會(huì)影響文獻(xiàn)整體質(zhì)量，從而產(chǎn)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)；(3)懷舊療法在每項(xiàng)研究中的干預(yù)方式存在差異，這在一定程度上會(huì)對(duì)納入研究的同質(zhì)性產(chǎn)生影響，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成影響；(4)雖然本次meta分析合并后樣本量較大，可充分表明懷舊療法能減輕家庭照顧者照顧負(fù)擔(dān)和悲傷情緒，提高其積極感受。但納入的大部分RCT都是小樣本，因此本研究結(jié)果，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

綜上所述，當(dāng)前證據(jù)顯示，懷舊療法可減輕家庭照顧者的照顧負(fù)擔(dān)和悲傷情緒，提高其積極感受，但對(duì)其焦慮和抑郁情緒無明顯效果。此外，受納入研究數(shù)量及質(zhì)量所限，上述結(jié)論仍需更多大樣本、高質(zhì)量、嚴(yán)格實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的RCT予以驗(yàn)證。