雙節段PLIF手術前后應用氨甲環酸減少圍術期失血的療效分析

高 陽，王 勇，劉 陽，楊梟雄，吳 坤

(北京大學第三醫院骨科 100089)

隨著人口老齡化的增加，腰椎退行性改變疾病(如腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫等)發病率逐漸增高。腰椎后路減壓椎間植骨融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)治療腰椎退行性改變疾病方面已被廣泛接受。術中廣泛的肌肉剝離和減壓操作容易造成大量的出血。由于脊柱的解剖結構特點，血液供應豐富，靜脈叢豐富，大量失血經常發生在手術過程中，尤其多見于減壓過程中怒張的靜脈破裂出血，造成術后貧血，引流量增多，延長了術后引流管拔出時間，增加了術后感染、硬膜血腫等風險，并延長患者臨床康復及出院時間。大量的失血使患者遭受更多的痛苦，發生心腦血管意外事件及腎衰竭、腦梗死等概率增加，尤其常見于老年患者[1-3]。同時，大量失血增加了輸血的概率，輸入同種異體血，不僅可能引起免疫反應及病毒、疾病傳播等一系列輸血并發癥，同時造成血庫資源緊缺。近年來，如何減少脊柱外科圍術期失血量已經成為該領域的研究熱點。骨科臨床實踐中由于制動的需要，深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)形成的風險比較高，止血藥物的應用一向被認為是禁忌。氨甲環酸(tranexamic acid，TXA)是抗纖維蛋白溶解劑，不促進凝血，理論上不增加血栓形成的風險，因此，在神經外科中得到廣泛的應用。近年來，國內外有學者將TXA用于骨科手術的止血，可明顯降低術后的失血量。有研究證實了TXA在全膝關節置換術和全髖關節成形術中控制失血的有效性[4-5]。手術部位局部應用TXA具有直接、局部療效高的優點，雖然有一些關于脊柱手術的研究，但目前還沒有明確的結論就其在該領域的應用達成共識。本研究旨在分析局部和靜脈聯合應用TXA在雙節段PLIF的療效及風險，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1-6月本科收治的100例雙節段PLIF治療的患者，按隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組：男27例，女23例;年齡43～77歲，平均(51.45±9.48)歲；其中腰椎間盤突出癥者16例，腰椎管狹窄癥29例，腰椎滑脫5例。對照組：男29例，女21例;年齡42～75歲，平均(50.10±8.56)歲；其中腰椎間盤突出癥者14例，腰椎管狹窄癥32例，腰椎滑脫4例。納入標準：(1)診斷為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥;保守治療無效需行手術治療；(2)進行雙節段減壓椎間融合術；(3)年齡40～80歲。排除標準：(1)術前血紅蛋白(hemoglobin，Hb)<110 g/L；(2)術中發生硬膜損傷或者腦脊液漏患者；(3)術前存在下肢靜脈疾病患者；(4)術后5 d內月經周期女性患者；(5)凝血障礙或圍術期使用抗凝劑或抗血小板藥物；(6)腰椎骨折，既往脊柱手術，脊柱畸形、翻修手術患者；(7)嚴重骨質疏松患者(雙能X線吸收儀小于-2.5)；(8)腎衰竭，癲癇，慢性腎病，肺栓塞，血栓栓塞，心腦血管疾病病史；(9)合并有認知功能障礙等疾病，不能很好配合的患者；(10)TXA過敏者。該研究通過本院倫理委員會審批。患者及家屬均簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別、術前DVT檢查、術前凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、D-二聚體(D-dimer，D-D)檢查及術前Hb等比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術前一般情況比較(n=50)

1.2 方法

1.2.1治療方法

本研究術者及手術助手均為同一組手術醫生。所有患者均采用全身麻醉，俯臥位，全部采用后側棘突旁入路正中切口，剝離雙側椎旁肌，暴露椎板，置入椎弓根螺釘后，均進行雙側神經減壓，椎間盤切除椎弓根螺釘固定，術中置入連接棒，進行雙側橫突間植骨，放置引流管。觀察組手術切皮膚前使用湖南洞庭藥業股份有限公司生產的TXA靜脈注射 (生理鹽水100 mL+TXA 1 g)，術中減壓徹底后關閉傷口前于術區傷口表面、硬膜外、肌肉組織噴灑TXA 1 g浸潤切口約10 min，對照組使用等劑量的生理鹽水。術后兩組患者視引流量情況拔除引流管(≤50 mL)。術中出血量根據術中使用自體血回收裝置推測術中大致出血量。

1.2.2觀察指標

觀察兩組患者的術后PT縮短時間、D-D水平、術后24 h引流量、術后總引流量、術后總失血量、拔管時間、術后24 h的Hb水平、手術前后Hb變化、術后DVT發生情況及住院時間。總失血量=術中出血量+術后總引流量。觀察傷口愈合情況及術后是否有硬膜血腫的發生。術后檢查雙下肢血管超聲，觀察是否存在DVT。

1.3 統計學處理

2 結 果

兩組患者術后D-D、PT縮短時間及術后DVT比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者術后24 h引流量、總引流量、總失血量、拔管時間、住院時間明顯少于對照組(P<0.05)，術后24 h的Hb明顯高于對照組(P<0.05)，手術前后Hb變化低于對照組(P<0.05)。兩組患者術后相關指標比較，見表2。

表2 兩組患者術后相關指標比較(n=50)

3 討 論

圍術期失血較多與住院時間長、術后出現貧血等并發癥發生密切相關。PLIF手術中控制失血量非常重要，大量失血在脊柱外科手術中比較常見。圍術期失血過多對患者的預后帶來許多負面的影響，常見如術中因出血較多造成術后血腫形成、貧血及因貧血嚴重造成術后需輸血治療，輸血操作帶來的相關傳染性疾病風險，有可能會直接影響患者預后情況。充分止血可減少出血及術后硬膜血腫形成的風險。有研究顯示，在脊柱手術中采用微創手術、改變患者體位、降低血壓，控制腹內壓、椎旁組織浸潤使用血管收縮劑和藥物來增強凝血等可控制圍術期出血[6-8]。

TXA被稱為抗纖維蛋白溶解劑，通過與纖溶酶原和纖溶酶的相互作用與賴氨酸殘基競爭來發揮作用，纖維蛋白表面抑制纖維蛋白溶解，導致凝塊穩定[9-11]。TXA 是一種合成的可逆競爭性抑制劑，可抑制纖溶酶原上的賴氨酸受體。該受體的結合阻止纖溶酶(纖溶酶原的活化形式)與纖維蛋白基質結合并最終穩定纖維蛋白基質。使用TXA時，合成賴氨酸類似物會干擾纖維蛋白溶解，其通過可逆和競爭性地結合起作用到纖溶酶原、纖溶酶和纖溶酶上的賴氨酸結合域組織纖溶酶原激活劑[12]。HE等[13]通過一項前瞻性隨機、雙盲、安慰劑對照試驗在腰椎減壓融合手術切口前15 min使用靜脈輸注TXA 10 mg/kg，評估包括出血量、術后引流總量、引流時間、下床時間、術后住院時間，結果顯示，與對照組的患者比較，TXA組患者明顯減少術中出血量和手術時間。表明TXA在控制血液流失方面具有重要的作用。

對于患者住院期間費用情況，患者在圍術期出血量增加，術后貧血發生率也會增加，術后引流量增多，會延長引流管時間，進一步延長住院時間，可致住院期間費用明顯增加。據MALLEPALLY等[14]研究顯示，干預組術中使用TXA 1 g加入100 mL生理鹽水與對照組僅用生理鹽水比較，干預組的住院時間明顯短于對照組[(4.8±1.1)dvs.(7.0±2.3)d,P<0.05]。干預組的治療費用為(4 552.57±1 222.6)美元，而對照組為(6 529.9±1 505.04)美元。其結果表明，局部應用TXA是一種可行的、經濟有效的方法，可減少脊柱手術圍術期出血量，所需費用明顯減少。在KER等[15]的系統回顧中，涉及29個隨機臨床試驗，2 612例患者，研究外科手術中局部應用TXA的效果，失血量減少29%。在這項病例對照研究中，發現術中局部傷口噴灑聯合術后靜脈使用TXA，圍術期的失血量可明顯減少。

本研究結果表明，患者在局部傷口噴灑聯合靜脈輸液應用TXA后，術后的引流量較對照組明顯減少[術后24 h引流量觀察組(132.93±29.59)mL，對照組(261.84±48.62)mL，術后總引流量觀察組(365.62±42.13) mL，對照組(587.38±31.93)mL]；住院時間明顯縮短[觀察組(4.50±0.43)d，對照組 (6.62±0.37)d]；術后總失血量明顯減少[觀察組(494.84±73.24)mL，對照組(663.74±67.76)mL]；術后Hb變化觀察組明顯小于對照組[觀察組(8.31±2.84)g/L，對照組(15.33±5.10)g/L]。張嘉男等[16]通過一組臨床前瞻、隨機對照研究搜集雙節段腰椎后路減壓融合術的患者80例，在關閉切口前隨機將浸有TXA的吸收性明膠海綿應用于腰椎顯露傷口中(試驗組)或不做該止血措施(對照組)。試驗組患者的術后平均總引流量、引流時間及術后平均住院時間均明顯少于對照組(P<0.05)。兩組患者在出院后30 d內未出現局部用藥相關的不良反應，未發現因相關并發癥再入院患者。該研究表明，腰椎多節段手術中采用TXA浸漬可吸收吸收性明膠海綿止血可明顯減少術后引流量，并縮短患者住院時間。

本研究中因無硬膜損傷及腦脊液漏患者，所以術后第2天即可佩戴腰圍保護下地進行恢復活動，視引流量情況拔出引流管(≤50 mL)，拔出引流管后如體溫正常、四肢活動、感覺功能較前無明顯減弱即可考慮出院回家修養。結果顯示，觀察組患者拔除引流管時間為(2.65±0.52)d，對照組為(4.37±0.41)d，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。TXA局部外用聯合靜脈應用可明顯縮短引流管留置時間，最終減少患者的住院時間，有助于患者的快速康復，并減少患者住院費用，減輕其經濟負擔。

本研究還發現，通過對患者術后D-D、PT的檢測及下肢靜脈超聲觀察，兩組對比并未發現有明顯的凝血功能差異[術后PT縮短時間觀察組(0.95±0.37)s，對照組(1.13±0.42)s；術后D-D觀察組(0.09±0.03)mg/L，對照組(0.12±0.01)mg/L，P>0.05]。兩組患者住院期間均未發現下肢靜脈血栓形成(P>0.05)。有研究表明，腰椎手術中應用TXA并不會明顯增加血栓栓塞的發生風險[17]。該研究中兩組患者術后均未出現下肢無力、足下垂、下肢放射痛癥狀加重等硬膜血腫表現，均未行二次清創手術。證實了腰椎椎管減壓融合手術局部及靜脈聯合使用TXA的安全性。

本研究仍有一些局限性。(1)雙節段腰椎減壓手術中失血相對較低，后期研究應重點關注TXA在復雜或者翻修脊柱手術中的應用失血量。(2)兩組患者均沒有術前或術后貧血表現，因此，TXA使用在減少輸血方面的優勢容易被忽略。(3)需要進一步研究造成術后血栓形成的TXA劑量情況，尤其在高危人群中。局部用藥的最佳劑量也尚未達成一致。目前只使用了生理鹽水對比。術中用藥的具體接觸時間和吸收量的情況仍不清楚。需要進一步的研究來量化接觸周期、接觸時間、給藥方式、局部濃度和最佳劑量及使用時間。

綜上所述，TXA術前靜脈給藥、術中傷口噴灑聯合術后靜脈輸入應用于雙節段腰椎椎管減壓融合內固定手術，可明顯減少圍術期失血量，減少患者住院時間，間接減少患者住院費用，促進早期康復，同時使用過程并未發現明顯增加下肢靜脈血栓風險，療效安全，值得臨床推廣使用。