超聲引導下股神經及坐骨神經阻滯用于老年下肢骨折患者的麻醉效果及對血凝狀態的影響*

甘 寧，李 靜，范 坤，王愛忠

(上海交通大學附屬第六人民醫院麻醉科 200223)

下肢骨折是臨床常見的創傷骨折類型，臨床上針對下肢骨折主要采取手術治療，但由于部分患者為老年人，其對麻醉藥物的耐受性減弱，手術麻醉風險相對較高，采取何種麻醉方案十分重要[1-3]。近年來，超聲引導下股神經聯合坐骨神經阻滯在老年下肢手術中逐漸得到應用，取得了良好的麻醉效果。本研究為進一步探討超聲引導下股神經及坐骨神經阻滯用于老年下肢骨折手術中的麻醉效果，選取本院老年下肢骨折患者進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年12月本院骨外科收診的120例老年下肢骨折患者，按照隨機數表法分為對照組與觀察組，每組60例。對照組患者年齡60～79歲，平均(69.73±5.42)歲；男32例，女28例；美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ級20例、Ⅱ級40例。觀察組患者年齡60～80歲，平均(69.98±5.39)歲；男34例，女26例；ASA分級為Ⅰ級18例、Ⅱ級42例。排除標準：(1)腰硬聯合麻醉禁忌證者(如血小板計數<80×109/L)；(2)術前使用抗凝藥可能影響凝血功能者；(3)術前檢查發現凝血功能異常者；(4)對局部麻醉藥物過敏者；(5)穿刺失敗導致麻醉失敗者；(6)術后出現嚴重并發癥者；(7)拒絕簽署知情同意書者。兩組患者年齡、性別、ASA分級比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲本院醫學倫理學委員會審批，所有患者對研究知情同意。

1.2 方法

對照組術中施行腰硬聯合麻醉，用硬膜外穿刺針于第2～3腰椎(L2～3)間隙以正中法硬膜外穿刺，然后用針中針突破硬脊膜見腦脊液回流后，回抽通暢，將2 mL 0.75%布比卡因與1 mL 10%葡萄糖溶液注入蛛網膜下腔，然后通過硬膜外針向頭端置管3 cm，必要時可硬膜外追加10 mL 1.5%利多卡因。

觀察組施行超聲引導下股神經及坐骨神經阻滯，經靜脈注入25 μg芬太尼、2 mg咪達唑侖，于患側腹股溝中點標記股動脈搏動點，采用超聲探頭掃描標記處，在股動脈外側、髂筋膜深部及髂腰肌淺層定位股神經，采用麻醉針將20 mL 0.5%羅哌卡因注入股神經周圍；再讓患者側臥，患側坐骨結節與股骨大轉子的連線中點處進行超聲掃描，于臀大肌深面，上孖肌、閉孔內肌、下孖肌和股方肌淺面定位坐骨神經，穿刺針抵達坐骨神經旁，回抽無回血后將20 mL 0.5%羅哌卡因注入坐骨神經旁。

1.3 觀察指標

比較兩組的麻醉效果，麻醉前、麻醉后10 min生命體征指標(包括平均動脈壓、心率，分別于麻醉前、麻醉后10 min檢測)，阻滯起效時間與阻滯持續時間，麻醉不良反應發生率，術后恢復時間(包括術后排尿恢復時間、下肢運動恢復時間)，以及術前、術后1 h凝血功能指標。凝血功能指標包括凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)，采用毛細血管法測定。

根據患者術中情況評價麻醉效果，具體標準為[4]：(1)優，術中切皮時無疼痛，無牽拉反射，表情平靜，始終保持安靜；(2)良，術中切皮時有輕微疼痛，伴輕度牽拉反射，肌肉松弛滿意，表情略微變化，有輕微不適，尚可忍耐；(3)差，術中切皮時有明顯疼痛，伴嚴重牽拉反射，表情明顯痛苦，有明顯不適，無法保持安靜。優良率=(優+良)/患者總數×100%。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 麻醉效果比較

觀察組的麻醉優良率為96.67%，與對照組(93.33%)相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉效果比較[n=60，n(%)]

2.2 生命體征指標比較

兩組麻醉后平均動脈壓、心率與麻醉前相比均無明顯差異(P>0.05)，且麻醉前后兩組間平均動脈壓、心率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組麻醉前后生命體征指標比較

2.3 阻滯起效時間及阻滯持續時間比較

觀察組感覺神經阻滯起效時間、感覺神經阻滯持續時間、運動神經阻滯起效時間、運動神經阻滯持續時間與對照組相比，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組阻滯起效時間及阻滯持續時間比較

2.4 麻醉不良反應發生率比較

兩組術中寒戰、惡心嘔吐、頭痛發生率均無明顯差異(P>0.05)，觀察組術中低血壓、心動過緩發生率均明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組麻醉不良反應發生率比較[n=60，n(%)]

2.5 術后恢復時間比較

觀察組術后排尿恢復時間、下肢運動恢復時間均較對照組明顯縮短(P<0.05)，見表5。

表5 兩組術后恢復時間比較

2.6 凝血功能指標比較

兩組術前TT、PT、APTT均無明顯差異(P>0.05)，術后1 h兩組TT、PT、APTT均較術前延長(P<0.05)，且觀察組TT、PT、APTT均長于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組手術前后凝血功能指標比較

3 討 論

下肢骨折主要包括脛骨、股骨及跟骨骨折等，其治療方法以手術為主，通過手術治療可有效復位和固定骨折端，促進骨折愈合[5-7]。術中麻醉的選擇較多，由于青壯年患者的機體耐受性較好，即便患者術中血壓及心率因麻醉用藥而發生改變，也能在短時間內恢復正常[8-9]，但部分老年患者因身體機能、器官儲備功能減弱，對麻醉藥物的耐受性不及青壯年，術中麻醉藥物注入后會導致血管擴張，血壓、心率下降，易引發術中低血壓、心動過緩等麻醉不良反應，還可能影響患者術后排尿功能和下肢運動功能[10-11]。因此，老年下肢骨折患者的術中麻醉方案選擇需十分謹慎。腰硬聯合麻醉是臨床常用麻醉方式，在下肢手術中較為常用，其起效快速，麻醉效果較好，可對感覺神經、運動神經進行有效阻滯。神經阻滯是針對神經支配區域內感覺神經與運動神經興奮性傳導進行臨時阻滯，從而達到鎮靜、鎮痛的效果[12-14]，為提高老年下肢手術麻醉安全性，臨床上認為可對老年下肢手術患者實施神經阻滯麻醉。下肢手術中的神經阻滯麻醉多選擇股神經阻滯、坐骨神經阻滯，可對股神經與坐骨神經支配區域內的感覺神經、運動神經進行阻滯，而超聲引導可確保穿刺方向無誤，避免損傷神經及血管，提高麻醉精準性[15-16]。

本研究為探討超聲引導下股神經與坐骨神經聯合阻滯用于老年下肢骨折手術中的麻醉效果，對觀察組患者實施超聲引導下股神經聯合坐骨神經阻滯，并與實施腰硬聯合麻醉的對照組患者進行比較后發現，兩組患者麻醉優良率，麻醉前后平均動脈壓與心率，以及感覺神經阻滯起效時間、運動神經阻滯起效時間、感覺神經阻滯持續時間、運動神經阻滯持續時間均無明顯差異(P>0.05)，說明超聲引導下股神經聯合坐骨神經阻滯用于老年下肢骨折手術中的麻醉效果良好，可快速發揮麻醉效果。而由于老年患者往往存在心肺功能儲備差，以及冠狀動脈、腦血管動脈粥樣硬化等基礎病變，術中低血壓和心動過緩可能增加并發癥的發生率。本研究兩組患者術中寒戰、惡心嘔吐、頭痛發生率無明顯差異(P>0.05)，但觀察組術中低血壓、心動過緩發生率均明顯低于對照組(P<0.05)，可減輕對患者心腦血液灌注的影響。此外，觀察組患者術后排尿恢復時間、下肢運動恢復時間均較對照組明顯縮短(P<0.05)，有利于患者的術后康復。比較兩組患者凝血相關指標發現，術后1 h觀察組患者TT、PT、APTT均明顯長于對照組(P<0.05)，說明超聲引導下股神經聯合坐骨神經阻滯可有效改善患者術后血液高凝狀態。分析原因主要是超聲引導下股神經聯合坐骨神經阻滯可有效阻滯相關區域內的交感神經，促進血管擴張，增加血流速度，且局部麻醉藥物可抑制凝血酶活性，延長凝血時間，利于減少患者下肢深靜脈血栓的形成及相關并發癥的發生。

綜上所述，在保證麻醉效果、維持術中生命體征穩定的前提下，超聲引導下股神經聯合坐骨神經阻滯可有效減少老年下肢骨折手術中麻醉不良反應的發生，縮短患者恢復時間，減輕血液高凝狀態，較腰硬聯合麻醉更適用于老年患者的下肢手術。