經(jīng)食道三維超聲心動(dòng)圖在左心耳封堵術(shù)中的臨床應(yīng)用*

張容亮，陶四明，陸永萍△，湯躍躍，陳建福，王子龍

(云南大學(xué)附屬醫(yī)院：1.超聲科；2.心內(nèi)科，昆明 650021)

非瓣膜性心房顫動(dòng)(non-valvular atrial fibrillation，NVAF)是臨床常見的心律失常疾病，老年人群中患病率高[1]。2014年《中國心血管病報(bào)告》指出，中國30～85歲人群的NVAF患病率為0.77%，據(jù)此估算中國NVAF患者有800～1 000萬例[2]。血栓栓塞并發(fā)癥是NVAF致死、致殘的主要原因。而臨床上，部分依從性差的老年患者和不宜長期服用抗凝藥物的患者如何預(yù)防心源性血栓是較為棘手的難題[3]。左心耳因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)和生理特點(diǎn)，成為心源性血栓的好發(fā)部位[4-5]。左心耳封堵術(shù)(left atrial appendage closure，LAAC)是近年來全球預(yù)防NVAF患者卒中的治療新趨勢(shì)，能有效降低患者的致死、致殘率，同時(shí)減少出血的風(fēng)險(xiǎn)[6]。由于左心耳解剖結(jié)構(gòu)變異性大，封堵術(shù)前的影像學(xué)精準(zhǔn)評(píng)估尤其關(guān)鍵，左心耳緊鄰食管，經(jīng)食管高頻超聲探頭可很好地顯示左心耳的細(xì)致結(jié)構(gòu)[7]。本研究利用經(jīng)食道三維超聲心動(dòng)圖(three-dimensional transesophageal echocardiography，3D-TEE)進(jìn)行左心耳Watchman封堵術(shù)的術(shù)前評(píng)估、術(shù)中跟蹤監(jiān)測(cè)引導(dǎo)及評(píng)估、術(shù)后隨訪復(fù)查，探討3D-TEE在LAAC中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2020年10月在本院確診為NVAF擬行經(jīng)導(dǎo)管LAAC的患者110例，其中男70例，女40例，平均年齡(70.37±9.09)歲。納入的所有NVAF患者CHA2DS2-VASc評(píng)分[對(duì)房顫患者進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的評(píng)分；C：心力衰竭計(jì)1分；H：高血壓計(jì)1分；A2：年齡≥75歲計(jì)2分；D：糖尿病計(jì)1分；S：血栓栓塞、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作計(jì)2分；V：血管性疾病(心肌梗死、外周動(dòng)脈血管病或主動(dòng)脈瓣疾病)計(jì)1分；A：年齡65～<75歲計(jì)1分；S：性別，女性計(jì)1分]≥2分，同時(shí)具有下列情況之一：(1)不適合長期口服抗凝藥物；(2)服用華法林，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上仍發(fā)生卒中或栓塞事件；(3)HAS-BLED評(píng)分(主要是針對(duì)心房顫動(dòng)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)來進(jìn)行量化評(píng)分，具體包括高血壓1分，腎和肝功能異常1～2分，卒中1分，出血1分，INR易變性1分，年齡>65歲1分，有藥物或酒精使用各1分，合計(jì)最高為9分)≥3分；(4)可長期服用阿司匹林或氯吡格雷；(5)年齡>18歲(推薦>65歲)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)左心房前后徑大于65 mm、經(jīng)胸及經(jīng)食道超聲發(fā)現(xiàn)心內(nèi)及下腔靜脈近心端血栓或疑似血栓者；(2)存在風(fēng)濕性心臟瓣膜病、二尖瓣狹窄(瓣口面積小于1.5 cm2)或機(jī)械瓣換瓣術(shù)后者；(3)經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲檢查顯示心底部或后壁存在10 mm以上心包積液，且原因未明者；(4)合并其他心臟疾病，需要接受擇期心外科手術(shù)者；(5)急性心肌梗死3個(gè)月內(nèi)者；(6)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<30%者；(7)左心耳形態(tài)不適合者(左心耳口部最大徑<12 mm或>30 mm，或左心耳有效深度小于擬選封堵器型號(hào)的2/3)；(8)預(yù)計(jì)生存期1年者，低卒中風(fēng)險(xiǎn)(CHA2DS2-VASc評(píng)分0或1分)或低出血風(fēng)險(xiǎn)(HAS-BLED評(píng)分3分以下)者；(9)需華法林抗凝治療的除NVAF外其他疾病患者；(10)未控制的紐約心功能分級(jí)Ⅳ的心力衰竭患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1儀器設(shè)備

Philips EPIQ 7C心血管超聲診斷系統(tǒng)、CX50實(shí)時(shí)三維移動(dòng)超聲診斷系統(tǒng)，X7-2t探頭，頻率2～7 MHz，配備3D軟件。封堵器選擇美國波士頓科技的Watchman封堵器。

1.2.2方法

1.2.2.1術(shù)前針對(duì)性評(píng)估

對(duì)入選手術(shù)患者于術(shù)前1 d或手術(shù)當(dāng)天行3D-TEE檢查，連接心電圖，插入食道探頭至食道中段水平，快速輕柔完成各個(gè)切面、各個(gè)角度掃查，留存二維動(dòng)態(tài)及三維容積動(dòng)態(tài)影像，拔出食道探頭完成檢查，囑患者臥床休息10 min；調(diào)取影像進(jìn)行細(xì)致觀察和測(cè)量分析。

術(shù)前檢查需明確：心腔內(nèi)有無血栓，若有血栓，則詳細(xì)觀察部位、回聲特征，測(cè)量大小；針對(duì)性觀察左心耳形態(tài)、內(nèi)部小葉分布及梳狀肌情況，并以二維或三維X-Plane切面分別于0°、45°、90°、135° 4個(gè)角度依次測(cè)量左心耳口徑及有效深度，左心耳口徑測(cè)量為左心耳壁回旋支起始水平橫斷面至左上肺靜脈嵴下方1.5～2.0 cm處的間距，左心耳有效深度測(cè)量以口徑連線中心為起點(diǎn)，沿心耳長軸方向測(cè)量至較大小葉底部；再結(jié)合左心耳形態(tài)、小葉分布及梳狀肌情況綜合分析，初步選擇Watchman封堵器型號(hào)。

1.2.2.2術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)引導(dǎo)

根據(jù)麻醉方式選擇食道超聲監(jiān)測(cè)的方式，全身麻醉患者常規(guī)選擇食道超聲全程跟蹤監(jiān)測(cè)；局部麻醉加鎮(zhèn)靜患者，術(shù)前食道超聲針對(duì)性評(píng)估(通常選擇手術(shù)當(dāng)天進(jìn)行)；術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要選擇放入食道探頭的時(shí)機(jī)，一般情況下只需于左心耳封堵器到位后，放食道探頭即刻評(píng)估封堵效果。

全身麻醉患者全程食道超聲監(jiān)測(cè)：術(shù)中放入食道探頭重新觀察和測(cè)量左心耳的所有參數(shù)，結(jié)合X射線數(shù)字減影血管造影技術(shù)(digital subtraction angiography，DSA)，共同決定選擇Watchman封堵器型號(hào)；術(shù)中啟動(dòng)3D-TEE的X-Plane模式，運(yùn)用雙平面同步實(shí)時(shí)顯示引導(dǎo)監(jiān)測(cè)房間隔穿刺，首先根據(jù)TEE 90°切面顯示左心耳的位置和軸向選擇合適的穿刺部位，左心耳前位選擇房間隔后下位穿刺，中位選擇房間隔中下位穿刺，后位選擇房間隔前下位穿刺。臨床上發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)左心耳為前位，選房間隔后下部位穿刺。通常情況下，TEE在90°～100°從上、下腔靜脈切面清晰顯示房間隔上、下位置，在45°～50°從主動(dòng)脈短軸切面顯示房間隔前、后位置。導(dǎo)絲、輸送鞘過房間隔入左心房后，3D-TEE全程跟蹤導(dǎo)絲、輸送鞘及封堵器位置，大致判斷輸送鞘與左心耳的同軸性。

1.2.2.3術(shù)后即刻評(píng)估

封堵傘展開，在輸送鞘管撤離前，二維或三維X-Plane模式分別于0°、45°、90°、135°多角度連續(xù)探查封堵器位置是否適當(dāng)(是否露肩及露肩程度)、封堵器周邊有無殘余漏，凍結(jié)定幀測(cè)量封堵傘直徑并計(jì)算壓縮比，然后進(jìn)行牽拉試驗(yàn)判斷封堵器的穩(wěn)定性。若滿足封堵器釋放PASS原則：(1)位置理想，即封堵器放置于左心耳口部或稍遠(yuǎn)的位置(position，P)；(2)錨定穩(wěn)固，即固定錨已嵌入左心耳壁/牽拉確認(rèn)器械穩(wěn)定(anchor，A)；(3)封堵效果好，即左心耳所有分葉都被封堵住，周邊殘余漏小于5 mm(seal，S)；(4)壓縮比適當(dāng)，器械相對(duì)原尺寸壓縮10%～25%(size，S)；再結(jié)合X射線DSA造影，共同評(píng)判手術(shù)效果理想，撤離封堵器輸送鞘，完全釋放封堵器，LAAC完成。最后撤離食道探頭前，3D-TEE還需觀察心臟其他情況，包括心包積液、室壁運(yùn)動(dòng)、二尖瓣口及左上肺靜脈血流等情況。

1.2.2.4術(shù)后隨訪復(fù)查

手術(shù)患者分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年、2年、3年定期復(fù)查3D-TEE，觀察封堵器位置是否正常、周邊有無殘余漏、有無附器血栓、左心房?jī)?nèi)血流及房間隔的穿刺通道閉合狀況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果

110例手術(shù)患者，封堵器成功植入107例(97.3%)。未成功患者中2例為大開口的淺心耳，植入封堵傘后露肩較多，穩(wěn)定性不夠，遂放棄封堵器植入；另1例為術(shù)前3D-TEE檢查提示左心耳血栓，暫停手術(shù)計(jì)劃。107例封堵器成功植入患者中，一站式手術(shù)(導(dǎo)管射頻消融術(shù)+Watchman封堵術(shù))87例(81.3%)，單純Watchman封堵術(shù)20例(18.7%)。

2.2 術(shù)前3D-TEE檢查結(jié)果

術(shù)前3D-TEE顯示：左心耳形態(tài)及分葉各異，分葉數(shù)1～5個(gè)不等，其中1例為早分葉的雙葉，類似“褲衩”狀；左心耳內(nèi)部梳狀肌發(fā)育程度各異；左心耳開口平面絕大多數(shù)呈近橢圓形，少數(shù)呈近圓形；107例患者術(shù)前食道超聲測(cè)量左心耳口徑分別為：0°切面(21.62±2.84)mm、45°切面(19.93±2.85)mm、90°切面(20.06±2.71)mm、135°切面(22.24±3.01)mm，3D-TEE重建左心耳口部平面測(cè)量平均口徑為(22.26±2.97)mm，術(shù)中DSA測(cè)量左心耳口徑為(22.27±2.83)mm，選取的Watchman封堵器型號(hào)為21～33 mm不等，平均(27.96±3.34)mm。TEE 135°切面和3D-TEE重建左心耳口部平面測(cè)量值最關(guān)鍵，見圖1、2。術(shù)前3D-TEE測(cè)量左心耳口徑及術(shù)中DSA測(cè)量左心耳口徑均與所選封堵器型號(hào)呈正相關(guān)(r=0.931、0.922，P<0.05)，見圖3、4。此兩種方法測(cè)量左心耳口徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

A：0°切面；B：45°切面；C：90°切面；D：135°切面；LAA：左心耳。

A：45°切面；b：135°切面；c：三維重建顯示左心耳口部平面；LAA：左心耳。

圖3 3D-TEE測(cè)量左心耳口徑與封堵傘大小的相關(guān)性分析

圖4 DSA測(cè)量左心耳口徑與封堵傘大小的相關(guān)性分析

2.3 術(shù)中3D-TEE監(jiān)測(cè)引導(dǎo)結(jié)果

術(shù)中3D-TEE全程跟蹤導(dǎo)絲、輸送鞘及封堵器位置，結(jié)合X射線造影監(jiān)測(cè)引導(dǎo)，107例患者成功植入封堵器，100%滿足封堵器釋放PASS原則。釋放后封堵器壓縮比為(17.1±6.3)%。85例(79.4%)無殘余漏，17例(15.9%)細(xì)絲狀殘余漏寬約1 mm，5例(4.7%)殘余漏寬2～4 mm。93例(86.9%)封堵器位置佳，9例(8.4%)輕度露肩1～5 mm，均遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于封堵器型號(hào)的1/3；5例(4.7%)封堵器植入位置稍深，封堵器表面位于回旋支水平下方1～2 mm，亦屬于合適位置。僅2例(1.9%)患者術(shù)后新增出現(xiàn)少量心包積液(3～6 mm)，出院時(shí)經(jīng)胸部超聲心動(dòng)圖復(fù)查心包積液均已吸收。見圖5～7。

A：鞘管位于左上肺靜脈內(nèi)；B：豬尾管位于左心耳內(nèi)；C：3D-TEE顯示左心耳內(nèi)豬尾管；LAA：左心耳。

A：0°切面；B：45°切面和135°切面(X-Plane模式)；C：90°切面。

A：3D-TEE顯示封堵效果；B：3D-TEE顯示封堵器骨架結(jié)構(gòu)。

2.4 術(shù)后3D-TEE隨訪復(fù)查結(jié)果

1例(0.9%)術(shù)后半年復(fù)查發(fā)現(xiàn)附器血栓(1.1 cm×0.6 cm×0.5 cm)，位于Watchman封堵器表面，見圖8。其余106例(99.1%)封堵器植入成功患者，術(shù)后定期隨訪復(fù)查，均無明顯殘余漏，封堵器位置正常，未發(fā)現(xiàn)附器血栓。

3 討 論

左心耳是從左心房伸出的耳狀小囊，屬于左心房的一部分，也是心源性血栓的主要來源部位[8]。臨床上通過封堵左心耳來降低NVAF患者心源性血栓栓塞引發(fā)致殘或死亡的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，可消除患者對(duì)長期口服抗凝藥物治療的依賴性，為患者提供治療新選擇[9]。經(jīng)導(dǎo)管LAAC自2001年面世以來，經(jīng)大量臨床研究證實(shí)，該方法具有操作安全、可替代藥物治療預(yù)防血栓及減少出血風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)，成為了近年來全球預(yù)防NVAF患者卒中的治療新趨勢(shì)[10]。目前國內(nèi)常用的塞式封堵器Watchman由美國波士頓科學(xué)研發(fā)[11-12]，2006年在歐洲獲批上市，2014年3月在我國正式上市，Watchman封堵器型號(hào)有5種，分別為21、24、27、30、33 mm，推薦對(duì)應(yīng)范圍16～31 mm的左心耳口部最大徑[13]。常規(guī)二維食道超聲135°切面測(cè)量的左心耳口徑為最大徑，部分患者受自身體型、心臟及左心耳解剖位置的限制，二維食道超聲無法清晰獲得135°、0°切面時(shí)，需借助3D-TEE的X-Plane模式，在45°、90°切面的基礎(chǔ)上獲得垂直正交的135°、0°切面來進(jìn)行觀察和測(cè)量[14]。3D-TEE指導(dǎo)監(jiān)測(cè)經(jīng)導(dǎo)管左心耳Watchman封堵術(shù)成功的關(guān)鍵點(diǎn)：(1)封堵器型號(hào)的選擇是否適當(dāng)，合適的封堵器型號(hào)選擇不僅取決于左心耳口徑和有效深度，還要結(jié)合其形態(tài)、分葉及內(nèi)部梳狀肌況綜合評(píng)定；(2)封堵器能否與左心耳同軸性取決于房間隔穿刺的部位；(3)封堵器的穩(wěn)定性不僅取決于合適的壓縮比(合適的型號(hào))，也取決于封堵器著陸的位置[15-17]。

本研究通過3D-TEE細(xì)致觀察左心耳形態(tài)及分葉、封堵器著陸面形態(tài)大小、有效深度及左心耳內(nèi)部梳狀肌分布情況進(jìn)行綜合評(píng)估，3D-TEE 測(cè)量左心耳口徑與DSA造影相互印證，共同指導(dǎo)封堵器型號(hào)選擇，提高一次封堵器釋放成功率，減少回收或半回收造成的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3D-TEE測(cè)量左心耳口徑與封堵器型號(hào)相關(guān)性高(r=0.931，P<0.05)，可作為左心耳封堵器型號(hào)選擇的重要參考標(biāo)準(zhǔn)，DSA測(cè)量左心耳口徑與封堵器型號(hào)相關(guān)性亦高(r=0.922，P<0.05)，此兩種方法測(cè)量結(jié)果無明顯差異。

與DSA造影相比，3D-TEE的優(yōu)勢(shì)在于不需借助含碘造影劑，對(duì)于合并腎功能不全的患者則是手術(shù)成為可能的保證；此外，可全程跟蹤監(jiān)測(cè)手術(shù)器械位置，多角度多平面實(shí)時(shí)觀察，監(jiān)測(cè)指導(dǎo)手術(shù)安全行進(jìn)。3D-TEE是術(shù)者在經(jīng)導(dǎo)管LAAC中的第3只眼睛，可起到“保駕護(hù)航”的作用，術(shù)前的針對(duì)性評(píng)估和術(shù)后的隨訪復(fù)查也是必不可少的影像學(xué)手段。